医疗保险意外伤害备案表

(新版)意外伤害审批表(1)

洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。

基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表

现承诺：以上填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
患者签字：
时间：
年月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。患者或代办人承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填写），可附单页材料：

外伤医保待遇备案表

二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。

1. 摔伤时间。

这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。

当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。

2. 摔伤地点。

就在咱家门口那个小坡坡那儿。

您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。

我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。

3. 事情经过。

我像平常一样，拎着垃圾就出门了。

刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。

我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。

那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。

两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。

然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。

那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。

4. 受伤部位及程度。

这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。

还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。

脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。

三、就医情况。

1. 首次就医时间。

摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。

所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。

到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。

2. 就医医院名称。

就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。

3. 诊断结果。

医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。

最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。

临沂市基本医疗保险意外伤害登记表

临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日

临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表

联系电源自与伤者关系证人签名（印）
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断：
首诊（主管）医师签字：
（定点医疗机构医保办章）年月日
参保村（社区、单位）证明意见：（章）签字：年月日
参保乡镇人社所（卫生院）复核意见：（章）签字：年月日
参保县区经办机构审核意见：（章）签字：年月日
临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表
参保村居（社区、单位）：
姓名家庭住址伤害发生地点收治定点医院住院号性别
联系电话：
身份证号伤害发生时间入院时间科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，注明是否报警、工伤等）：
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。书写人签字（手印）：姓名证人情况单位与伤者关系：年月日

社会医疗保险意外伤害申请表+承诺书

XX
本人或家属意见
本人或家属承诺《XX市社会医疗保险意外伤害申请表》所填内容真实，如有虚假欺骗行为，同意按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。
联系电话：
签字（按手印）年月曰
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位（学校）：结算类型：口住院口少年儿童、大学生门诊
Байду номын сангаас患者或代理人填写
姓名：性别：
年龄：身份证号：
家庭地址：
工作单位（学校）地址：
受伤时间：年月曰时
受伤地点：
首诊时间：年月曰时
首诊医院：
现就诊医院：
住院（门诊）号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：口有口无
代理人签字（或按手印）：
代理人与伤者关系：
联系电话：年月日
医院填写
外伤专科记录：
诊断：
外伤原因是否属实：首诊医师签字：
医疗机构医保办审核意见：
主任签字：（医保办盖章）
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，医院留档。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
是否参加学校组织的集体活动受伤：口是□否
是否申报工伤：口是口否本次外伤是否为已认定工伤复发：口是□否
是否报警:□110□120
报警人：电话：
交通事故：□是□否
交通工具：口摩托车□电动车口自行车口其他
交警部门是否处理：口是□否
本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。

南宁市医保意外审批表

南宁市医保意外审批表摘要：1.南宁市医保意外审批表的概述2.南宁市医保意外审批表的申请条件3.南宁市医保意外审批表的申请流程4.南宁市医保意外审批表的注意事项正文：南宁市医保意外审批表是南宁市医保局为方便市民办理医保意外伤害报销而设立的一项服务。

以下是关于南宁市医保意外审批表的详细介绍。

一、南宁市医保意外审批表的概述南宁市医保意外审批表是用于报销因意外伤害所产生的医疗费用的表格，适用于参加了南宁市基本医疗保险的市民。

在遭遇意外伤害且符合医保报销条件的情况下，市民可填写此表格申请报销。

二、南宁市医保意外审批表的申请条件1.申请人需为南宁市基本医疗保险的参保人员。

2.申请人因意外伤害产生的医疗费用需符合南宁市基本医疗保险报销政策。

3.申请人需在意外伤害发生之日起90 天内填写审批表并提交相关材料。

三、南宁市医保意外审批表的申请流程1.申请人准备相关材料，包括：医保卡、身份证复印件、诊断证明、医疗收费票据、费用明细清单等。

2.申请人填写南宁市医保意外审批表，确保信息准确无误。

3.申请人将填写好的审批表和相关材料提交至南宁市医保局服务窗口。

4.南宁市医保局对申请人提交的材料进行审核，符合条件的予以报销。

四、南宁市医保意外审批表的注意事项1.申请人应确保所提供的材料真实有效，如有虚假信息，将承担相应法律责任。

2.审批表需在意外伤害发生之日起90 天内填写并提交，逾期不予受理。

3.报销金额根据实际发生的医疗费用和医保政策规定进行核算，具体金额以南宁市医保局审批结果为准。

总之，南宁市医保意外审批表为市民提供了一个便捷的报销途径。

意外伤害住院审批表

xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份。

医疗保险意外伤害备案表

（）医疗保险意外伤害备案表演讲稿尊敬的老师们，同学们下午好：我是来自10级经济学（2）班的学习委，我叫张盼盼，很荣幸有这次机会和大家一起交流担任学习委员这一职务的经验。

转眼间大学生活已经过了一年多，在这一年多的时间里，我一直担任着学习委员这一职务。

回望这一年多，自己走过的路，留下的或深或浅的足迹，不仅充满了欢愉，也充满了淡淡的苦涩。

一年多的工作，让我学到了很多很多，下面将自己的工作经验和大家一起分享。

学习委员是班上的一个重要职位，在我当初当上它的时候，我就在想一定不要辜负老师及同学们我的信任和支持，一定要把工作做好。

要认真负责，态度踏实，要有一定的组织，领导，执行能力，并且做事情要公平，公正，公开，积极落实学校学院的具体工作。

作为一名合格的学习委员，要收集学生对老师的意见和老师的教学动态。

在很多情况下，老师无法和那么多学生直接打交道，很多老师也无暇顾及那么多的学生，特别是大家刚进入大学，很多人一时还不适应老师的教学模式。

学习委员是老师与学生之间沟通的一个桥梁，学习委员要及时地向老师提出同学们的建议和疑问，熟悉老师对学生的基本要求。

再次，学习委员在学习上要做好模范带头作用，要有优异的成绩，当同学们向我提出问题时，基本上给同学一个正确的回复。

总之，在一学年的工作之中，我懂得如何落实各项工作，如何和班委有效地分工合作，如何和同学沟通交流并且提高大家的学习积极性。

当然，我的工作还存在着很多不足之处。

比日：有的时候得不到同学们的响应，同学们不积极主动支持我的工作；在收集同学们对自己工作意见方面做得不够，有些事情做错了，没有周围同学的提醒，自己也没有发觉等等。

最严重的一次是，我没有把英语四六级报名的时间，地点通知到位，导致我们班有4名同学错过报名的时间。

这次事使我懂得了做事要脚踏实地，不能马虎。

在这次的交流会中，我希望大家可以从中吸取一些好的经验，带动本班级的学习风气，同时也相信大家在大学毕业后找到好的工作。

基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员

乡镇劳动保障站核实意见：
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日

滨州市基本医疗保险意外伤害备案表

经办人员签字：医保办盖章：
年月日
注：①昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系；②本表由定点医疗机构留存备查。
自杀自残（）吸毒（）
交通事故（）
交通工具：
公安部门是否受理：是（）否（）
是否报警：110（）、120（）、122（）否（）
报警人：电话：
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
本人已确认上述情Biblioteka 属实，如有误告，愿承担一切责任。参保人员签字（或按手印）：年月日
定点医疗机构填写
病情摘要：诊断：
医师签字：
医保办审核意见：
滨州市基本医疗保险意外伤害备案表住院号：
参保人员填写
姓名：
性别：
身份证号：
类别：职工（）居民（）
单位名称：
家庭住址：
受伤时间：年月日时分
受伤详细地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否工伤或工伤后续治疗：是（）否（）
打架斗殴（）酗酒（）

XX市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表【模板】

**市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表
患者姓名
性别
年龄
参保社区
户主姓名
身份证号
医疗证号
定
点
医
院
就
诊诊疗情源自况入院时间出院时间
诊断
治疗情况
就诊医院
就诊医院的诊断证明书和出院小结（粘贴于本表背面）：
经治医生签名
科室盖章
发生意外即时情况
申请人：申请日期：
医院医保办盖章
本参保人目前在我院住院治疗，符合意外伤害报销范围，其住院医疗费申请批准纳入城乡居民医疗保险支付范围。
经办人：年月日
稽查股审批意见
审核人：年月日
填表说明：1、此表仅限**市内参加城乡居民医疗保险的居民因意外伤害住院的病人填写。
2、未经**市城乡居民医疗保险管理中心签署意见并盖章的病人出院时不予办理补偿事宜，定点医疗机构已给予报销的费用，由该医院自行承担。

患者需填写意外伤害专用医保备案登记表

患者需填写意外伤害专用医保备案登记表近年来，意外伤害的发生频率逐渐增加，对患者及其家庭造成了严重的身体和经济压力。

在这种情况下，填写意外伤害专用医保备案登记表成为了一项十分重要的工作。

本文将从几个方面探讨这一主题，帮助读者更好地理解和应对意外伤害医保备案登记表的相关内容。

一、何为意外伤害专用医保备案登记表意外伤害专用医保备案登记表是一种用于记录意外伤害情况的文件，用以备案并进行医疗保险报销。

在日常生活中，意外伤害可能来自于交通事故、工作事故、日常活动中的意外摔倒等。

在这些意外事件发生后，填写医保备案登记表是患者获得医疗保险报销的第一步和重要一环。

二、填写意外伤害专用医保备案登记表的必要性意外伤害的发生往往伴随着医疗费用的支出，如果不能及时进行医保备案登记，患者将需要自己承担全部的医疗费用，给患者家庭经济带来沉重负担。

及时填写医保备案登记表成为患者争取医疗保险报销的合法手段，也能减轻患者的经济负担，提高患者就医的积极性。

三、如何填写意外伤害专用医保备案登记表1. 填写基本信息：患者需要提供个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号等。

2. 详细描述意外事故经过：在表格中，患者需要详细描述意外事件的发生过程、时间、地点等相关信息，以便医疗机构对意外伤害进行评估和备案。

3. 提供医疗相关证明：患者需要向医疗机构提供相关的医疗证明，包括就诊记录、医生诊断书等，以证明意外伤害的真实性和医疗支出的必要性。

4. 医疗保险报销申请：在填写备案登记表的患者还需要申请医疗保险报销，提供相关费用发票和费用清单等以便进行费用报销。

四、意外伤害专用医保备案登记表的相关政策和法规我国《医疗保险管理办法》对意外伤害备案登记等相关工作进行了规定，要求医疗机构在接收意外伤害患者时，应当及时进行备案登记并提供必要的帮助。

患者也应当积极配合医疗机构进行备案登记等手续，以便争取医疗保险报销。

五、我对意外伤害备案登记的个人观点和理解作为一项重要的医保手续，意外伤害备案登记对患者来说至关重要。

意外伤害说明表

烟台市参保人员意外伤害情况说明表
姓名
性别
年龄
身份证号
代理人
联系电话
身份证号
外伤发生地点
外伤发生时间
入院时间
住院号
伤害发生原因和经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警）
本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假，本人承担相关法律责任。
书写人（代理人）签字（手印）：与伤者关系：
年月日
本人（代理人）声明以上陈述属实。若有隐瞒、虚构意外伤害真实情况，会导致医疗、工伤、社会保险待遇不能正常享受。对此表示理解。
本人或代理人签字：时间：年月日
意外伤害发生原因、经过及入院情况：（首诊医师应详细记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保，由医师承担一切责任及其后果。）
诊断：首诊（主管）医生签字：
时间：年月日
医院医保办审核处理意见：
盖章
签字
时间：年月日
注：1、此表由参保人员、代理人、首诊（主管）医生、医院医保逐项、如实填写、填写完毕后，于入院后48小时内报医院医保办。
2、外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况并如实记录病历。不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者或家属意愿篡改外伤原因。
3、医院医对无法确认是否支付医疗待遇，予3个工作日内报送社会保险经办机构审核。

漳州市基本医疗保险参保人员意外伤害情况表

本人本次意外伤害不是由打架斗殴交通事故医疗事故等因素造成或其他人为原因造成上述内容是本人或代理人依据事实填写所提供的个人信息和证明材料真实准确如有虚假由此引发的一切后果由本人及代理人承担相应的法律责任
附件2
漳州市基本医疗保险参保人员意外伤害情况表
险种：职工□城乡居民□
参保人姓名
身份证号
电话
代办人姓名
以下本人承诺：
本人或代办人签字：年月日
医保经办机构意见：
经办：审核:
备注：1.请用黑色水笔如实填写此表。2.根据规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如工伤、医疗事故、交通事故、打架斗殴、或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用；3.提供材料：入院记录、门诊病历原件、本人身份证或社会保障卡，如需代办提供代办人身份证。职工医保交通事故另需提供交通事故责任认定书。4.本表应自住院之日起3天内报备。
身份证号
与伤者关系
就诊医院
单位名称
受伤原因及过程（
受伤地点：
受伤详细经过：
本人承诺：本人本次意外伤害不是由打架斗殴、交通事故、医疗事故等因素造成或其他人为原因造成，上述内容是本人（或代理人）依据事实填写，所提供的个人信息和证明材料真实准确，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及代理人承担相应的法律责任。

盐城市基本医疗保险意外伤害备案表

盐城市基本医疗保险意外伤害备案表【原创版】目录1.盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的简介2.备案表的作用和重要性3.如何填写和使用备案表4.相关政策和规定正文盐城市基本医疗保险意外伤害备案表是参保人员在发生意外伤害事故后，向医疗保险经办机构报告的重要文件。

它旨在确保参保人员在遭遇意外伤害时，能够享受到医疗保险待遇，减轻因意外伤害带来的经济负担。

备案表在医疗保险中的作用和重要性不言而喻。

首先，备案表是医疗保险经办机构审核意外伤害待遇的依据。

只有及时、准确地填写备案表，才能让经办机构对事故进行有效审核，确保待遇的准确性。

其次，备案表有利于参保人员维护自身权益。

在填写备案表时，参保人员需要详细记录事故情况，这有助于其在后续处理过程中维护自身合法权益。

在填写和使用备案表时，参保人员应注意以下几点：首先，应在事故发生后的 3 个工作日内填写备案表，并提交给医疗保险经办机构。

其次，备案表应填写完整、准确，包括事故发生时间、地点、原因、受伤部位等详细信息。

最后，参保人员在填写备案表时，应如实陈述事故情况，不得虚构或隐瞒事实。

在盐城市，关于基本医疗保险意外伤害备案的相关政策和规定如下：首先，参保人员在发生意外伤害后，应尽快向医疗保险经办机构报告，并提交备案表。

其次，医疗保险经办机构在收到备案表后，应在 15 个工作日内完成审核，并将审核结果通知参保人员。

最后，参保人员在享受意外伤害待遇时，应按照医疗保险政策的规定，合理使用医疗资源，不得滥用待遇。

总之，盐城市基本医疗保险意外伤害备案表是保障参保人员合法权益的重要文件。

参保人员在遭遇意外伤害时，应及时、准确地填写备案表，以便享受医疗保险待遇。

延安市医疗保险意外伤害调查认定表

延安市医疗保险意外伤害调查认定表尊敬的延安市医疗保险投保人：您好！为了更好地保障您的权益，我们特制定了延安市医疗保险意外伤害调查认定表，请您认真填写以下信息，以便我们进行事故认定和理赔处理。

请您务必如实填写，以确保理赔的准确性和及时性。

一、基本信息1. 投保人姓名：2. 投保人身份证号码：3. 投保人联系电话：4. 被保险人姓名：5. 被保险人身份证号码：6. 被保险人联系电话：7. 事故发生时间：8. 事故发生地点：9. 事故经过描述：二、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害程度：3. 是否住院治疗：4. 是否手术治疗：5. 是否有残疾：6. 是否导致丧失劳动能力：7. 是否导致死亡：三、事故证明材料1. 医院诊断证明：2. 医疗费用清单：3. 医生出具的伤情鉴定：4. 其他相关证明材料：四、附件清单请在下方列出您提供的附件清单，以便我们核对材料完整性：1. 事故照片：2. 医院诊断证明复印件：3. 医疗费用清单复印件：4. 伤情鉴定书复印件：5. 其他相关证明材料复印件：请您务必将以上材料按照顺序整理好，并于填写完毕后，尽快提交给我们。

为确保您的权益得到及时维护，请保留好原件备查。

我们将尽快进行事故认定，并依法处理理赔事宜。

在此，我们再次强调填写信息的准确性和真实性的重要性，如发现故意提供虚假材料或隐瞒重要事实，将会依法追究相应责任。

感谢您对延安市医疗保险的支持与信任！我们将竭诚为您服务，保障您的合法权益。

祝您身体健康，生活愉快！。