血液透析室医院感染考核标准

弘慈医院血液透析室医院感染考核标准（100分）注：修订日期：2016.6

中医科医院感染管理考核标准

中医科医院感染管理考核标准 1、有消毒隔离隔离制度，落实消毒隔离制度的各项措施。根据物品的性能正确选择消毒灭菌方法。 2、布局合理，室内有清洁区，污染区的划分。拖把，抹布等卫生用具分区使用，标识清楚，定期消毒。 3、有洗手设施，六步洗手流程图，备有一次性纸巾和快速手消毒剂。 4、无菌物品放置专柜，不得超期使用；严格遵守操作规程，操作时戴口罩、帽子。每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现污渍血渍及时更换。 5、凡进入病人体内的器械一律灭菌处理，接触病人健康皮肤的器械一人一用一消毒。置入容器中的无菌物品(棉球、纱布)一经打开，保存时间不应超过24小时，注明开启时间，无菌敷料罐每天更换并灭菌。使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。 6、无菌物品必须一人一用一灭菌，使用后的医疗器械，确认无污染的可直接洗-消（或灭菌）；有污染的应严格掌握消-洗-消（或灭菌）的处理原则。 7、使用的火罐每日清洁用500MG/L的84消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。 8、碘酒、酒精罐每周更换灭菌2次。一次性小包装碘伏、酒精有效期为7天。 9、医疗废物分类处理，感染性、病理性等医疗废物置黄色垃圾袋中，盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，是包装物或者容器的封口紧实、严密。并做好医疗废物移交登记。医疗废物严禁与生活垃圾混放。 10、发生针刺伤等直接暴露后，立即对伤口进行处理并上报。 11、消毒合格率≥90%，灭菌合格率达100%。 12、医疗区域内无工作人员生活用品、治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘、无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

医疗机构血液透析室基本标准

医疗机构血液透析室基本标准（试行）血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净疗的场所。一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复。二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血

析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、人员职业安全管理制度等。

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准一、血液透析收治标准及质量要求凡需进行血液透析的患者均需经专科主治医师以上(包括主治医师)医师决定。 (一)血液透析的收治范围 1、临床诊断急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状。 2、实验室检查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血钾≥6.5 mmol/L。 (二)急、慢性肾功能衰竭患者有下列情形之一，不宜进行血液透析治疗: 1、休克::收缩压≤10.7Kpa 2、严重心功能不全 3、严重感染或急性传染病 4、晚期肿瘤 5、极度衰竭患者 6、颅内出血和颅压严重升高 7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者 (三)质量要求 1、肾功能衰竭患者进行血液透析原则上每周1-2次，每次时间不少于5-6小时。 2、患者在血液透析前应进行血液的HBV、HCV检查(酶标法)，对HBV、HCV 阳性的患者应使用专用的血液透析机和相应材料。二、血液透析室基本标准 (一)科室和人员要求 1、凡开展血液透析工作的医疗机构，一般要求二级以上医院(包括二级医院)，并具备相应的专科设置和专业特长; 2、应有一位副主任医师以上(包括副主任医师)的医师专管负责 3、血液透析室医师除有专业知识和技能外，还应经过培训并获得上岗证书，岗位必须相对固定，轮转时间不得少于六个月。

4、血液透析室的护士应经过血透工作的上岗培训并获得上岗证书。注:血液透析室医技人员实行上岗证书，从1998年元月开始实行。 (二)设施要求 1、选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求; 2、血液透析室内应有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区无交叉，各区门口必须设置浸湿消毒液的擦脚垫并经常保持湿润; 3、新开设的血液透析室必须具有:污染区，患者更衣室、休息室、血透室、洗涤消毒室;半污染区:治疗室;清洁区:工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房; 4、血液透析室内的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁; 5、新开设的血液透析室，HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染; 6、一次性医疗用品、消毒药剂应具有市卫生局卫生许可，并配备必需的消毒设备。 (三)规章制度１、有严格的各种岗位责任制度、交接班制度、记录和资料保管制度; 2、制订和严格执行消毒隔离工作制度和HBV、HCV阳性病人的登记制度; 3、制订和严格执行规范的技术操作程序。 (四)消毒隔离要求 1、要严格执行《上海市医疗机构隔离消毒工作常规》，控制院内交叉感染和血液传播性疾病。 2、设立专职人员落实消毒隔离工作，对血透环境、血透器具、透析用水等进行定期消毒和消毒效果检测。 3、血液透析室内应保持整洁，每天消毒清扫2次;血透室床单、被套等应一人一用，换下的污染隔离衣、床单、被套等应先用0.2%过氧乙酸浸泡2小时或福尔马林熏蒸过夜消毒后送洗衣房清洗。清洁用具应经常以0.5%过氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。 4、工作人员卫生要求 (1)工作人员进入透析室污染区时应穿戴隔离衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操

基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准项目及要求分值扣分原因得分一、院感染管理要求 10 1、有医院感染管理专(兼职人员 2 无专(兼人员扣 2分 2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣 3分,不全或有错扣 1分 3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次 3 未开展扣 3分,一年一次扣 1分 4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣 2分,已开展不扣分(无病房查 5 5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2 二、消毒、灭菌效果监测 10 1、使用中的消毒剂、灭菌剂 (1 、消毒剂:每季度一次,细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 (2 、灭菌剂:每月一次,不得检出任何微生物 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 2、使用中的紫外线灯管照射强度,每半年监测一次 2 未开展扣 2分,不全扣 1分 3、医疗器械灭菌合格率必须达到 100%4 未开展扣 4分,不全扣 2分三、病房(或治疗室 (无内镜室分值加倍 10(20 1、无菌物品必须一人一用灭菌,一次性无菌用品严禁复用,严格执行无菌操作2(4 无菌物品复用扣 2(4分,未执行无菌操作扣 2分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出 2小时后不得使用,启封抽吸的溶媒超过 24小时后不得使用 1(2 超出时间扣 1(2分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌 2次(干保存注明日期、时间 1(2 未做到扣 1(2 分 4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开,使用时间不超过 24小时 . (泡镊筒有消毒日期、时间记录,登记全。干保存时间明确 1(2 未做到扣 1(2分 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2 未做到扣 1(2分 6、治疗车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2 未做到扣 1(2分 7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2 未做到扣(2 1分 8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开悬挂1(2 未做到扣 1分 9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置,符合国家规定(查科室 1(2 未做到扣 1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分四、口腔科 10 1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣 1分 2、器械的消毒、灭菌应按“ 去污染-清洗-消毒、灭菌” 程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌,配备超声清洗机。 1 未做到扣 2分部分未做扣 1分(未用多酶清洗液扣 1分超声清洗机五扣 1分 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 (查看每天诊疗人次数,计算与手机数 2 未做到扣 2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌,必须每周进行有效浓度监测,有登记 1 未做到扣1分

卫生部血透室基本标准

卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉,近日,卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知(卫医政发〔2010〕32号),《通知》全文如下: 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强对医疗机构血液透析室的管理,提高血液透析治疗水平,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗机构管理条例》,决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下: 一、医疗机构设立血液透析室,开展血液透析诊疗活动的,必须经卫生行政部门批准,并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室,必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目,并符合《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(以下简称《基本标准》,见附件)。部分地区与医疗机构确因地域、服务人群与服务需求等因素,设置血液透析机数量达不到标准的,须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室,应当向其执业登记机关提出申请,并提交以下材料: 1、医疗机构设置血液透析室申请; 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件; 3、从事血液透析工作人员名册及相关资质情况; 4、血液透析室功能区建筑平面图; 5、血液透析室仪器设备清单; 6、血液透析室工作制度; 7、省级卫生行政部门规定的其她材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后,应当对其提供的材料进行资料审查,并按照《基本标准》进行实地考察、核实,同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力与医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的,在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量,并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的,应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构,应当按照本通知要求办理登记手续,经卫生行政部门审核合格的,继续执业;经审核不合格的,应当进行整改,整改期间应当保证医疗安全;至2010年8月31日,仍达不到要求的,要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告,并于2010年9月15日前上报我部医政司。六、未经批准并执业登记设置血液透析室,开展血液透析活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。电子邮箱:MOHYZSYLJGGLC@126、com附件:医疗机构血液透析室基本标准(试行) 二〇一〇年三月十二日

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。查看资料建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。 (二)医院院1、各项监测达标感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。（三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看，无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在

清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。（四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。一项不合要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩（鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）项目标准要求标分评分方法计分医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2

严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结 3

9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4

2016年度版医院感染诊断规范标准

第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（1）外源性感染：又称交叉感染。（2）内源性感染：又称自身感染。 3、医院感染的危险因素有哪些？新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。 4、医院感染的易感人群有哪些？（1）机体免疫机能严重受损者。（2）婴幼儿及老年人。（3）接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。（4）长期使用广谱抗菌药物者。（5）接受各种侵袭性操作的患者。（6）住院时间长者。（7）手术时间长者。（8）营养不良者。 5、哪些情况属于医院感染？（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医

院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 6、哪些情况不属于医院感染？（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 7、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。（2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，

医疗机构医院血液透析中心基本标准

医疗机构医院血液透析中心基本标准目录一、诊疗科目 (2) 二、科室设置 (2) 三、人员 (2) 四、房屋和设施 (3) 五、分区布局 (4) 六、设备 (4) 七、规章制度 (5) 八、其他 (5)

血液透析中心是独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。一、诊疗科目肾病学专业，可以设置医学检验科、放射科、药剂科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。二、科室设置血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染管理等专门部门或专职人员，可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务。三、人员（一）至少有2名执业医师，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。每增加20台血液透析机至少增加1名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液净化工作经验。（二）每台血液透析机至少配备0.5名护士。至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。（三）至少有1名固定在本中心的技师，具备机械、电

子学知识和相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能。（四）医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或者培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训并取得合格证书。（五）所有医护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作。配备医疗质量安全管理人员；设置药剂、检验、辅助检查部门和消毒供应室的，应当配备具有资质的卫生专业技术人员。四、房屋和设施（一）医疗用房使用面积不少于总面积75%,房屋应具备双路供电或应急发电设施。（二）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3. 2平方米；血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。（三）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（四）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（五）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。 3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。

6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

血液透析室建设基本条件

血液透析室建设基本条件一、分区布局 1、血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 2、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。 3、透析治疗区由若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元面积不少于3.2平方米，床(椅)间距不小于0.8米。 4、血液透析室应当设置4个以上透析单元。 5、水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上,地面承重应符合设备要求,水处理设备应避免日光直射。 6、血液透析室应当设置护士站，护士站应当便于对患者实施观察及技术操作。二、设备基本设备：至少配备10台血液透析机、配备满足工作需要的水处理装置、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应配备相应的设备急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车信息化设备：至少具备一台能过上网的电脑三、人员配备 1、血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。 2、独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。 3、血液透析室医师负责制定和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。 4、二级医院血液透析室负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格，并具有一定血液透析工作经验的执业医师担任。 5、血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。 6、血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。

卫生部血透室基本标准

生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单； 6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。

血液透析质量控制规范(试行)

血液透析质量控制规（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。第二章医院资质基本要求一、科工作基础具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组）具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责一、医师（一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

院内感染检查考核标准

医院感染管理质量控制检查内容（各部位）一、临床部份 1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。 2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。 3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等）。 4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟报现象。 5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。 6.消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。 7.多重耐药菌控制措施落实情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。 8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放

条件。 9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。 10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。 11. 医疗废物的分类处理。 12.医院感染管理制度是否健全（临床科）二. 手术室 1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。 3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排） 4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。 5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理） 6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息登记）。 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。 8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观

血液透析室基本标准

. 血液透析室基本标准一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间二、人员（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备基本设备：（一）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品

医院感染检查标准

一、病房医院感染管理质量考核标准 1 2 3 4 5 6 7 8 项目病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，《医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）抗生素使用率<50%，细菌送检率>50%；医院感染率<10%，漏报率<10%．传染病及死亡病例无迟报、漏报现象。无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。配药室、治疗室、换药室清洁整齐，有清洁消毒制度，空气消毒有记录（空气消毒机、紫外线），紫外线强度监测每半年一次；卫生学监测有记录。标准预防和无菌操作符合规定，手卫生制度落实到位。抽出的药液、启开的液体应注明时间，不得超过2 小时，溶酶不得超过24小时。无菌包、无菌储槽有开启日期，不得超过24小时。无菌持物钳及罐高压灭菌4小时更换一次。碘伏（小瓶包装）应注明开启日期，7天内使用。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识；使用中消毒液浓度符合规定标准，有标识，现场测试浓度；分值扣分原因得分 5 5 20 10 5 10 15 5

9湿化瓶、雾化吸入装置等清洗消毒后干燥保存；病区整洁无污迹，无异味，患者的安置原则为： 10感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。不在病房及走廊清点脏被服，使用被服袋及被服车 11收集。病人的被服应清洁，定期换洗，遇污染及时更换；病人出院时床单位应终末消毒。病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，地面湿式 12清扫，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记13录完整；处置室内污物处置规范、整洁；合计 5 5 5 5 5 100 二、产房医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 1消毒隔离制度，《医院感染管理监控手册>填5 写齐全、规范；

血液净化室感染控制标准操作规程

？血液净化室感染控制标准操作规程一、血液透析室(中心)感染控制的基本设施二、血液透析室(中心)感染控制的规章制度三、血液透析患者治疗前准备四、血液透析治疗过程中的规范化操作五、透析结束后的消毒六、医疗污物及废物处理￥七、感染控制监测八、院内感染和传染病上报九、血液透析室（中心）工作人员职业安全防护和手卫生规范 :

血液透析室( ( 中心) )感染控制的基本设施（一）基本设施 1.血液透析室（中心）的结构和布局血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医源性感染控制要求。清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区；，潜在感染风险区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室；污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。进入潜在感染风险区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。2.血液透析治疗室应合理设置供医务人员手卫生设备每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备等。手卫生设备的位置和数量应满足工作和感染控制的需要 3.透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于 1m。每 1 个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。 4.应配备足够的工作人员个人防护设备手套、口罩、工作服、防护面罩等。 5.透析治疗室应具备通风设施和/或空气消毒装置，光线充足、通风良好，达到《医院消毒卫生标准》（GB15982）的Ⅲ类环境。

卫生部血透室基本标准

卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单；

6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。电子邮箱：MOHYZSYLJGGLC@https://www.360docs.net/doc/056368742.html,附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行）二〇一〇年三月十二日

血液透析室医院感染考核标准

最新血液透析室基本标准

中医科医院感染管理考核标准

医疗机构血液透析室基本标准

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准

基层医院感染管理质量检查评分标准

卫生部血透室基本标准

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理考核标准

2016年度版医院感染诊断规范标准

医疗机构医院血液透析中心基本标准

医院感染管理检查标准及要求

血液透析室建设基本条件

卫生部血透室基本标准

血液透析质量控制规范(试行)

院内感染检查考核标准

血液透析室基本标准

医院感染检查标准

血液净化室感染控制标准操作规程

卫生部血透室基本标准