桡骨远端骨折诊疗常规

桡骨远端骨折诊疗常规

2013-04-02 本文行家：飞翔的泪

【病情评估】

1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意桡骨远端畸形情况，腕关节活动情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。

2.影像学检查： X线检查：及时拍摄腕部创伤系列X线片（腕关节正位、腕关节侧位）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。

3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。

【诊断】

1.判断是否有骨折

（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、餐叉样或枪刺手畸形、局部压痛明显、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。腕关节功能受限。

（3）是否有神经血管损伤则有相应表现。

（4）X线发现骨折移位情况，CT检查尤其是三维重建，可以明确骨折块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨骨折，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月

骨窝的桡骨远端骨折，对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤，包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。

2.判断骨折的类型

（1）桡骨远端伸直型骨折

（2）桡骨远端屈曲型骨折

（3）背侧缘劈裂型

（4）掌侧缘劈裂型

3.鉴别诊断：是否合并臂丛神经损伤、腋神经损伤、肩胛上神经损伤，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。

【治疗方案】

治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。

非手术治疗：无移位骨折者，.简单移位型骨折可闭合复位者。

满意复位的标准为：桡骨短缩小于2～3mm，桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片合关节面不平整。

手术治疗：对部分关节内明显移位骨折及手法复位失败的患者，手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少骨折继发移位的可能。

手术适应证：严重粉碎骨折，移位明显，桡骨远端关节面破坏；不稳定骨折：手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌插骨折，导致尺、桡骨远端关节面显著不平衡者；骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍、或前臂旋转受限者。

手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。

经皮克氏针固定、有限内固定联合外固定架固定、切开复位钢板螺钉内固定。

切开复位内固定的手术入路选择主要有：掌侧入路、背侧入路以及掌背侧联合入路。

【并发症】

切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、创伤性关节炎、关节活动受限、关节僵硬、移位骨化、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修或者腕关节融合术，反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）、神经损伤、肌腱损伤，前臂骨筋膜室综合症，肩手综合征。

【出院标准】

骨折功能复位，症状改善，固定牢靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

【康复计划】

术后均应早期进行手指屈伸活动。保守治疗者外固定后每1～2周需复查X线片了解骨折是否再发生移位。如果未再移位，则继续石膏外固定；如果出现移位，则需要再次手法复位或进行手术复位。4～6周后可去除外固定后再复查X线片，逐渐开始腕关节活动。手术内固定稳妥者术后可不必再行外固定，早期进行腕关节的主动屈伸活动训练，一般在4个月内愈合。超过4～8个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。