劳动仲裁申请书死亡版

非因工死亡仲裁申请书

申请人：____

性别：____

年龄：____

身份证号码：____

民族：____

家庭住址：____

通信地址：____

联系电话：____

被申请人：____公司

性质：____

单位地址：____

法定代表人：____

联系电话：____

公司负责人：____，职务：____，电话：____

姓名：____，职务：____，电话：____

办公地点：____

证明人：____，电话：____

住址：____

职务：____

申请事项

1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用（大写）____元（￥：____元）。

2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费（大写）____元（￥：____元）。

3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理（共____天____元）费用（大写）____元整（￥：____元）。

4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）（大写）____元（￥：____元）。

5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费（大写）____元（￥：____元）。

申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用（大写）____元（￥：____元）。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实：____

二、申请理由：____

本人在康复期先后多次与____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

附件：

1.申请人身份证（复印件）

2.被申请人公司营业执照（网查打印）

3.被申请人公司企业代码证（网查打印）

4.证人证明书（复印件）

5.申请人伤残鉴定书（复印件）

申请人：____

____年____月____日

劳动仲裁申请书

申请人：毛**，女，汉族，19**年**月**日出生，住**县**镇**村**自然村，身份证号：****************。

被申请人：**市**建筑安装有限公司，住所地**市**区**镇**村，联系电话：

法定代表人：张** 仲裁请求：

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元

事实和理由：

申请人毛**系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，19**年*月*日出生，2008年*月**日因病医治无效死亡。李某，自19**年8月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。2007年1月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，2008年5月12日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

此致

**市**区劳动仲裁委员会

申请人：

二0**年月日

给付清单

1、医药费：39400.42元

2、丧葬费：2000元

3、抚恤金：1913×8=15304元

4、遗属生活补助费：

5、养老保险：

6、公积金：

300×12×15=54000元 36000元 20000元合计：166704元篇三：劳动仲裁申请书(新版) 劳动人事争议仲裁申请书

一、请求事项：

1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金5218×6=31308元。

2、请求被申请人承担工伤死亡(配偶)供养亲属抚恤金（注：一次性计算十年）3800×40%/月×120月=182400元。

3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955 元×20=539100 元

4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。

以上共计人民币753308元

二、基本事实：

（一）员工入职时间：年月日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：有□无□

2.最后一份劳动合同的期限：

□从年月日起至年月日止的固定期限劳动合同；

□从起的无固定期限劳动合同；

□其他

（三）员工工作岗位：

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：元。

2.工资发放形式：现金发放□银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他□

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：元。

（五）员工离职情况：

1.是否已离职：已离职□未离职□

2.离职时间：年月日；

最后正常工作日：年月日。

3.离职原因：

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无

附件：1.加班工资请求计算明细表□

2.基本事实之工伤待遇相关情况□

此致

深圳市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

年月日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。