大容量全肺灌洗术治疗尘肺病的护理1

文章编号：1005-619X(2012)02-0141-03
大容量全肺灌洗术治疗尘肺病的护理
常伟红
(国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心，066104)
【摘要】目的探讨大容量全肺灌洗(WLL)术前、术中、术后的护理体会。

方法对662例患者进行WLL术前、术中、术后护理，术前进行心理护理、完善检查；术中密切配合、准确记录灌洗出入量、预防并发症；术后予以吸氧、半卧位、保持呼吸道通畅、监测生命体征变化、预防并发症发生。

结果662例患者全部康复出院。

发生术后低氧血症5例，发热2例，呕吐2例，静脉炎1例，低钾血症2例，不良反应发生率为1.81％。

结论术前严格选择适应证，做好心理护理；术中规范操作，密切配合；术后密切监护是降低WLL 并发症的关键。

【关键词】尘肺；护理；大容量全肺灌洗术
尘肺(pneumoconiosis)是在生产过程中长期吸入粉尘发生的以肺组织纤维化为主的全身性疾病，其发生和发展过程是缓慢的，肺间质纤维化一旦形成，难以逆转[1]。

尘肺病是我国职业病中对工人健康危害非常严重的一类疾病。

目前治疗尘肺尚无特效药物，大容量全肺灌洗(whole-lungglavage，WLL)是针对存在于病人肺部的粉尘和炎性细胞而采取的治疗措施[2]，通过清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，可阻止或延缓尘肺的进展，改善症状，改善肺功能，是一种祛除病因的疗法，为其他方法所不能代替的。

术前、术中、术后护理是WLL成功的关键，是保证病人围灌洗期安全的重要环节。

1nnnn一般资料
以2009-05—2010-02在中国煤矿工人北戴河疗养院尘肺科实施WLL的662例尘肺病人为研究对象。

均为男性，年龄29～65岁，平均(55.1±2.4)岁；尘肺诊断符合GBZn 70—2002修订的《尘肺病诊断标准》[3]，煤工尘肺519例，矽肺143例；尘肺分期：Ⅰ期486例，Ⅰ+14例，Ⅱ期66例，Ⅱ+38例，Ⅲ期58例。

2nnnn护理方法
2.1nnnn术前准备了解病情，加强心理护理，消除病人的紧张和担心情绪，介绍院内环境，积极进行健康教育，嘱病人戒烟酒、进行有效咳嗽及排痰法训练和呼吸功能锻炼，使患者消除紧张情绪，积极配合治疗，完成术前检查。

①术前宣教：为了减轻患者的焦虑和恐惧心理，争取患者及亲属的配合，保证手术顺利进行和术后康复；以热情、和蔼的态度关心患者，并热情接待家属；采用集体上课、观看录像等方式提供术前常规教育；介绍术前处置的程序和意义；酌情介绍手术的目的、程序、可能发生的不适；介绍留置氧气管、氧气面罩、导尿管的目的及可能产生的不适；介绍麻醉方式及麻醉后注意事项；介绍患者结识同类手术康复者，以减轻忧虑；与患者沟通了解焦虑恐惧的原因，满足其合理要求；以娴熟的技术、细致的工作态度获得患者的信任和配合。

②呼吸功能康复锻炼：取坐位或卧位，一手放在前胸，另一手放在腹部；腹内收，胸前倾，缩唇，由口徐徐呼气；用鼻吸气，并尽量挺腹，胸部不动。

呼与吸时间比为2∶1或3∶1，7～8次/min，2次/d，10～20gmin/次(注意：呼气时缩唇，呼气流量以能使距离口唇15～20gcm 处蜡烛火焰随气流倾斜而又不致熄灭为适度)，病人可通过腹式呼吸增强膈肌活动来提高肺活量。

缩唇呼吸可减慢呼吸，延缓小气道陷闭而改善呼吸功能，因而缩唇腹式呼吸可有效提高病人的呼吸功能。

③有效咳嗽、咳痰方法：将无效咳嗽变为有效咳嗽，即分两次将痰液咳出。

首先进行5～6次深呼吸；深吸气后保持张口；然后浅咳一下，将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。

④正确留取痰标本：晨起漱口后，深呼吸用力咳嗽，从深部咳出痰液，第一口痰弃去，第二口痰直接吐在痰培养皿内。

⑤正确留取尿标本：尿常规留取晨起第一次中段尿约1/3杯。

⑥术前禁食禁水10gh；术前晚沐浴、剃须、备皮；术前晚睡前口服安定5gmg 或遵医嘱给予其他镇静剂；术日晨测T、P、R、BP，并记录病历；术前低流量吸氧30gmin；术前30gmin肌肉注射安定10gmg，阿托品0.5gmg。

2.2ggg术中护理方法
2.2.1gggg灌洗前准备①更换手术衣、裤、拖鞋，戴手术帽、手术口罩。

②按照无菌技术要求，做好灌洗及引流器具的准备。

③将灌洗液加温至37g℃。

④嘱患者平卧于手术台上，连接监护仪，持续监测生命指征、SPO2、呼吸力学指标；建立两条静脉通道，遵医嘱配制术中用药及麻醉用药，协助麻醉医师诱导麻醉，于诱导麻醉的血管上方用质量浓度为0.5gg/mL的葡萄糖5gmL+VitgB12g250gμg湿敷防止静脉炎。

2.2.2gggg术中配合①根据医嘱开始麻醉诱导，采用全身静脉复合麻醉[4-5]。

插管后接麻醉维持用药。

②将已消毒的灌洗瓶挂在输液架上，灌洗瓶与Y形管连接，悬挂于距腋中线40gcm高处，引流瓶与Y形管连接置于距腋中线60gcm 低处，Y形管另一端与灌洗侧支气管导管连接，用两把止血钳控制灌洗的进出。

每次灌入量：根据病人肺容量，每次入量500～1g500gmLg37g℃无菌生理盐水。

③引流：为减少血液分流造成的低氧血症，应尽可能加快引流速度，缩短引流时间。

④灌洗次数：以灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止。

一般一侧肺灌洗次数不超过12次。

⑤灌洗时间：每次灌入时间1～2gmin，引流时间2～3nmin，并向术者报告每次灌洗的入量和出量。

⑥根据医嘱及时采集血气分析标本、导尿和用药，正确及时填写输液卡。

⑦术中注意观察生命体征，发现异常情况及时汇报。

⑧注意为患者保暖，间断为患者按摩活动四肢，预防静脉炎及静脉血栓的形成。

⑨灌洗结束整理灌洗瓶待消毒，引流管置健之素消毒液浸泡消毒。

⑩术毕与医师将病人送回观察室，与值班护士交代病情及正在输入的药物、是否留置导尿管。

2.2.3nnnn术后工作①整理手术室物品，打扫手术室卫生。

②呼吸机、麻醉机通气管及负压吸引器引流管置健之素中浸泡消毒。

③手术室紫外线灯照射消毒40nmin。

④参加术后病案讨论。

2.3nnnn术后护理方法①检查氧气、吸痰器和急救设备、监护仪等器械的完备情况。

②备好急救药品、注射器、输液架等。

③备好开水、营养液、水果、水杯、吸管等。

④保持室内温度22～24n℃。

⑤湿化瓶：加蒸馏水至湿化瓶2/3。

⑥房
万方数据
间清洁、紫外线消毒。

⑦半卧位，去枕。

⑧鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰。

⑨保持吸氧管路通畅，无脱落堵塞。

⑩注意呼吸囊充气情况，钠石灰及时更换。

⑾面罩吸氧注意事项：呼吸机开关处于开放状态；一定的氧流量使呼吸囊处于充盈状态；钠石灰及时更换；面罩及时松动，防过紧压迫面部。

⑿鼻导管吸氧：根据SPO2情况，进行高、中、低流量吸氧。

⒀监测SPO2、T、P、R、BP、ECG，正常30n min记录一次，同时注意皮肤颜色、温度和出汗情况，客观正确记特护记录。

⒁记录24nh出入量。

⒂坚守观察室岗位，及时更换输液瓶填好输液卡，检查血管有无异常情况，必要时TDP照射30nmin。

⒃面罩吸氧患者，各项指标平稳，及时改鼻导管吸氧6～8nh，氧流量渐减至1nL/min，仍保持SPO2n96％以上，停氧0.5nh各项指标正常后回病房。

⒄嗜睡病人不予含片、饮水、进食防止误吸，清醒后鼓励饮水、进食水果。

⒅禁止病人自行调整氧流量、下床活动，包括大小便，并交代病人及家属。

⒆留置导尿管病人，待意识清醒、肌力恢复正常后及时拔除；未留置尿管者，注意观察膀胱充盈情况。

⒇根据病情鼓励病人进食，协助安排饮食。

(21)间断为病人按摩活动四肢，严防静脉炎和深静脉血栓的发生。

(22)嘱患者注意保暖，注意休息、减少外出、预防感冒；指导患者正确的服药方法；相应处理术后出现的各种不适；给予高蛋白、高热量、高钾饮食。

(23)出院指导：3个月内避免重体力劳动；脱离粉尘环境；戒烟酒；预防感冒；加强饮食营养；锻炼身体，坚持呼吸功能康复锻炼；遵医嘱继续服药；一年后复查。

2.4nnnnWLL术后不良反应发生原因及护理体会
2.4.1nnnn低氧血症表现为术后SPO2低于90％或持续下降，需长时间吸氧方可恢复正常。

原因：①呼吸道不通畅，灌洗液残留、痰液阻塞、支气管痉挛等因素所致。

表现为咳嗽、多痰，肺部听诊可闻及干、湿性音或喘鸣音。

②麻醉药物残留作用，表现为嗜睡、呼吸浅表、瞳孔缩小、生理反射减弱。

③表面活性物质丢失，肺顺应性差，潮气量小。

④由于术前禁食，灌洗时间长，呼吸无力。

护理：①半卧位，减轻膈肌压力，增大呼吸面积。

②鼓励患者咳痰、深呼吸，咳痰困难者给予α-糜蛋白酶雾化吸入。

③持续低流量吸氧，必要时面罩吸氧。

④鼓励进食。

⑤呼吸监测6～8nh，以防麻醉药物引起的迟发性呼吸抑制。

⑥应用支气管扩张药。

2.4.2nnnn发热原因：①应激反应。

②呼吸道感染，表现为咳嗽、咳黄痰。

③泌尿道感染，表现为尿频、尿急、尿痛，应鼓励患者多饮水，及时拔除尿管。

护理：①发热在38n℃以下，多为机体保护性反应，可多饮水，给予湿毛巾擦拭面部、四肢，减少衣着，适当调低室温，一般在24nh内可退热。

②体温在38.5n℃以上，给予30％～35％酒精擦浴、补液、药物降温，酒精擦浴后注意保暖。

2.4.3nnnn呕吐原因：①胃肠道应激反应。

②术中、术后应用地塞米松、氯化钾、红霉素、甲硝唑等药物刺激胃肠道。

③患者胃肠道慢性疾病。

④麻醉药残余作用。

⑤面罩吸氧者，面罩胶质气味刺激引起。

护理：①对未完全清醒及面罩吸氧者，观察有呕吐迹象者，应及时迅速摘除面罩将头转向一侧，同时唤醒患者，以防误吸。

②安慰患者，消除紧张情绪。

③观察呕吐物性质和量。

④给予胃复安等止吐药物。

2.4.4nnnn静脉炎术中麻醉药多呈碱性，对血管刺激性较大，易导致静脉炎的发生。

原因：①术中、术后应用氯化钾、氨茶碱等药物刺激血管。

②长时间输液针头刺激。

③药液漏入皮下组织。

④患者长时间不活动，血流速度减慢。

护理：①立即拔出针头，改换其他较大血管输液。

②注入刺激性药物前后注入5nmL生理盐水冲洗。

③用95％酒精沾湿纱布敷在疼痛处，用塑料膜覆盖，以防酒精挥发，3次/d。

④用质量浓度为0.05ng/mL的葡萄糖5nmL加VitnB12n250nμg湿敷于疼痛处，3次/d。

⑤及时活动四肢。

2.4.5nnnn低钾血症原因：摄入不足；损失过多，患者食量大、体质量重、运动量大，对钾需求量较多；钾在体内分布异常，细胞内缺钾。

护理：①术前、术中、术后常规补钾。

口服对胃肠道刺激较大，宜在饭后服用。

②输液时氯化钾对血管刺激性较大，应选择上肢大血管输液。

③年龄偏大患者，低钾易尿潴留，应尽量术后置导尿管。

④术后及时进食含钾量较高食物。

⑤术后下床活动应有陪护人员，以防低钾造成不良后果，术后3nd不要将患者置于单间或无他人居住的病房。

3nnnn结果
本组病例术后全部患者康复，术后10nd，胸闷、胸痛、气短的好转率分别为99％、86％、88％。

每侧肺平均清除粉尘3n000～5n000nmg，其中游离SiO2n70～200n mg；清除吞尘巨噬细胞107～109个。

本组病例发生术后低氧血症5例，发热2例，呕吐2例，静脉炎1例，低钾血症2例，不良反应发生率为1.81％(12/662)，经积极治疗，均痊愈出院。

4nnnn讨论
尘肺病是我国危害最为严重的职业病，为长期吸入大量二氧化硅与其他粉尘所致。

尘肺病采取以肺灌洗为主的综合治疗。

WLL是近20年发展起来的新技术。

1967年Ramirez-R[6]采用WLL治疗肺泡蛋白沉积症病人；1982年Mason等[7]采用全肺灌洗治疗1例混合性尘肺；1986年谈光新教授在国内率先开展此项工作[8]；1991年谈光新教授和我们创立了双肺同期灌洗法治疗尘肺病新技术[9]，由于采用了“间歇正压纯氧通气交替负压吸引”技术，解决了低氧血症这一难题，并开创了“双肺同期灌洗”新技术，使WLL这一技术得到推广应用。

经过我院不断努力进行技术及方法上的改进，加上周密的术后护理，在适应证不断扩大的情况下，使WLL不良反应发生率由原来的7.7%降至3.0%以下[5]。

实践证明，WLL是一种安全、有效的新技术，可以清除肺内滞留的粉尘及吞尘巨噬细胞，延迟病变进展，还可保护患者肺功能，维护其劳动能力，提高生活质量。

术前严格掌握灌洗指征，术中满意分隔，正确的麻醉及通气管理，周密的术中监测及认真的术后护理是保证WLL安全、降低并发症的重要环节。

随着WLL技术的不断熟练及精心的术前、术中、术后护理，WLL的不良反应将会降到最低水平。

参考文献：
[1]nn陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗治疗尘
肺十二年回顾[J].中国疗养医学，2003，12(1)：28-32.
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观察[J].中国工业医学杂志，1996，9(3)：155-156. [3]nn李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版
社，2004：133.
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中万方数据
华麻醉学杂志，1990，10(4)：216-217.
[5]nn陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术
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[8]nn谈光新，徐建勋，黄怡真，等.全肺灌洗术治疗矽肺的
初步探讨[J].江苏医药，1987(5)：247-248.
[9]nn谈光新，梁云鹏，汪椿祜，等.双肺同期大容量灌洗治
疗煤工尘肺的临床研究[J].中国疗养医学，1998，7(4)：22-26.
(收稿日期：2011-08-18)
文章编号：1005-619X(2012)02-0143-02
循证护理在大容量全肺灌洗术治疗尘肺病中的应用
张艺梅张雪莲
(淮北矿业集团职业病防治院，235000)
【关键词】循证医学；大容量全肺灌洗术；尘肺
循证护理又称实证护理或求证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理[1]。

其核心是强调证据，要求在严格、科学的基础上开展护理工作。

为了提高护理质量，通过护理措施预防并减少并发症发生，我们将循证护理应用于大容量全肺灌洗术中，取得了显著效果。

现报告如下。

1nnnn临床资料
收集2010-10—2011-07在我科行大容量全肺灌洗术治疗尘肺病患者50例，均为男性；年龄31～60岁，平均年龄48岁；煤工尘肺1期30例，电焊工2例，粉尘沉着症18例。

全部病例符合《尘肺病诊断标准(GBZn70—2009)》[2]。

50例尘肺病患者均行双腔支气管及双肺分隔，一侧接纯氧通气，一侧灌入500～1n000nmL生理盐水，消除肺泡和支气管粉尘，以改善呼吸功能，缓解症状。

2nnnn方法
2.1nnnn确定问题肺渗血、低氧血症、支气管痉挛、静脉炎、发热、恶心呕吐、心律失常是肺灌洗术中常见的并发症。

另外灌洗中需静脉留置输液管，留置导尿管，大量生理盐水灌入和输入液体，行动脉血气分析采集护理。

我们护理的目标是预防和减少并发症及不良反应的发生，提出的循证护理问题是：肺渗血、低体温、静脉炎、动脉血气分析采集、麻醉恢复期观察。

2.2nnnn循证方法根据以上问题，检索有关文献，首先确定关键词：大容量全肺灌洗、围手术期低体温、静脉炎、动脉血气分析采集、麻醉恢复期观察。

找出相关资料，通过互联网和资料数据库查询相关文献，寻找最佳证据，进行临床可行性分析、具体评价，并与以往的护理经验知识、患者的实际情况相结合，以所得出的结论来指导护理工作，采取相应的护理措施。

3nnnn结果
循证护理在大容量全肺灌洗治疗尘肺病的应用，可有效预防并发症及不良反应，还可以培养护士的批判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率。

4nnnn护理
4.1nnnn肺渗血查阅文献引起肺渗血原因有[3]16：①水压伤。

②气压伤。

③凝血功能障碍。

④尘肺病引起的肺组织纤维化使小血管脆性增加。

⑤插管对气管、支气管壁损伤。

针对上述原因采取预防及护理措施：术前协助做好凝血功能检查，戒烟酒，预防感冒；术中严格控制灌洗液的高度、总量、温度、次数和加压通气的频率和压力。

一旦发现灌洗回收液颜色有微红变化及时报告医生，用低温灌洗液(30～33n℃)灌洗，同时应用止血药。

4.2nnnn低体温查阅文献引起低体温的原因有[4]：①麻醉的影响。

②环境温度、湿度的影响。

③各种操作过程的影响。

④病情的影响。

针对上述原因采取预防及护理措施：术中首先将手术室室温控制在24～25n℃，其次应用保温装置恒温箱将静脉输液液体、灌注液体加温至37n℃，灌洗者使用棉毯覆盖，特别是对患者四肢保暖有助于术中保持正常体温。

4.3nnnn静脉炎查阅文献显示静脉炎的发生主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及Ⅰ型变态反应有关[5]。

硅胶管在血管内留置时间太长也容易导致血管内膜损伤，引起化学炎性反应[6]；或不按时更换敷贴，易使微生物侵袭而引起静脉炎；穿刺部位消毒不彻底也是引发静脉炎的重要因素[7]。

预防及护理措施：根据药物性质、渗透压、浓度、毒性作用等来调节滴速，留置时间视患者的局部情况而定，最好不要超过5nd。

美国静脉输液护理学会(INS)提出，技术操作熟练，加强管理，将留置针天数定为3～4nd，可使静脉炎的发生率明显降低。

局部物理疗法：在输液部位用质量浓度为0.5ng/mL的葡萄糖10nmL+维生素B12n500nμg湿敷，可明显降低静脉炎的发生。

4.4nnnn动脉血气分析采集查阅文献[3]29动脉血采取和处理是否得当，直接影响测定结果。

动脉血气分析是在大容量全肺灌洗中判断有无酸碱紊乱和低氧血症检验主要项目之一，由于灌洗过程中频繁地穿刺动脉，易造成穿刺部位的感染、局部血肿、动脉血栓、假性动脉瘤等并发症。

所以在采血前应掌握相应的预防处理措施：①严格执行“三查八对”和无菌操作制度。

②动脉血气采取部位的选择常采用桡动脉、肱动脉和股动脉。

股动脉较粗，容易穿刺，但易误穿股静脉；桡动脉穿刺较痛但刺入桡静脉的机会较小。

有文献报道股动脉和桡动脉采取的血标本所得检验结果无明显差异[8]。

在灌洗第一侧肺行动脉血气分析选股动脉穿刺可避免采集时间过长而影响结果准确性。

③在操作时要精力集中，力求轻柔，准确找到穿刺点，才能真正提高穿刺的成功率。

④采取动脉血气标本时，必须防止空气混入，标本采集后立即送检，以免细胞代谢耗氧使氧分压下降、二氧化碳分压增高造成误诊。

⑤采血时轮流选用动脉
万方数据
大容量全肺灌洗术治疗尘肺病的护理
作者：常伟红
作者单位：国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心,066104
刊名：
中国疗养医学
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CONVALESCENT MEDICINE
年，卷(期)：2012,21(2)
本文链接：/Periodical_zglyyx201202026.aspx。