2018年桡骨远端骨折中医诊疗方案

桡骨远端骨折中医诊疗方案

(2018年)

桡骨远端骨折就是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,就是临床上最常见的骨折之一,约占急诊骨折病人的1/6 。直接暴力与间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁与60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段,男女发病率没有显著性差异;在60-75岁阶段,女性患者明显比男性患者增多,随着年龄增加,其发生率逐步上升。从发生的原因瞧,在6-10岁阶段,主要就是高能量损伤引起,也与年轻患者的骨骼发育有相关性;而在60-75岁阶段,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及肝肾亏虚相关。

一、病名

中医病名:桡骨远端骨折(TCD 编码:BGG000)。

西医病名:桡骨下端骨折(ICD-10 编码:S52、501)。

二、诊断

(一)疾病诊断:

本病证参照《中华人民共与国中医药行业标准─—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001、9—94)进行诊断。

1、病史:有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起,应力作用于桡骨远端,使之发生骨折。常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌部着地致伤。或肘部伸展,前臂旋前,腕关节呈掌屈,手背部着地致伤。

2、症状与体征:①腕部剧烈疼痛,肿胀明显,常波及手背及前臂下段;②移位严重者,出现餐叉样畸形或枪刺状畸形,腕关节及前臂旋转活动障碍,手指活动因疼痛而受限;③桡骨远端压痛明显,有纵轴挤压痛,触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。

3、辅助检查:X线正侧位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现:桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。

(二)证候诊断 :

1、气滞血瘀证:伤后1—2周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;局部瘀肿明显,疼痛如刺,痛有定处,活动受限、痛处拒按,舌淡暗,苔薄白,脉弦涩。

2、瘀血凝滞证:伤后2—4周,肿胀渐消,疼痛渐减,但瘀肿虽消而未尽,筋骨未连。活动渐恢复,舌淡红,苔薄白,脉弦涩。

3、肝肾不足证:伤后>4周。表现为肿胀已消,疼痛已减,骨折愈合迟缓,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。

(二)骨折分期与分型

1、分期:

根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。

早期:伤后1～2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。

中期:伤后2～4周左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,手法复位困难。此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。

晚期:伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。

2、分型:

(1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌插骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。

(2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。

(3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。

(4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。

三、治疗方案

(一)我科特色:手法整复、夹板(或石膏)外固定治疗

手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。

整复前了解移位方向及决定采用的手法,根据具体情况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。

1、伸直型桡骨远端骨折

(1)整复方法:

①牵抖复位法:适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不就是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。

②提按复位法:适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其她四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其她手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。(如图4)

(2)固定方法:①用四块夹板超腕关节固定:伸直型骨折先在骨折远端背侧与近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌

骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。②夹板型石膏超腕关节固定:使用内外两块石膏超腕关节固定,根据骨折移位情况加软垫适度加压,两块石膏之间的间隙一般为1～2cm,利于敷药与观察局部伤情;其优点就是可根据患者的伤肢形状良好塑性,固定效果接近管形石膏,并发症较少,患者舒适度可。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4～6周,儿童患者固定3～4周左右。(如图5)

2、屈曲型桡骨远端骨折

屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。固定时则在远端掌侧与近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏与掌屈。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4～6周。

3、半脱位型桡骨远端骨折

(1)整复方法:背侧半脱位:患者取坐位,前臂中立位,助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位:手法与背侧脱位型相反。

(2)固定方法:背侧半脱位:同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位:同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4～6周左右。

4、无移位型桡骨远端骨折

无需手法复位,只需将前臂进行夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。外固定同伸直型骨折,固定3～4周。

注意事项:

1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位Ｘ线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复与减轻病人痛苦,特别就是前臂肌肉发达者更要如此。