日常生活能力评定量表模板
日常生活能力评定量表
日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日
患者姓名
身份证号
病情描述及诊断
项目
评定标准
评分
分值
初评得分
复评得分
1、进食
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）
5
使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽
10
2、洗澡
0
需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）
5
可独立上下楼
10
合计
100
复核意见
同意□不同意□
复核时间
复核人员签名
注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
10
5、控制大便
昏迷或失禁
0
偶尔失禁（每周<1次）
5
能控制
10
6、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）
5
能控制
10
7、如厕
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）
5
可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程
10
8、床椅转移
完全依赖别人
完全依赖他人
0
在洗澡过程中需他人部分帮助
3
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
5
3、梳洗修饰
完全依赖他人
日常生活能力评定量表模版
日常生活能力评定量表（Barthel 指数）导0=不能动5= 在轮椅10=需1人15=独辅助工具）0=依赖5= 需部分10= 自理（系开钮扣帮助拉链、穿鞋等）0=不能5= 需帮助（体力或10=自理语言指导）0=依赖5= 自理概述：BI 包括10 项内容：进食，床椅转移，修饰，进出厕所，洗澡，平地行走，上、下楼梯，穿衣，大便控制，小便控制。
每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15 四个等级，总分为100 分。
评定标准：100 分独立75~95 分轻度依赖50~70 分中度依赖25~45分重度依赖穿衣上楼梯独立上帮助步行自步活动（体力或行（洗澡语言指导可用0~20分完全依赖ADL－日常生活能力定义ADL（activies of daily living ）在康复医学中指日常生活能力，反应了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。
ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。
这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。
残疾人若无力去完成日常生活活动，就可能导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重生活能力的丧失。
在日常生活活动中受挫，常可损害个体形象，影响患者与他人的联系，亦可影响到整个家庭和社会。
在日常生活活动中最大限度的自理，构成了康复工作的重要领域。
要改善患者自理能力，首先就必须进行ADL的评定。
、ADL定义、范围及评定目的（一）定义ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。
是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
（二）范围日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。
运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。
自理方面有：更衣、进食、入厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。
日常生活能力评定量表75944
5、控制大便
昏迷或失禁
0
偶尔失禁（每周<1次）
5
能控制
10
6、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）
5
能控制
10
7、如厕
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）
5
可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程
10
8、床椅转移
完全依赖别人
在洗澡程中需他人部分帮助
3
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
5
3、梳洗修饰
完全依赖他人
0
需他人部分帮助完成
3
可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗
5
4、穿衣
需极大帮助完成或完成依赖他人
0
需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
5
可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等
日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日
患者姓名
身份证号
病情描述及诊断
项目
评定标准
评分
分值
初评得分
复评得分
1、进食
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）
5
使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽
10
2、洗澡
完全依赖他人
0
0
需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）
5
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
可独立完成
日常生活能力评定量表
附件1
日常生活能力评定量表
护理机构（公章）：
护理机构结算编码：
医保医师签名：医保护士签名：
评定时间：年月日
患者姓名
社会保障卡号
（身份证号）
人员身份
在职□退休□居民一档□居民二档□少年儿童□大学生□
病情描述及诊断
项目
评定标准
评分
分值标准
护理机构评分
社保机构评分
1.进食
较大和完全依赖
0
需部分帮助（夹菜、盛饭）
7.如厕
依赖
0
需部分帮助
5
自理
10
8.床椅转移
完全依赖别人
0
需大量帮助（2人），能坐
5
需小量帮助（1人），或监护
10自理159.行走不能走0
在轮椅上独立行动
5
需1人帮助（体力或语言督导）
10
独自步行（可用辅助器具）
15
10.上下楼梯
不能
0
需帮助
5
自理
10
合计
100
社保复核意见
同意□
不同意□
社保复核时间
5
全面自理
10
2.洗澡
依赖
0
自理
5
3.梳洗修饰
依赖
0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
5
4.穿衣
依赖
0
需一半帮助
5
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
10
5.控制大便
昏迷或失禁
0
偶尔失禁（每周<1次）
5
能控制
10
6.控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）
日常生活活动能力评定表
床椅转移
0
完全依赖他人，不能坐
5
需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐
10
需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移是需他人在旁监护、提示）
15
自理
9
上下楼
0
不能，或需极大帮助或完全依赖他人
5
需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示）
10
独立上下楼（可借助电梯的等，如果使用支具，需可独立完成穿、脱动作）
5
小便控制
0
失禁（平均每天全1次或经常尿失禁，完全需要他人帮足完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）
5
偶有失禁（每24h<l次，但每周›1次），或需要他人提示
10
能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）
6
用厕
0
需要极大地帮助或完全坐上/蹲上便器等）
10
自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）
3
面部与口腔清洁
0
需要帮助
5
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙膏等准备工具）
4
大便控制
0
失禁（平均每周N1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）
5
偶有失禁（每周Vl次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便
10
能控制
10
自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）
7
平地行走
0
卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助
5
在较大程度上依赖他人搀扶（22人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动
10
需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）
最新日常生活能力评定量表
精品好文档，推荐学习交流仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢1 日常生活能力评定量表注：此量表满分为100分。
得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
精品好文档，推荐学习交流仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2会计专硕必备公式1. （1）有理数（-+、、×、÷）有理数=有理数 （2）有理数（-+、）无理数=无理数 （3）有理数（×、÷）无理数=不确定 （4）非零有理数（×、÷）无理数=无理数（5）无理数（-+、、×、÷）无理数=不确定（6）无理数的整数部分与小数部分：如5的整数部分为2，小数部分为25- （7）无理数配方：如23625+=+（8）一一对应关系：若b a ,为有理数，λ为无理数，且0=+λb a ，则有0==b a 2. （1）奇数（）奇数=偶数 （2）偶数（-+、）奇数=奇数 （3）偶数（-+、）偶数=偶数 （4）偶数（×、÷）奇数=偶数 （5）偶数（×、÷）偶数=偶数 （6）奇数（×、÷）奇数=奇数（7）若干个数之和为奇数→有奇数个奇数相加 （8）若干个数之和为偶数→有偶数个奇数相加 （9）若干个数之积为奇数→都为奇数相乘（10）若干个数之积为偶数→至少有一个偶数相乘 3. 整除的特征：（1）能被2整除：个位数为0、2、4、6、8 （2）能被3整除：各个数位之和为3的倍数 （3）能被4整除：末两位数为4的倍数 （4）能被5整除：个位数为0、5（5）能被6整除：既能被2整除也能被3整除 （6）能被7整除：截尾乘2再相减 （7）能被8整除：末三位数为8的倍数 （8）能被9整除：各个数位之和为9的倍数 （9）能被10整除：个位数为0（10）能被11整除：奇数位之和与偶数位之和的差值为11的倍数 4. 小数化分数（1）纯循环小数化分数：••721.0=999127（2）混循环小数化分数：9901127721.0-=•• 5. 绝对值（1）代数意义：⎩⎨⎧≤-≥=0,0a a a a a。
日常生活能力评定量表
日常生活能力评定量表Barthel 指数概述：BI包括10项内容：进食,床椅转移,修饰,进出厕所,洗澡,平地行走,上、下楼梯,穿衣,大便控制,小便控制;每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级,总分为100分;评定标准： 100分独立75~95分轻度依赖50~70分中度依赖25~45分重度依赖0~20分完全依赖ADL－日常生活能力定义ADLactivies of daily living在中指日常生活能力,反应了人们在家庭或医疗机构内和在社区中最基本的能力,因而在康复医学中是最基本和最重要的内容;ADL是在童年期逐步形成获得,并随着实践而发展,最终趋于完善;这些活动对健康人来说是简单易行的,但对于病、伤、残者来说,则可能变得相当困难和复杂;残疾人若无力去完成日常生活活动,就可能导致自尊心和自信心的丧失,进而又会加重生活能力的丧失;在日常生活活动中受挫,常可损害个体形象,影响患者与他人的联系,亦可影响到整个家庭和社会;在日常生活活动中最大限度的自理,构成了康复工作的重要领域;要改善患者自理能力,首先就必须进行ADL的评定;一、ADL定义、范围及评定目的一定义ADL是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣、食、住、行,保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动;是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动;二范围日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等;运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用;自理方面有：更衣、进食、入厕、洗漱、修饰梳头、刮脸、化妆等;交流方面有打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等;家务劳动方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器电源开关、水龙头、钥匙等;三评定目的ADL的评定对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要;二、ADL分类一基本的或躯体的日常生活活动能力基本或躯体ADLbasic or physical ADL,BADL or PADL是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动;二工具性日常生活活动能力工具性ADLinstrumental ADL,LADL是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 ,如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等,大多需借助工具进行;三、ADL评定方法ADL提出至今已出现了大量的评定方法;常用的标准化的PADL评定方法有Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等;常用的LADL评定有功能活动问卷the functional activities questionary,FAQ、快速残疾评定量表rapid disability rating scale,RDRS等.一标准化的PADL评定量表1、Barthel指数评定 Barthel指数评定the Barthel index of ADL由Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床,是国际康复医学界常用的方法;Barthel指数评定简单,可信度高,灵敏度也高,使用广泛,而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后;Barthel 指数评定内容及记分法ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食 10 5 0 0洗澡 5 0 0 0修饰洗脸、梳头、刷牙、刮脸 5 0 0 0穿衣包括系带 10 5 0 0控制大便 10 5 0 0控制小便 10 5 0 0上厕所 10 5 0 0床椅转移 15 10 5 0行走平地45m 15 10 5 0上下楼梯 10 5 0 0特别提示：Barthel指数评分结果：正常总分100分,60分以上者为良,生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍,生活需要帮助；40-20分者为重度功能障碍,生活依赖明显；20分以下者为完全残疾,生活完全依赖;Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大;二IADL评定量表略四、日常生活活动能力评定的实施及注意事项一直接观察ADL的评定可让患者在实际生活环境中进行,评定人员观察患者完成实际生活中的动作情况,以评定其能力;也可以在ADL专项评定中进行,评定活动地点在ADL功能评定训练室,在此环境中指令患者完成动作,较其他环境更易取得准确结果;且评定后也可根据患者的功能障碍在此环境中进行训练;二间接评定有些不便完成或不易完成的动作,可以通过询问患者本人或家属的方式取得结果;如患者的大小使控制、个人卫生管理等;三注意事项评定前应与患者交谈,让患者明确评定的目的,以取得患者的理解与合作;评定前还必须对患者的基本情况有所了解,如肌力、关节活动范围、平衡能力等,还应考虑到患者生活的社会环境、反应性、依赖性等;重复进行评定时应尽量在同一条件或环境下进行;在分析评定结果时应考虑有关的影响因素,如患者的生活习惯、文化素养、职业、社会环境、评定时的心理状态和合作程度等;。
日常生活能力评定表
日常生活能力评定(巴氏指数评定表)
项目评分标准年月日大便0=失禁或昏迷；5=偶有失禁（每周＜1次）；
10=能控制
小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿；5=偶有失禁（每24h＜1
次、每周＞1次）；10=能控制
修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕0=依赖别人；5=需部分帮助；10=自理
吃饭0=依赖别人；5=需部分帮助（盛饭、切面包）；10=全面自
理
转移（床—椅）0=完全依赖别人、不能坐；5=需大量帮助、（2）人能坐；
10=需少量帮助(1人)或指导；15=自理
活动（步行）在病房及其周围、不包括走远路。
0=不能步行；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助步行（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）
穿脱衣0=依赖别人；5=需部分帮助；10=自理（系、开纽扣、关、
开拉锁和穿鞋）
上下楼梯（上下一段楼梯、
用手杖也算独立）
0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=自理
洗澡0=依赖；5=自理
总分
评定者
说明：生活基本自理、巴氏评分60-80分；生活不能完全自理、巴氏评分40-60分；生活不能自理、巴氏评分20-40分；0—20分=严重功能障碍。
日常活动能力评估量表(3篇)
第1篇一、量表概述本量表旨在对个体在日常生活中完成各项活动的能力进行评估。
评估内容包括基本生活自理能力、家务活动能力、社交活动能力、工作或学习活动能力等。
本量表采用0-4分的评分标准，分数越高表示日常活动能力越强。
二、评估内容1. 基本生活自理能力- 1.1 清洁个人卫生- 1.2 穿脱衣物- 1.3 进食- 1.4 使用厕所- 1.5 睡眠- 1.6 管理个人财务- 1.7 使用交通工具2. 家务活动能力- 2.1 洗涤衣物- 2.2 烹饪- 2.3 清洁家居- 2.4 购物- 2.5 管理家居物品3. 社交活动能力- 3.1 与家人和朋友交流- 3.2 参加社交活动- 3.3 接受他人帮助- 3.4 提供帮助给他人- 3.5 应对社交场合4. 工作或学习活动能力- 4.1 完成工作任务- 4.2 学习新知识或技能- 4.3 使用办公设备- 4.4 参与团队活动- 4.5 管理个人时间三、评分标准- 0分：完全依赖他人完成活动，无法独立进行。
- 1分：在他人监督或辅助下可以完成部分活动。
- 2分：可以独立完成大部分活动，但可能需要一些辅助工具或技巧。
- 3分：可以独立完成所有活动，但速度或效率可能低于他人。
- 4分：可以高效、熟练地完成所有活动，无需任何辅助。
四、具体评估项目1. 清洁个人卫生- 评分标准：能否独立完成洗脸、刷牙、洗头、洗澡等个人卫生活动。
2. 穿脱衣物- 评分标准：能否独立穿脱衣物，包括鞋袜。
3. 进食- 评分标准：能否独立进食，包括使用餐具。
4. 使用厕所- 评分标准：能否独立使用厕所，包括清洁个人卫生。
5. 睡眠- 评分标准：能否独立完成睡眠过程，包括入睡和起床。
6. 管理个人财务- 评分标准：能否独立管理个人财务，包括收支和储蓄。
7. 使用交通工具- 评分标准：能否独立使用交通工具，如步行、自行车、公共交通等。
8. 洗涤衣物- 评分标准：能否独立完成衣物的洗涤、晾晒和叠放。
日常生活能力评定量表全集文档
15
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5
4
3
2
1
16
害怕到新场合，常常不久便要求离开。
5
4
3
2
1
17
偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
5
4
3
2
1
18
害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5
4
3
2
1
19
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
5
4
3
2
1
20
看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
5
4
3
2
1
21
严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
5
4
3
2
1
22
早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
5
4
3
2
1
23
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
5
4
3
2
1
24
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
5
4
3
2
1
25
换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
5
4
3
2
1
50
不专心，坐不住，上课常左右看。
5
4
3
2
1
51
用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
5
4
3
2
1
52
看书容易眼酸，特别害怕数学。
5
4
3
日常能力评估
8
Barthel指数评定量表(BI)
项目
完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
1. 进食
10
5
2. 洗澡
10
5
3. 修饰
10
5
4. 穿衣
10
5
5. 控制大便
日常生活能力的评定 Barthel指数评估量表
1
日常生活活动能力(ADL)
日常生活活动 (activities of daily living, ADL)：指一个人为满足日常生活的 需要每天所进行的必要活动，分为：
1.基础性日常生活活动 (basic activity of daily living, BADL) 2.工具性日常生活活动 (instrumental activity of daily living, IADL)
13
Barthel指数(BI)
控制大便
10分：能控制大便 5分：偶尔失禁，或需他人提示 0分：失禁或昏迷
控制小便
10分：能控制小便 5分：偶尔失禁，或需他人提示 0分：昏迷或留置尿管
14
Barthel指数(BI)
如厕
---包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等 过程 l0分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人 帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人
BI 10 总分
计分
4级
4级 2-4级
评定者
可由医生/护 士/家属评定 也可患者自 评
MBI 10 总分
5级
FIM
18 自我照顾、括约肌控制、
日常生活能力评定量表模版
日常生活能力评定量表（Barthel 指数）概述：BI包括10项内容：进食，床椅转移，修饰，进出厕所，洗澡，平地行走，上、下楼梯，穿衣，大便控制，小便控制。
每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。
评定标准： 100分独立75~95分轻度依赖50~70分中度依赖25~45分重度依赖0~20分完全依赖ADL－日常生活能力定义ADL（activies of daily living）在康复医学中指日常生活能力，反应了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容。
ADL是在童年期逐步形成获得，并随着实践而发展，最终趋于完善。
这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。
残疾人若无力去完成日常生活活动，就可能导致自尊心和自信心的丧失，进而又会加重生活能力的丧失。
在日常生活活动中受挫，常可损害个体形象，影响患者与他人的联系，亦可影响到整个家庭和社会。
在日常生活活动中最大限度的自理，构成了康复工作的重要领域。
要改善患者自理能力，首先就必须进行ADL的评定。
一、ADL定义、范围及评定目的（一）定义ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。
是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
（二）范围日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。
运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。
自理方面有：更衣、进食、入厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。
交流方面有打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。
家务劳动方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。
（三）评定目的ADL的评定对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。
日常生活能力(ADL)评定量表
日常生活能力(ADL)评定量表科室: 床号：姓名：住院号：评定时间：总分：
一、Barthel指数
（二）评定标准：总分为100分
（三）结果分析
100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。
>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。
40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。
PS: >40分的患者治疗效益最大。
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日常生活能力评定量表
日常生活能力评定量表（ADL）科室：姓名：床号：病历号：评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
评估结果：入院ADL分值为分，属于级；出院ADL分值为分，属于级。
评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10．上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。
日常生活能力评定量表
日常生活能力评定量表（A D L）评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
评估结果：入院ADL分值为分，属于级；出院ADL分值为分，属于级。
评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10．上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。
表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分 □
—— □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分Байду номын сангаас□
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
穿上衣、穿裤子等。
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分 □
— — □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（4）
如
厕
及
排
1、评分总和
2、判断等级
正常 □
日常生活活动能力量表(ADL量表)
日常生活活动能力量表
ADL量表(Barthel指数)
评估对象姓名：性别：年龄：
入住机构：
评估员（签名）：
评估时间：年月日
评估机构盖章：
填表说明：
第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。
5分指别人夹好菜后自己进食；
第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；
第三项：指24～48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5分；
第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披
上外套；
第五项：指1周内情况
第六项：指24～48小时内情况,，能独立完全管理尿管也给10分
第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项；
第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立；
第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走；
第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。
日常生活能力评定量表
3
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
5
3、梳洗修饰
完全依赖他人
0
需他人部分帮助完成
3
可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗
5
4、穿衣
需极大帮助完成或完成依赖他人
0
需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
5
可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等
0
需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）
5
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
可独立完成
15
9、行走
完全依赖他人
0
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）
5
需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）
10
可独立在平地行走45米
15
10、上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）
5
可独立上下楼
10
合计
100
社保复核意见
同意□不同意□
社保复核时间
复核人员签名
注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日
患者姓名
身份证号
病情描述及诊断
项目
评定标准
评分
分值
初评得分
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日常生活能力评定量表（ADL ）
科室：____________ 姓名：_______________ 床号： ____________ 病历号：_________________
评分结果可分为4个等级：
0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；
I级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；
H级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；
川级=重度功能障碍：W 40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
评估结果：
入院ADL分值为________ 分，属于_____ 级；出院ADL分值为_______ 分，属于______ 级。
评估频次：
1. 内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；
2. 外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；
3. 急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；
4. 住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；
5. 中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在
《住院病案首页》上。
6. 测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上
附：评分细则
1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗嚼、吞
/碟的把持、咀咽等过程。
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
2. 洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成
0分：在洗澡过程中需他人帮助
3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成
0分：需他人帮助
4. 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成
5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人
5. 大便控制
10分：可控制大便
5分：偶尔失控
0分：完全失控
6. 小便控制
10分：可控制小便
5分：偶尔失控
0分：完全失控
7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程
10分：可独立完成
5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
8. 床椅转移
15分：可独立完成
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分：完全依赖他人
9. 平地行走
15分：可独立在平地上行走45m
10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10. 上下楼梯
10分：可独立上下楼梯
5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分：需极大帮助或完全依赖他人。