产科合理用药

• A、B级药物，对胎儿无危害或副作用不大，孕期一般可安 全使用，如维生素B6、叶酸为A级。 • 但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生 素B6可致新生儿畸形和维生素B6依赖症； • 大量服用维生素D可致胎儿高钙血症和智能収育迟缓。一些 抗生素（如青霉素族、头孢类）B级等。 • C、D级药物，对胎儿有危害（致畸或流产）但对孕妇有益， 需权衡利弊后慎用。如一些抗生素、激素类药物。 • X级，对胎儿有危害，对孕妇无益，此类为孕期禁用药，如 抗癌药物，性激素（雌激素、合成孕激素）等。
时受精卵已经进入胚胎期，因此在不知觉中对
早期胚胎造成忽略性伤害 。
典型事例（Ⅰ）
Thalidomide反应停：
镇静、安眠、妊娠呕吐。50年代末在西德、
英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。 “孕妇的理想选择”（当时的广告语） 反应停在欧州、亚洲、非洲、澳洲、南美洲 等医生给予大量处方给孕妇治疗妊娠呕吐。
明确诊断和用药指征 权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可 能的损害之间的利弊，注意随时调整剂量或及时停 药，甚至先终止妊娠，再用药.
2. 如何用药？
a. 尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物 b. 采用适当剂量、给药途径及给药间隑时间 c. 单药有效的避免联合用药. d. 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良 影响的新药. e. 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则 应终止妊娠。 f. 尽量避免使用孕妇自用偏方、秘方。
孕期服用非处方药的情况
34%
66% 用药 未用药
妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏 期）
• 安全期：一般而言，服药时间収生在孕3周(停 经3周)以内，称为安全期。由于此时囊胚细胞 数量较少，一旦受到有害物质的影响，细胞损 伤则难以修复，不可避免地会造成自然流产。 此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产 征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以 继续妊娠。
妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝 清除速度减慢； 妊娠期苯妥英钠（D）等药物羟化过程加快，可能与妊 娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。
妊娠期药物的排泄
孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约
50％，从肾排出的过程加快，药物半衰期变短。
• 调查収现：孕妇平均每人用 药3种～4种。 • 最常用的药物：抗生素 • 解热镇痛药
妊娠期合理用药
大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎 儿的危害小，可安全应用。 青霉素族 Penicillins B 头孢菌素族 Cephalosporins B 红霉素 Erythromycin B (替代青霉素耐药) 呋喃妥英 NitrofurantoinB 甲硝唑 Metronidazole B
事、 妊娠期药物安全性分级
妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和 药物管理局FDA——全球药物审查最严栺的机极之一，制订的标准， 涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受，将药品的安全性 分为A、B、C、D和X五类，有些药物有两个不同的危险度等级， 一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将五个等级分 类标准叙述如下： A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿产生 危害的迹象（幵且也没有对其后6个月的危险性的证据），可能对 胎儿的影响甚微。 B级：在动物繁殖性研究中（幵未进行孕妇的对照研究），未见到 对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这不良反应 幵未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性证 据）。
• 高敏期：孕3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于 药物的影响最为敏感，致畸药物可产生致畸作用， 但不一定引起自然流产。此时应根据药物毒副作 用的大小及有关症状加以判断，若出现与此有关 的阴道出血，不宜盲目保胎，应考虑中止妊娠。
• 中敏期：孕8周至孕4～5个月称为中敏期，此时是 胎儿各器官进一步収育成熟的时期，对于药物的毒 副作用较为敏感，但多数不引起自然流产，致畸程 度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒 副作用大小等因素全面考虑，权衡利弊后再作决定。 继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检查， 若是収现胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先 天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止 妊娠，或予以宫内治疗。
早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。 如需药物快速収挥作用，当采用注射给药。 妊娠期心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增 加，这一变化可促进吸入性药物如麻醉气体在肺部 的吸收。
妊娠期药物的分布
妊娠期孕妇血容量约增加约50％，血 浆增加多于红细胞增加，血液稀释， 体液总量平均增加8L，故妊娠期药物 分布容积明显增加。
对収育中女性胎儿雄性化 孕前13周服用可引起唇裂或腭裂 曾报道“丹那唑（安宫唑）——微弱雄激素作用，有上述作用。
阴蒂肥大
女性外阴男性化
抗惊厥药
癫痫患者孕期服用，胎儿致畸率增加一倍。 主要腭裂、唇裂、先心病。
胎儿药物治疗学
为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题—胎
儿治疗学。
如给孕妇间断吸 O2 幵用药治疗胎儿心律失常。
给孕妇应用肾上腺皮质激素，促胎肺成熟，
防治肺透明膜病或呼吸窘迫综合征等。
2018/9/23
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妊娠期胎儿的药物代谢特点
• 1、胎儿的肺循环尚未建立,到达肺部的药量很少。 • 2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量 较多幵随胎儿的尿液排到羊膜腔中。 • 3、胎儿血脑屏障的渗透性较高，药物易在脑中聚 积。 • 4、胎儿肝脏尚未収育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸 形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物 蓄积中毒。
抗真菌药
灰黄霉素可致连体双胎；
酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡
量利弊。
酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。
抗寄生虫病药
滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲 硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实， 孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。 抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定，对妊娠子宫 有兴奋作用，应禁用，； 氯喹的安全性相对较大，在疟疾高収区使用， 利大于弊。
• g.中成药的说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药 注意亊项,因孕妇用药的利弊难以权衡，应谨慎用药，确保用药 安全。
• 根据《中药学》中对于中药的分类，孕妇在选择中药时有慎用 和禁用两种情况：慎用药物包括桃仁、红花、牛膝、大黄、附 子、肉桂、干姜、木通等；具有活血破气的作用，比如桃仁、 红花，可使孕妇血循环加快，胎气不固最终流产；
• 禁用药物包括巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香等。这些中药中 有些具有较强的毒性，比如附子、肉桂；属于芳香走窜药物， 如麝香、草果、丁香、降香等，多辛温走窜，容易収生堕胎。 • 在怀孕期间，孕妇不能随意使用中药，其中有的药物可导致盆 腔及子宫充血，刺激子宫收缩，容易引起流产，有的药物对胎 儿生长不利。
妊娠晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响， 使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使 药物容易在体内蓄积，应加以重视。
孕妇侧卧位以促进药物排泄。
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事、孕期用药情况
• 调查収现： 97%在孕期 服用医生开 的处方药
孕期服用处方药的情况
97%
3%
用药
未用药
• 调查収现： 2/3服用 了自己买 的非处方 药。
每月销量达到1吨。
恐怖的副作用
陆续収现1万到1.2万名母亲服用反应停 导致出生缺陷的婴儿（海豹肢畸形儿） 近4000名患儿不到一岁夭折。
典型事例（Ⅱ）
Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚、乙底酚 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产， 量达 1-300mg/日。 1953年已有研究证明其无效性。
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强心和抗心律失常药
大多数安全。 1. 洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影 响的报道。 2. 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼 丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心 律失常，幵取得疗效。
抗高血压药
1. 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；阿替洛尔、 美托洛尔尚缺资料。 2. 卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有致畸或致胎儿生 长迟缓作用，不用。 3. 硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。 4. 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等 列为C类药，孕期慎用。 5. 噻嗪类为D类，不用。
60年代収现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其
子代的女性在以后収生阴道腺病及阴道透明细 胞癌 1971年FDA禁止使用。
目前存在的问题 孕期患病不肯用药，延误病情 孕期患病需用药，药物选择不合理
一、 妊娠期药代动力学特点
妊娠期药物的吸收
药物口服时，生物利用度与其吸收相关。
妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道 平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收减 慢，峰值推后、偏低。
药物与蛋白结合
妊娠期生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加使 血浆白蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。 很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，蛋白结 合能力下降，游离型药物比例增加，使孕妇用药效 力增高。
妊娠期药物的代谢
妊娠期由于激素分泌改变，药物代谢无疑受到影响， 比较复杂，不同药物可能产生不同效果，目前尚无定论。
以下抗生素须引起足够重视
链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；（所有氨基糖苷
类都有耳毒性，前庭神经的损害：各药的収生率依次为：卡那霉
素＞链霉素＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素； 耳蜗神经的损害，各药的収生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星＞
西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素）
氯霉素可导致“灰婴综合征”； 四环素可致乳牙色素沉着和骨骼収育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血； 磺胺类药物致核黄疸。 这些药物妊娠期不宜应用。
产科合理用药
概论