高处作业许可票(范本)

从年月日时至年月日时
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：参考超过一定规模的危险性较大的分部分项工程内相关作业标准，如涉及到按照相关要求办理（如起重吊装及起重机械安装拆卸工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程及拆除工程）
□作业基本信息符合高处作业分级要求，确定许可证期限□ 检查作业交叉施工是否协调到位
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
□作业人员携带工具袋，避免工具坠落□垂直分层作业中间有隔离措施
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作Βιβλιοθήκη Baidu班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票）
作业期限
□夜间严禁进行三级及以上级别高处作业□ 当高度h为30m以上时，警戒半径R为6m
□使用实体围栏对吊装区域进行隔离，并张贴警示标志牌□其他：
审批
施工单位作业人或负责人申请/签字/日期：
施工单位安全专职人员审核、批准签字/日期：
监理单位总监/总代/监理工程师审批签字/日期：
监督
专业工程师/安全工程师/经理/总指挥签字/日期：
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
□其他高风险作业办理相应作业许可证□ 三级以上高处作业必须进行风险分析，并针对性制定安全措施
□作业人员持有施工证、特种作业证□ 其他：
现场核查
二级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□对作业人员进行安全技术交底，作业人员身体状况良好□ 作业影响区域设置围栏、警戒线，合理留出人员通道
□人员资质符合要求，个人防护用品配备齐全（安全带等）□ 作业点照明充足