支气管镜肺泡灌洗术

支气管肺泡灌洗术

【适应证】

20 世纪60 年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜)的开发与应用，逐渐兴起支气管肺泡灌洗(bronchoalvoelar lavage，BAL)技术。中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气管肺泡灌洗液(bronchoalvoelar lavage fluid，BALF)细胞学检查技术规范(草案)，使此项检查技术在国内得到推广应用。由于BAL 能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。

适应证如下：

1.凡能接受气管镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。

2.弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X 以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。

3.肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。

4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。

5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。

【禁忌证】

1.凡气管镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。

2.精神高度紧张不能配合完成气管镜检查患者。

3.严重通气和换气功能障碍患者，PaO2＜6.67kPa(50mmHg)或吸氧状态下PaO2＜9.33kPa(70mmHg)。

4.冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。

5.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险的患者。

6.近期发热、咯血和哮喘发作患者。

【准备】

1.掌握病情，了解主要病症和病理生理状态，包括重要脏器功能、血容量、电解质和血气状况。

2.备好呼吸、血压、心电、氧饱和度监测和急救的器材和药品。

3.操作前0.5h 肌注阿托品0.5mg，精神紧张或不能配合者肌注安定10mg；吸高浓度氧5min。

4.常规在气管镜气道检查后于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。

【方法】

1.BAL 操作技术

(1)灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B4 或B5)或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。

(2)BAL 操作步骤：

①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1～2ml，做灌洗肺段局部麻醉；

②然后将气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25～50ml，总量100～250ml，一般不超过300ml；

③立即用6.67～13.3kPa(50～100mmHg)负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40%～60%；

④将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去黏液，并记录总量；

⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附)，置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。

【结果判断】

1.BALF正常值健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值：

①细胞总分数：细胞总数(0.09～0.26)×10_/L，其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03，淋巴细胞0.07

±0.01。中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均＜0.01。

②T 淋巴细胞亚群：总T 细胞(CD3+ )0.7，T 辅助细胞(CD4+)0.5，T 抑制细胞(CD8+)0.3，CD4+ / CD8+比值1.5～1.8。

2.BALF 细胞学检测临床意义

(1)BALF 中细胞总数和伴有中性粒细胞百分比增加，见于特发性肺纤维化、胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增生症X、闭塞性细支气管炎伴有机化性肺炎(bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia，BOOP)和急性呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)。

(2)BALF中细胞总数和伴有淋巴细胞百分比增加，见于结节病、外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴细胞浸润性疾病(淋巴细胞间质性肺炎、淋巴瘤和假性淋巴瘤等)、肺结核和肺泡蛋白沉着症。

(3)BALF 中CD4+细胞增加，CD8+细胞减少，CD4+ / CD8+比值增高，见于结节病、慢性铍肺和进行性全身硬化症(progressive systemin sclerosis，PSS)和皮肌炎合并肺纤维化；CD4+ 细胞减少，而CD8+细胞增高，CD4+ / CD8+比值降低，见于外源性过敏性肺泡炎和慢性类风湿及系统性红斑狼疮(systemin lupuserythematosus，SLE)患者。

【注意事项】

1.用于做支气管肺泡灌洗的气管镜顶端直径应在5.5～6.0mm，适宜于紧密楔入段或亚段支气管管

口，防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢，保证BALF 满意回收量。

2.在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制，否则易引起支气管壁黏膜损伤而造成灌洗液混血，同时影响回收量。

3.一份合格的BALF标本应是：BALF中没有大气道分泌物混入；回收率＞40%，存活细胞占95%以上；红细胞＜10%(除外创伤/出血因素)，上皮细胞＜3%～5%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。

4.注意防治并发症：虽然目前认为BAL 是一种安全检测方法，但随着BAL 应用范围不断扩大，其不良反应和并发症亦在增加。主要并发症有：

(1)灌洗时偶有支气管痉挛喘息，灌洗后数小时出现发热、寒战。

(2)术后24h 内灌洗肺段肺泡浸润影，个别有肺不张。

(3)肺功能：FEV1、肺活量(vital capacity，VC)、最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)、PaO 短暂减低。

(4)气胸、出血仅见于TBLB。