高处作业许可票(范本)
直接作业环节票证-中国石化高处作业许可证(级)
中国石化高处作业许可证（*级）
作业证编号：第联共四联
所属单位
四级单位名称
填写人
四级单位申请人
施工单位
施工队伍名称
施工单位负责人
负责人名字
作业内容
填写实际作业内容
施工地点
填写实际施工地点
作业人
***（施工方作业人员姓名）
监护人
四级单位/施工方监护人员姓名
监护人证号
双方监护人证件编号
9
高处作业有充足照明
四级和施工方现场负责人
10
15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
四级和施工方现场负责人
11
作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器
四级和施工方现场负责人
12
视频监控已落实
四级和施工方现场负责人
13
其他补充安全措施：
四级和施工方现场负责人
施工单位负责人意见
同意
（施工单位签字）
许可证有效期
****年**月**日至**年**月**日
序号
主要安全措施
确认人签名
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
四级和施工方现场负责人
2
作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求
四级和施工方现场负责人
3
作业人员佩戴符合要求的安全带
四级和施工方现场负责人
4
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
****年**月**日
基层单位现场负责人意见
同意
（四级单位签字）
****年**月**日
基层单位领导审批意见
Hale Waihona Puke 同意（大队分管领导签字）****年*月**日
高处作业票填写说明
申请单位负责人意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理负责人意见
签字：属地管理负责人年月日时分
安全办公室负责人意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员穿戴劳保符合工作要求
3
确认双人及以上相互配合作业
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业区域下方设警戒区，并设警戒标志
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子及其使用符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12Байду номын сангаас
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
高处作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
登高人或作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-GC001
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
如实具体填写
作业内容
如实具体填写
作业高度
如实填写
作业类别
作业单位
XX车间
监护人
各种作业许可证【范本模板】
盲板抽堵安全作业证第设备检修安全作业可证作业证第吊装安全作业证作业证第断路安全作业证作业证第高处安全作业证作业证第临时用电作业许可证作业证编号：第联注：1。
临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
破土安全作业证作业证第高处作业许可证注：《作业证》一式二联。
审批后第一联为签发部门存根;第二联交作业负责人保存.确认须双方签字。
破土作业许可证注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为建设单位存根;第二联交施工单位保存;第三联交现场施工管理人员。
确认须双方签字.进入受限空间作业许可证注：《作业证》一式四联.审批后第一联为签发部门（安全部门）存根；第二联交作业负责人随身携带；第三联交项目单位现场监护人；第四联交用作业点所在操作控制室或岗位存档。
确认和验收须双方签字。
临时用电作业许可证注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为签发部门存根；第二联交供电执行部门保存；第三联交临时用电执行人.确认和验收须双方负责人签字。
用火作业许可证（级）注：《作业证》一式四联。
审批后第一联为签发部门(安全部门）存根；第二联交现场作业人随身携带;第三联交项目单位现场监护人；第四联交用火点所在操作控制室存档.确认和验收须双方签字。
动火安全作业证（★存在缺项不予以审批★)动火级动火证第进入受限空间安全作业证第作业证破土安全作业证作业证第临时用电作业许可证作业证第注:1.临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
高处安全作业证作业证第断路安全作业证作业证第吊装安全作业证作业证第设备检修安全作业证作业证第盲板抽堵安全作业证第。
八大作业票、危险作业票(一式两份)-最新版本
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
确认人
***有限责任公司共用版
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字：
车间意见：
安全部门意见：
签名：
签名：
生车间负责人签字： 公司领导审批意见： 签名：
8
检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
9
起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及 6 级以上大风，停止作业。
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触。
11
现场夜间有充足照明。
车间负责人审核意见：
签名：
安全部审核意见： 签名：
公司领导意见： 签名：
时分 确认人
完工时间
高处作业安全作业票（副本）
申请人
作业地点
作业内容
监护人员
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项 确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
2
指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。
5
起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。
8大特殊作业票讲述
XX 有限公司动火作业证□□□一部门车间留存（白）二动火单位留存（红）三安环部留存（蓝）注：落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；动火分析如无需检测，在空白处全部打“\”。
xx有限公司进入受限空间作业证注：落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；检测分析中无需检测的项目打“\”。
一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）Xx有限公司高处作业证作业等级:□一级(2m≤h≤5m)□二级(5m＜h≤15m)□三级(15m＜h≤30m)□特级(h＞30m)编号：注：落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）三安环部留存（蓝）xx有限公司设备检修作业证一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）xx股份有限公司盲板堵抽作业证编号：一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）xx有限公司吊装作业证注：落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
一部门车间留存（白）二作业单位留存（红）三安环部留存（蓝）编号：；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
一申请单位留存（白）二送电单位留存（红）三用电单位留存（蓝）注意：落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“ \” ；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx 限公司断路作业许可证一申请单位留存（白）二施工单位留存（红）三安环部留存（蓝）一申请单位留存（白）二施工单位留存（红）三安环部留。
作业许可票
申请人：
批准人：
现场监护人：
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消。
申请人
年 月 日 时 分
批准人：年 月 日 时 分
附件：
作业许可票编号
作业项目
作业区域
作业人员
应急措施：
制定人：
日 期：
□护耳器
□气体检测，首次值：
□安全检查合格
□防弧面具
□通风
□其他措施；
□特殊工种人员均持有有效资质；
□设路障
□其他措施；
□其他；
许可证的签批：
本人在工作开始前已同作业人员讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，作业许可证的安全措施已落实。
本人已同相关单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并确认了工作内容所需的安全条件。
作业申请人签字：
批准人：
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
许可证的延期:（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期，延期不超过一个班次）
延期原因：
延期有效期： 从 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分
延期申请人： 延期批准人：
许可证的关闭：
工作结束，并已检查确认作业现场无安全隐患，申请关闭。
□其他：
□交叉作业
□起重作业
□偏离规则/程序要求的工作
□其他：
□受限空间
□动火作业
□没有安全程序可遵循的工作
□其他：
□高处作业
□管线打开
□解除连锁和安全应急设备
□其他：
危害识别：工艺设备、工具、作业地点是否存在下列危险
□爆炸性粉尘
动火、高处、受限空间作业要求及安全许可证
动火、登高、受限空间作业安全许可证动火作业1.该证由申请动火单位制定动火项目负责人办理.办证人应按《作业安全许可证》的项目逐项填写，不得空项,然后根据动火等级，按规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的《安全作业许可证》交动火项目负责人。
2.动火负责人持办理好的《作业安全许可证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠并向动火人和监火人交代安全注意事项后,将《作业安全许可证》交给动火人。
3.一份《作业安全许可证》只准在一个动火点使用，由动火人在《作业安全许可证》上签字。
如果在同一动火点对人同时动火，可使用一份《作业安全许可证》，但参加动作作业的所有动火人用分别在《作业安全许可证》上签字。
4.《作业安全许可证》不准转让、涂改，不准异地使用或扩大范围使用.5.《作业安全许可证》一式两份，终审批准人和动火人各执一份存查。
特殊危险《作业安全许可证》由主管安全部门存查。
6.《作业安全许可证》的有效期限:（1）特殊危险动火作业的《作业安全许可证》和一级动火作业的《作业安全许可证》在一个工作日内有效。
（2）二级动火作业的《作业安全许可证》在本周工作日内有效. （3）动火作业超过有效期限，应重新办理《作业安全许可证》，化工生产区域夜间、节假日动火升级管理。
7.《作业安全许可证》的审批特殊危险动火作业由企业分管领导终审批准签字,以及动火作业由企业安全管理部门负责人终审批准签字,二级动火作业由动火申请车间（部门）负责人终审批准签字，动火地点生产岗位班长验票签字。
高处作业1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业：5m作业高度15m;②三级高处作业：15m作业高度30m；在易燃易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、炉、罐、釜等化工容器、设备上方进行化工工况高处作业。
高处作业许可管理规定范本
高处作业许可管理规定范本第一章总则第一条为了加强对高处作业的管理，保障高处作业人员的安全，本规定制定。
第二条高处作业指在距离地面2米以上的空间进行作业的活动，包括但不限于梯子、脚手架、吊篮、塔吊等作业形式。
第三条高处作业许可是指在严格按照有关安全标准和操作规程进行高处作业的前提下，由主管部门颁发的许可证书。
第四条高处作业许可管理是指对高处作业进行许可申请、审批、监督检查和评估，确保高处作业人员和设备的安全管理的过程。
第五条高处作业许可管理适用于所有从事高处作业的单位和个人。
第六条进行高处作业的单位和个人必须严格按照本规定执行，并配合主管部门进行监督检查。
第七条主管部门应当加强对高处作业许可管理的宣传教育，提高高处作业人员的安全意识和技能水平。
第二章高处作业许可的程序第八条进行高处作业的单位和个人应当向主管部门提出许可申请，同时提交以下材料：（一）高处作业计划书，包括作业内容、作业地点、作业时间、作业人员等；（二）高处作业风险评估报告；（三）高处作业人员的安全教育培训及岗前考核情况；（四）高处作业所需的设备、工具和防护措施的检查记录；（五）其他有关资料。
第九条主管部门应当在收到许可申请之日起10个工作日内，完成许可审批工作，并予以许可或者不予许可的决定。
第十条主管部门对于许可申请材料不完整或者需要补充的，应当及时通知申请人，并在收到补充材料后重新计算许可审批的时间。
第十一条主管部门应当将许可决定书以书面形式告知申请人或者公告于单位内部。
第十二条获得许可的单位和个人应当在约定的时间和地点进行高处作业，并配合主管部门的监督检查。
第三章高处作业的安全管理第十三条进行高处作业的单位和个人应当制定高处作业安全管理制度，并组织实施。
第十四条进行高处作业的单位和个人应当选派专职的安全管理人员，负责高处作业的安全监督和管理工作。
第十五条高处作业人员应当经过专门的安全教育培训，并取得相应的证书或资质。
第十六条高处作业人员应当穿戴符合安全标准的防护用具，并按照规定使用。
高处作业许可票
作业单位 负责人 作业内容
高处作业许可票
属地车间
项目 负责人
作业名称 作业地点 JHA 编号
NO.TWSN-AQ-GCZY-0000001
作业方案 名称
作业高度
作业等级
□ 一 级 （2 m ≤ h≤5 m） □三级（l5 m ＜h ≤30 m
□ 二 级 （5 m ＜ h ≤15 m） □四级（h ＞ 30 m）
7 高处作业专人监护，作业人员禁止在作业处休息；
使用符合安全要求的吊笼、梯子、挡脚板、跳板等，脚手架的搭设应符合国家有关 8
标准； 在彩钢板等轻型材料上作业，应铺设牢固的脚手板并加以固定，脚手板上要有防滑 9 措施； 雨天和雪天作业时，应采取可靠的防滑、防寒措施；强风、暴雨后，应对室外高处 10 作业安全设施进行检查，发现问题立即处理；
遇有五级以上(含五级)强风、浓雾等恶劣气候，禁止进行高处作业、露天攀登与悬 11
空高处作业
12 禁止垂直交叉作业，确因需要垂直作业必须采取可靠的隔离措施； 在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱等场所进行作业时，应预先与
13 作业所在地有关人员取得联系、确定联络方式，并为作业人员配备必要的且符合相 关国家标准的防护器材； 因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，应经作业审批人员同意，并采取相
审批人：
完工验收人：
备注：1、一级由属地车间审批，二级、三级由设备管理部门审批，特级登高作业由安全管理部门确认安 全措施后审核或会签，总经理审批（主要负责人出差等其他无法签批的情况时由分管负责人批准）；2、 审核与会签类似，根据各部门管辖范围确定。管线、管架归生产技术部门， 设备归设备部门，其他由调 度协调管理；3、作业票一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。已做过 JHA 分析，可在安 全被交底人员一栏填写：已进行 JHA 分析，确认安全措施。
高处作业工作票制度(通用版)
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改高处作业工作票制度(通用版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process高处作业工作票制度(通用版)为减少高处作业过程中坠落、物体打击等事故的发生，确保职工生命安全，在进行高处作业时，必须严格执行高处作业票制度。
高处作业是指在坠落高度基准面2米以上（含2米），有坠落可能的位置进行的作业。
高处作业分为四级：高度在2—5米，称为一级高处作业；高度在5—15米，称为二级高处作业；高度在15—30米，称为三级高处作业；高度在30米以上，称为特级高处作业。
进行高处作业时，必须办理《高处作业票》，未办理作业票，严禁进行高处作业；高处作业票由作业负责人负责填写，作业部门部长负责审批，同时上报安委会，安全员进行监督检查；凡患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病以及其他不适于高处作业的人员，不得从事高处作业；高处作业坚持四不上：梯子不牢不上、安全用具不可靠不上、没有监护不上、线路识别不明不上；高处作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋；在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超出允许浓度的烟囱及设备等场合，严禁无防护措施进行高处作业。
在六级风以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下影响作业安全时，禁止进行露天高处作业；高处作业要与架空电线保持规定的安全距离；高处作业严禁上下投掷工具、材料和杂物等，所用材料要堆放平稳，必要时要设安全警戒区，并设专人监护；工具应放入工具套（袋）内，有防止坠落的措施；在同一坠落平面上，一般不得进行上下交叉高处作业，如需进行交叉作业，中间应有隔离措施；作业票最长有效期为3天，且一个施工点一票；作业负责人将作业票及安全要求向所有涉及作业的人员解释；作业票一式两份，作业负责人随身携带一份，安委会一份并保留一年。
塔里木高危作业票证的填写
吊装作业许可证
此处应如实并详尽的填写吊装作业的主体过程及步骤。如下套管作业： 吊车在指定位置按作业要求停到位后，由场地人员挂好吊套管的吊索 具，待人员到达安全区域后吊车进行起吊，并将套管送至钻台坡道口 内，在钻台指挥人员的指挥下，完成送、放等作业后，待确认索具无 缠挂后，再将索具放至场地，由场人员再次进行套管的吊挂作业。
临时用电许可证
提示：此 证是作为 控制接线 时安全票 证，也就 是在接线 前开据票 证，接线 后就进行 关闭，拆 线前开据 票证，拆 线后立即 进行关闭。
用电单位 的负责人
井队发电工或电气 技师
值班干部
用电单位 的负责人
值班干部
注意：1.严禁在许可证签批时就填 写许可证关闭。2.严禁出现关闭栏 和取消栏同时签字的情况，因为关 闭是在正常工作完成时，取消则是 出现不符合作业条件情况发生后。
吊装作业许可证
值班干部 注意：1.严禁 在许可证签批 时就填写许可 证关闭。2.严 禁出现关闭栏 和取消栏同时 签字的情况， 因为关闭是在 正常工作完成 时，取消则是 出现不符合作 业条件情况发 生后。
为吊装作业 负责人
值班干部
高处作业许可证
如果是 在夜间 进行高 处作业 时，此 两项都 要进行 确认后 再进行 打钩。
√ √
√ √ √
吊装作业许可证
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
一般为当班正、副司钻
当符合下列任何一 种条件时，可认为 是关键性起吊： 1.货物需要一台以 上的起重机起吊的； 2.偏离负载能力标 牌上标明的能力或 限制； 3.吊臂在障碍物另 一边起吊，操作员 无法目视且仅靠指 挥信号操作； 4.吊臂接近管线、 设备或电线1.5m； 5.气候异常，风、 雨、雪、雷电、沙 尘暴等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：参考超过一定规模的危险性较大的分部分项工程内相关作业标准，如涉及到按照相关要求办理（如起重吊装及起重机械安装拆卸工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程及拆除工程）
□作业基本信息符合高处作业分级要求，确定许可证期限□ 检查作业交叉施工是否协调到位
□其他高风险作业办理相应作业许可证□ 三级以上高处作业必须进行风险分析，并针对性制定安全措施
□作业人员持有施工证、特种作业证□ 其他：
现场核查
二级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□对作业人员进行安全技术交底，作业人员身体状况良好□ 作业影响区域设置围栏、警戒线，合理留出人员通道
□人员资质符合要求，个人防护用品配备齐全（安全带等）□ 作业点照明充足
□夜间严禁进行三级及以上级别高处作业□ 当高度h为30m以上时，警戒半径R为6m
□使用实体围栏对吊装区域进行隔离，并张贴警示标志牌□其他：
审批
施工单位作业人或负责人申请/签字/日期：
施工单位安全专职人员审核、批准签字/日期：
监理单位总监/总代/监理工程师审批签字/日期：
监督
专业工程师/安全工程师/经理/总指挥签字/日期：