中医骨伤科临床诊疗指南 跟骨骨折
跟骨骨折治方
跟骨骨折治方
【病例】男,44岁。
跟骨骨折。
【初诊】1991年6月21日。
患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。
检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。
X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。
【治疗】手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。
一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。
然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。
外敷断骨丹。
长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。
内服活血化瘀止痛。
【处方】当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。
二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。
原方去当归,红花。
加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。
至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。
【说明】跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。
严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规
［病史采集］
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【检查】
1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。
全身的系统检查。
2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
【诊断】
1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。
2.清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。
3.注意并发症的诊断。
［治疗目的】
恢复距下关节的对位关系；恢复Boh1er角；维持正常的足弓高度和负重关系。
［治疗原则】
1.对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可
行石膏外固定。
2.对波及跟距关节的骨折，以达到解剖复位为目标,
主张功能疗法。
3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。
严重粉碎骨折很难达到解剖复位。
4.注意并发症的治疗。
［疗效标准】
1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3.未愈：未达到上述标准者。
［出院标准］
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
中医原文跟骨骨折
中医原文跟骨骨折？
答：跟骨骨折是跗骨骨折中常见的一种，多发生于中年男性。
中医对于跟骨骨折的治疗，主要根据骨折的类型和患者的体质状况进行辨证施治。
在中医看来，跟骨骨折多因外伤所致，导致气血瘀滞，经络受阻。
因此，中医治疗跟骨骨折的原则主要是活血化瘀、舒筋通络、止痛消肿。
对于骨折初期，患者可能出现局部肿胀、疼痛、活动受限等症状。
此时，中医治疗以活血化瘀、消肿止痛为主。
常用的中药有桃仁、红花、赤芍、川芎等，这些药物能够促进血液循环，消散瘀血，减轻肿胀和疼痛。
同时，还可以采用针灸、推拿等中医理疗方法，舒筋通络，缓解疼痛。
随着病情的好转，中医治疗逐渐转向骨折的愈合阶段。
此时，治疗的重点是促进骨折愈合、恢复关节功能。
常用的中药有续断、骨碎补、自然铜等，这些药物能够滋补肝肾、强筋壮骨，促进骨折愈合。
同时，还可以采用中药外敷、熏洗等方法，促进局部血液循环，加速骨折愈合。
总之，中医治疗跟骨骨折注重整体调理和个体化治疗，通过辨证施治、综合治疗的方法，促进骨折愈合、恢复关节功能。
同时，中医治疗还强调患者的自我调护和康复锻炼，帮助患者更快地恢复健康。
跟骨骨折中医护理方案及临床路径(贵定县中医院)
跟骨骨折中医护理方案一、常见症候要点1、骨断筋伤、气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周—2周，血离经脉，淤积不散，气血不得宣道，局部淤肿明显，疼痛较甚。
2、瘀血未尽、筋骨未愈证：骨折早期，伤后2周—4周，淤血未尽，筋骨未愈，淤肿减退，筋骨不舒。
3、肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后4周后，筋骨未坚，肝肾不足，瘀肿已消，筋骨不舒，并可伴倦乏力，腰膝酸软等。
二、常见症候/症候施护（临症辩证护理）1、不波及跟距关节面的骨折：（1）复位后，管型石膏固定4—6周，（2）伤后抬高患肢，应早期进行膝关节、趾关节的屈伸活动，（3）早期可遵医嘱采用活血袪淤药物外敷。
2、关节面轻度受累的骨折：（1）骨折移位不明显者，做适当固定后即可扶拐逐步下地但不负重行走。
（2）关节面塌陷跟骨骨折闭合复位失败后，可行手术治疗。
（3）有明显移位者，复位后科观察肿胀程度，肢端血供的变化及神经功能的改变，若发现异常，应及时报告医生处理。
(4) 解除外固定后，可遵医嘱以活血舒筋通络类中药熏蒸、熏洗、中药穴位贴敷、中药热奄包等治疗。
观察治疗后的效果、及时向医生反馈。
三、中医特色治疗护理（一）手术复位外固定护理1、夹板外固定护理（1）治疗前告知患者和家属相关注意事项，取得配合。
（2）手法复位固定完毕，搬动患者时注意保护患肢，保持正确的位置，严防骨折断端重新移位。
（3）固定期间，抬高患肢并保持患肢的功能位或所需特殊位。
（4）注意观察夹板固定的松紧度，以布带能在夹板上下移动1cm为标准，随着患肢肿胀逐渐消退，及时报告医生，进行调整。
（5）经常巡视病房，倾听患者主诉，密切观察患肢血液循环，如发现肢端皮肤青紫或苍白，皮温较对侧下降甚至冰冷，主诉剧痛、麻木等现象时，报告医生及时处理。
可用中药药棒穴位按摩、中药穴位贴敷、艾灸等治疗。
（6）经常检查压垫的放置位置是否合适，避免夹板压迫而形成压疮，保持下夹板的清洁。
（7）解除固定后，可用中药熏蒸、熏洗、中药贴敷、中药热奄包等进行活血、舒筋、通络治疗。
跟骨骨折急诊鉴别诊疗指南
跟骨骨折急诊鉴别诊疗指南【临床表现及分类】1．多由高处跌下足跟着地所致。
2．伤后足跟肿痛，小能行走与站立。
3．局部淤血，可有跟骨横径增宽。
4．分类(1)不波及距下关节的骨折：包括跟骨结节。
纵向骨折、结节部横向骨折，载距突骨折及骨跟前端骨折。
(2)波及距下关节的骨折：包括影响跟骨后关节面的垂直挤压骨折、距骨嵌人跟骨并将其分成前后两块的骨折及除前后两骨块外，前骨块同时有纵向骨折，形成距骨面的三角骨块和跗窦的柱状骨折，后骨块内有塌陷的关节面。
另外还有粉碎骨折。
【病因】跟骨骨折常因坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致。
如果伤力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折，必须引起重视。
【院前急救】1．跟骨做临时固定。
2．注意脊柱、下肢长骨及骨盆有无损伤。
【急诊检查】l．检查骨盆、踝、臃关节、下肢长骨及脊柱胸腰段有无相关损伤。
2．坠地可致双侧跟骨骨折。
故也应检查对侧足跟。
3．评估有无足底肌肉间隔综合征。
4．X线片可确定骨折类型。
侧位片对识别骨折线、关节面塌陷以及骨折旋转程度有帮助。
5．CT检查对诊断有重要参考价值。
【诊断】综合临床症状体征及X线、CT检查，可确定诊断和分型。
【鉴别诊断】1．踝部损伤。
2．跟腱损伤。
3．其它跗骨损伤。
【急诊治疗】1．保守治疗多数不波及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，小腿管形石膏固定4～6周即可。
对严重的粉碎性跟骨骨折早期可用棉垫绷带包扎，防止水肿发生，肿退后石膏固定。
2．手术治疗【住院指征】1．需手术治疗的移位跟骨骨折。
2．合并脊柱、骨盆骨折需手术治疗。
【出院指征】1．手术治疗后病情平稳。
2．制定并交待术后康复计划。
中医伤科学跟骨骨折2精品PPT教学课件
2020/12骨折。
2、跟距关节创伤性关节炎。
附：跟骨骨折引起病残的因素还有： （1）跟骨增厚和骨剌，引起疼痛。 （2）足跟变宽，穿鞋和行走困难。 （3）足弓偏平，继发腓骨肌痉挛。 （4）跗骨周围和肌腱粘连。
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五、治疗
跟骨骨折的治疗原则是恢复跟距关节面的平
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3、跟骨与其它足骨构成足弓，负重面落于第一、五跖骨 头和跟骨三点上，其中跟骨与距骨组成足纵弓的后部， 承担60％的重量，跟骨骨折后足弓塌陷，将不能正常行 走。
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4、跟骨结节上缘与跟距关节面构成 30°～45°的生理 角度（结节关节角，又称贝累氏角），骨折后该角度改 变，跟腱和足弓的作用将不正常发挥。
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腓骨长肌腱
拇长屈肌腱
2、跟骨周围有诸多肌腱附着和经过，外则腓骨肌滑车下 方的沟内有腓骨长肌腱通过，内侧载距突下方有拇长屈 肌腱经过。
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拇展肌
小趾展肌 趾短屈肌
后部跟骨结节处有跟腱附着，底部有拇展肌、趾短
屈肌和小趾展肌附着。骨折移位，常影响上述肌腱和肌
肉的功能发挥。
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（二）波及跟距关节面的骨折 1、跟骨外侧跟距关节面塌陷骨折
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2、跟骨全部跟距关节面塌陷骨折
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三、诊断
1、伤后足跟部肿胀、疼痛、皮下有明显瘀斑， 不能站立行走。
2、足跟横径增宽，足弓变平，活动时疼痛加剧。 3、足跟部压痛，叩击痛阳性。 4、Ｘ片显示骨折。图（1）
日期：
演讲者：蒝味的薇笑巨蟹
跟骨骨折诊疗方案
跟骨骨折中医诊疗方案跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。
一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折（一）疾病诊断标准：1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明显外伤史。
（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。
（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。
跟骨骨折中医诊疗方案
跟骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）、诊断名称中医诊断病名：跟骨骨折；西医诊断病名：跟骨骨折。
（二）、疾病诊断1、中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
（三）、疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
2、中期:伤后2 -4周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。
3、晚期:伤后4周以上，需手术治疗。
（四）、证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。
2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。
3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。
舌淡红，脉细弱。
二、治疗（一）、非手术治疗手法复位跖屈位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的跟骨骨折，未波及关节面的全部新鲜闭合骨折。
夹板固定，跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前侧用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节上缘，足底放一平足垫。
一般固定6-8周。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜课件
处理骨折不愈合的方 法包括再次手术、植 骨和固定等。
骨折不愈合的症状包 括疼痛、肿胀、活动 受限等。
创伤性关节炎
跟骨骨折可能导致关节面的不 平整，引发创伤性关节炎。
创伤性关节炎的症状包括关节 疼痛、僵硬和活动受限等。
处理创伤性关节炎的方法包括 药物治疗、物理治疗和手术治 疗等。
CHAPTER 06
和肌肉收缩练习。
被动关节活动
在骨折愈合初期，可在医生指 导下进行被动关节活动，以预
防关节僵硬。
主动关节活动
随着骨折愈合，逐渐过渡到主 动关节活动，促进关节功能恢
复。
康复护理
物理治疗
在康复过程中，可采用物理治 疗手段，如电刺激、超声波等，
促进骨折愈合和缓解疼痛。
康复训练
根据康复进度，进行有针对性 的康复训练，包括平衡训练、 步态训练等，帮助患者恢复日 常生活能力。
临床表现
跟骨骨折的典型症状包括足部肿胀、疼痛、压痛、淤血斑和足部活动受限等。
诊断
根据患者的病史、体格检查和影像学检查（如X光、CT或MRI），可以确诊跟 骨骨折。
CHAPTER 02
跟骨骨折的非手术治疗
手法复位
总结词
通过手法操作使骨折部位恢复到正常位置。
详细描述
手法复位是跟骨骨折非手术治疗的重要步骤，通常由经验丰富的骨科医生进行。医生会利用专业的手法技巧，将 骨折的部位重新对齐，使其恢复到正常的解剖位置。这一过程通常需要在X光或CT等影像设备的监视下进行，以 确保复位效果。
跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜 总结
提高诊断准确性
01
02
03
详细询问病史
了解患者受伤情况、疼痛 部位及程度，有无合并其 他损伤。
跟骨骨折
跟骨骨折护理定义：定义：以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。
病理病因成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。
经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
（1）跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
（2）跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
（3）跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
（4）跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
（5）接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
引发病症1、跟骨畸形或骨突形成：是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位跟骨骨折影像力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。
2、距下关节创伤性关节炎：病人常诉跗骨窦处疼健康搜索对确诊者可行关节融合术火罐网。
3、腓骨肌腱卡压综合征：表现火罐网在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛健康搜索可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱火罐网，即可缓解症状。
4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形：见于屈趾及屈肌腱可行肌腱切断或松解术。
跟骨骨折中医临床路径诊疗方案
跟骨骨折中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为跟骨骨折。
2.西医诊断：第一诊断为跟骨骨折。
（二）诊断依据1.疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》。
2.骨折分类波及跟距关节面的骨折关节面轻度受累的骨折关节面严重受累的骨折。
3.证候诊断：参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《跟骨骨折中医诊疗方案》。
（1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后2周-4周。
瘀血未尽，筋骨未愈；瘀肿减退，筋骨不舒。
（3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后4周后。
筋骨未坚，肝肾不足；瘀肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。
（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《跟骨骨折中医诊疗方案》。
1.诊断明确，第一诊断为跟骨骨折。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合跟骨骨折诊断标准的新鲜骨折患者。
2.除外开放性骨折、跟骨关节面严重受累的骨折和病理性骨折。
3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目：跟骨正侧位、轴位X线片；血常规、凝血功能、尿常规；肝功能、肾功能；心电图；胸部CT或胸部X线片。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，必要时行CT或磁共振检查。
（八）治疗方法1.手法复位、钢针橇拨经皮内固定或石膏外固定。
2.辩证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）骨断筋伤，气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：复元活血汤方加减。
柴胡12g 天花粉12g 当归10g 红花8g 生甘草5g 炮山甲10g 大黄18g(酒浸)桃仁12g（2）瘀血未尽，筋骨未愈证治法：活血和营，接骨续筋。
跟骨骨折诊疗技术
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
跟骨骨折诊疗常规
跟骨骨折诊疗常规跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。
跌落的高度、地面性质及体重均为损伤之要素；另有从下方反冲击力作用于足跟所致。
因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故对每一跟骨骨折病人都应想到这一点，注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。
【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意足部跟骨畸形情况，局部皮瓣血运情况，距下关节活动情况，多为高处坠落伤，同时注意有否存在其他部位的骨折，胸腹部损伤，必要时请专科医生会诊，协助诊疗。
2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X 线片（足前后位，侧位，轴位，斜位，broden位X线片）以确诊骨折及了解骨折类型。
CT检查：进一步明确距下关节面是否受累及骨折移位情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。
查心电图及胸透。
【诊断】1.判断是否有骨折（1）病史：包括外伤性质（多为高处坠落伤）、时间、机制、部位、是否合并开放性伤口及有无出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、张力性水泡、跟骨畸形、压痛、反常活动、距下关节关节功能受限。
（3）是否有神经血管损伤则有相应’表现。
（4）X线发现骨折移位情况，侧位判断跟骨高度丢失（Bohler's 角丢失）和后关节面的旋转；轴位判断内外翻和足跟宽度；前后位、斜位判断前途、跟骰关节面是否受累；Broden位判断后关节面移位情况。
2.判断骨折的类型常用Sanders跟骨骨折分型：根据CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A.B两线分为3 个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧；I型：所有无移位的关节内骨折II型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的位置分为A.B.C3个亚型III型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为AB.AC 或BC3个亚型IV型：后关节面4片段骨折，为严重的粉碎性关节内骨折，常不止4个骨块。
第七节 跟骨骨折
跟骨骨折跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。
一、[诊断]1、有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。
2、好发于青壮年。
3、足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
4、 X线片检查可明确诊断及分类。
5、高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。
二、[证候分类]1、不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。
2、波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。
三、[治疗]1、整复方法（1）不波及跟距关节面的骨折：麻醉下，通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。
（2）波及跟距关节面的骨折：手法复位同前，还可用1根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。
2、固定方法取小夹板2块，长约10cm，上边剪成半月形，双踝下方跟骨处各放置马蹄垫1个，然后斜压夹板，半月形边抵双踝下缘包扎固定。
也可用木制鞋底板纸壳固定法，或用石膏固定法，固定时间4～6周，若粉碎性骨折可延长固定至7～8周。
3、药物治疗（1）早期治疗辩证：筋骨脉络受损，气血外溢，气滞血瘀，经络受阻，以血瘀为主，表现为局部固定痛刺痛明显，治之当用活血祛瘀法；舌紫红、脉细涩方剂：桃红四物汤组成：桃仁9 红花9 当归10 川芎6 生地10 芍药9 赤芍9治法：活血化瘀，止痛生新用法：水煎服。
（2）中期治疗辩证：骨折中期，骨位已正，筋已理顺，瘀肿消散，疼痛减轻，；舌淡、脉弦细方剂：续骨活血汤组成：当归12 赤芍10 白芍10 生地15 红花6 蟅虫6 骨碎补12 煅自然铜10 续断12 乳香6没药6 落得打10治法：祛瘀止血，活血接骨用法：水煎服(3) 后期治疗辩证：骨折后期，筋骨虽续，肝肾已虚，肝主筋，肾主骨生髓，肝肾同源，肝肾亏虚则筋骨痿软无力延迟骨折愈合，治当“补肝肾强筋骨”为法；舌淡，弦细方剂：补肾壮筋汤组成：熟地12 当归12 牛膝10 山萸肉12 茯苓12 续断12 杜仲10 白芍10 陈皮6 五加皮10 治法：补益肝肾，强壮筋骨用法：水煎服。
中医骨伤科临床诊疗指南 跟骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南•跟骨骨折（修订）（草案）1 范围本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。
本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
跟骨骨折calcaneus fracture凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。
3 诊断3.1诊断要点3.1.1病史有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。
3.1.2症状体征主要症状是足跟部疼痛、活动受限。
查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。
合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。
合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。
3.1.3影像检查X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量Böhler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。
对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。
CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。
CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。
3.2分型临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。
二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型：I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线；Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
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中医骨伤科临床诊疗指南•跟骨骨折（修订）
（草案）
1 范围
本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。
本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
跟骨骨折calcaneus fracture
凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。
3 诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史
有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。
3.1.2症状体征
主要症状是足跟部疼痛、活动受限。
查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。
合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。
合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。
3.1.3影像检查
X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量Böhler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。
对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。
CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。
CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。
3.2分型
临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。
二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型：
I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；
Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；
Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线；
Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
3.3 诊断与鉴别诊断
根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。
成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。
4辨证
本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。
跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
肾亏虚是基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，以反映本病的复杂情况。
4.1早期
伤后1-2周，肌肉、筋脉受损，血离经脉，瘀积不散，其主症是气血凝滞而产生的局部肿胀疼痛。
主症：局部疼痛明显，压痛，肿胀，瘀斑等。
次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。
4.2中期
伤后3-6周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。
主症：骨折处疼痛减轻，肿消未尽等。
次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。
4.3后期
受伤7周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。
主症：骨折后期可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。
次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。
5、治疗
5.1治疗原则
跟骨骨折的治疗原则是准确复位，恢复关节面平整和关节面之间的解剖关系，恢复Gissane角和Böhler角，矫正足的负重力线，消除内外翻畸形。
根据患者具体情况选择治疗方法，固定方法要可靠稳定，最大程度恢复关节功能[9]，应遵循骨折的三期辩证及练功原则。
5.2非手术治疗
5.2.1适应证
对未累及距骨下关节面的跟骨骨折，无移位的关节内跟骨骨折或有手术禁忌症者，可以采取非手术治疗。
5.2.2方法
5.2.2.1夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对部分关节外骨折，年迈不能行走或截瘫患者，关节重建无必要或无意义，有手术禁忌症者如伴有心脑血管疾病、糖尿病等。
对跟骨骨折不做复位，给予冰敷并抬高患肢，夹板或小腿管型石膏外固定4-6周。
但应注意跟骨足弓塑形。
5.2.2.2.闭合整复夹板或石膏外固定（推荐级别：D）
对骨折线不通过关节面的跟骨体骨折，可在适当麻醉下，进行手法复位，方法如下：屈膝90°，一助手固定患者小腿，术者两手交叉于足底，手掌紧扣跟骨两侧，矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同时尽量向下牵引以恢复正常的Böhler角。
复位后应用夹板或石膏固定，时间为4-6周。
对鸟嘴状撕脱骨折，若手法复位失败，应尽快行切开复位内固定[10-16]。
5.3手术治疗
5.3.1 适应证
对明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的的跟骨关节外骨折，应进行手术治疗。
术前应行X线、CT扫描检查，评价全身及局部软组织损伤情况，决定手术时机，制定手术治疗方案。
5.3.2手术方法
5.3.2.1切开复位内固定术（推荐级别：A）[17-22]
对SandersⅡ型，Ⅲ型骨折，软组织条件好的患者，可以采用切开复位内固定术治疗。
常用的手术入路为外侧L形入路。
内固定物包括钢板、螺钉、钢针等。
术中注意保护软组织，术后放置引流和加压包扎。
5.3.2.2撬拨复位经皮螺钉或钢针固定术（推荐级别：B）[23-28]
对舌形骨折，SandersⅡ型骨折，软组织损伤严重的患者，可以采用经皮撬拨复位技术。
恢复跟骨的高度和对线。
5.3.2.3距下关节融合术（推荐级别：D）[29-31]
针对Sanders IV型严重粉碎的跟骨骨折，可以采用距下关节融合术。
Sanders IV型严重粉碎的骨折跟骨形态重建、关节复位困难，最终形成距下和跗中关节创伤性关节炎，远期疗效差，因此可以考虑进行一期距下关节融合术。
融合时应恢复跟骨的正常形态，恢复正常足弓。
5.4药物治疗
5.4.1中药内治
5.4.1.1早期：骨折早期瘀血不去而新血不生，皮肉筋骨失去正常濡养，修复之机受到影响，治疗活血化瘀与理气止痛兼顾，以“消”法或“下”法为主。
具体有行气活血法和攻下逐瘀法等。
5.4.1.1.1行气活血法（推荐级别：B）
主方：桃仁四物汤（《医垒元戎》）加减。
方药：桃仁、川芎、当归、赤芍、生地黄、红花、牡丹皮、制香附、延胡索等。
[29]
5.4.1.1.2 攻下逐瘀法（推荐级别：D）
主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减
方药：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝等。
5.4.1.2中期：伤损诸症经过早期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，其治疗以“和”法为主，具体分为和营止痛法、接骨续筋法。
5.4.1.2.1和营止痛法（推荐级别：D）
主方：和营止痛汤（《伤科补要》）加减
方药：赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、川续断、乌药、没药、木通、甘草等。
5.4.1.2.2接骨续筋法（推荐级别：D）
主方：续骨活血汤（《中医伤科学讲义》）加减。
方药：当归、赤芍、白芍、生地黄、红花、地鳖虫、骨碎补、煅自然铜、川续断、积雪草、乳香、没药等。
5.4.1.3后期：损伤日久，正气必虚，故后期宜采用“补”法，可分为补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
此外，由于损伤日久，瘀血凝结，筋肌粘连挛缩，复感风寒湿邪，关节酸痛、屈伸不利者颇为多见，故后期除补养法外，舒筋活络法、温经通络也较为常用。
5.4.1.3.1补气养血法（推荐级别：D）
主方：八珍汤（《丹溪心法》）加减。
方药：当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
5.4.1.3.2补益肝肾法（推荐级别：D）
主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减
方药：白芍、当归、川芎、川断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
5.4.1.3.3补养脾胃法（推荐级别：D）
主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。
方药：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣等。
5.4.1.3.4舒筋活络法（推荐级别：D）
主方:舒筋汤（《医略六书》）加减。
方药：白芍、熟地黄、菊花、牡丹皮、牛膝、秦艽、白术、枸杞、玉竹等。