医院感染管理手册
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。
2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。
医院感染管理手册
医院感染管理手册TTA standardization office医院感染管理手册文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-医院感染管理第一部分法律法规一、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理手册
院感染管理手册目录一、院感管理组织体系 (7)二、医院感染管理质量考核标准 (8)三、医院感染管理质量控制指标 (10)四、医院感染管理工作计划 (11)五、医院感染管理质量与改进 (12)（一）2016 年 1 月院感工作安排 (12)1一月落实工作记录 (13)2、医院感染管理六项督导表 (14)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (14)（2 ）医务人员手卫生督查15（ 3 ）消毒隔离督查表 (16)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (17)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (18)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (19)3、一月各科室考核结果现场反馈 (20)4、一月质量与安全管理自查问题清单 (21)5、一月质量与安全管理持续改进记录单 (22)6 、一月院感质量综合考核反馈 (23)（二）2016 年 2 月院感工作安排 (29)1二月落实工作记录 (30)2、医院感染管理六项督导表31（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (31)（2 ）医务人员手卫生督查表 (32)（ 3 ）消毒隔离督查表 (33)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (34)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (35)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)3、二月各科室考核结果现场反馈 (37)4、二月质量与安全管理自查问题清单 (38)5、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (39)6 、二月院感质量综合考核反馈 (40)（三）2016 年 3 月院感工作安排461三月落实工作记录 (47)2、医院感染管理六项督导表 (48)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (48)（2 ）医务人员手卫生督查表 (49)（ 3 ）消毒隔离督查表 (50)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (51)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (52)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (53)3、三月各科室考核结果现场反馈 (54)4、三月质量与安全管理自查问题清单 (55)5、三月质量与安全管理检查持续改进记录单566、三月院感质量综合考核反馈 (57)（四）2016 年 4 月院感工作安排 (63)1四月落实工作记录 (64)2、医院感染管理六项督导表 (65)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (65)（2 ）医务人员手卫生督查表 (66)（ 3 ）消毒隔离督查表 (67)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (68)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (69)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (70)3、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单 (72)5、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 (73)6 、四月院感质量综合考核反馈 (74)（五）2016 年 5 月院感工作安排 (80)1五月落实工作记录 (81)2、医院感染管理六项督导表 (82)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (82)（2 ）医务人员手卫生督查表 (83)（ 3 ）消毒隔离督查表 (84)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (85)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表86（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (87)3、五月各科室考核结果现场反馈 (88)4、五月质量与安全管理自查问题清单 (89)5、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 (90)6 、五月院感质量综合考核反馈 (92)（六）2016 年 6 月院感工作安排 (97)1六月落实工作记录 (98)2、医院感染管理六项督导表 (99)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (99)（2 ）医务人员手卫生督查表 (100)（ 3 ）消毒隔离督查表101（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (102)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (103)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (104)3、六月各科室考核结果现场反馈 (105)4、六月质量与安全管理自查问题清单 (106)5、六月质量与安全管理检查持续改进记录单 (107)6 、六月院感质量综合考核反馈 (108)（七）2016 年7 月院感工作安排 (114)1七月落实工作记录 (115)2、医院感染管理六项督导表 (116)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2 ）医务人员手卫生督查表 (117)（ 3 ）消毒隔离督查表 (118)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (119)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (120)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (121)3、七月各科室考核结果现场反馈 (122)4、七月质量与安全管理自查问题清单 (123)5、七月质量与安全管理检查持续改进记录单 (124)6 、七月院感质量综合考核反馈 (125)（八）2016 年8 月院感工作安排 (131)1八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表 (133)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (133)（2 ）医务人员手卫生督查表 (134)（ 3 ）消毒隔离督查表 (135)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (136)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (137)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (138)3、八月各科室考核结果现场反馈 (139)4、八月质量与安全管理自查问题清单 (140)5、八月质量与安全管理检查持续改进记录单 (141)6 、八月院感质量综合考核反馈142（九）2016 年9 月院感工作安排 (148)1九月落实工作记录 (149)2、医院感染管理六项督导表 (150)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (150)（2 ）医务人员手卫生督查表 (151)（ 3 ）消毒隔离督查表 (152)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (153)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (154)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (155)3、九月各科室考核结果现场反馈 (156)4、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单 (158)6 、九月院感质量综合考核反馈 (159)（十）2016 年10 月院感工作安排 (165)1十月落实工作记录 (166)2、医院感染管理六项督导表 (167)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (167)（2 ）医务人员手卫生督查表 (168)（ 3 ）消毒隔离督查表 (169)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (170)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (171)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈 (173)4、十月质量与安全管理自查问题清单 (174)5、十月质量与安全管理检查持续改进记录单 (175)6 、十月院感质量综合考核反馈 (176)（十一）2016 年11 月院感工作安排 (182)1十一月落实工作记录 (183)2、医院感染管理六项督导表 (184)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (184)（2 ）医务人员手卫生督查表 (185)（ 3 ）消毒隔离督查表 (186)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表187（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (188)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (189)3、十一月各科室考核结果现场反馈 (190)4、十一月质量与安全管理自查问题清单 (191)5、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单 (192)6、十一月院感质量综合考核反馈 (193)（十二）2016 年12 月院感工作安排 (199)1十二月落实工作记录 (200)2、医院感染管理六项督导表 (201)（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (201)（2 ）医务人员手卫生督查表202（ 3 ）消毒隔离督查表 (203)（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表 (204)（5 ）多重耐药菌感染管理督查表 (205)（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (206)3、十二月各科室考核结果现场反馈 (207)4、十二月质量与安全管理自查问题清单 (208)5、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (209)6 、12 月院感质量综合考核反馈 (210)六、医院感染管理工作总结 (216)（一）2016 年上半年院感工作总结 (216)（二）2016 年院感工作总结217七、2016 年院感管理学习计划 (218)第一季度学习记录 (219)第二季度学习记录 (220)第三季度学习记录 (221)第四季度学习记录 (222)八、2016 年院感监测计划 (231)第一季度院感监测计划 (232)第二季院感监测计划 (233)第三季院感监测计划234第四季院感监测计划 (235)九、院感会议记录 (236)2016 年院感第一次会议记录 (236)2016 年院感第二次会议记录 (237)十、医院感染管理工作质量统计 (238)1＞院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表 (238)2、医院感染病例统计汇总表 (239)3手卫生考核统计表 (240)4医院感染监测统计表 (241)5消毒隔离考核统计表 (242)6、医疗废物检查考核统计表 (243)附、医院感染管理应用表格 (244)1医院感染病例调查表 (244)2医院感染病例汇总表（一） (245)3、各科医院感染病例登记表（二） (246)4多重耐药菌感染汇总表 (247)5、多重耐药菌感染患者调查表 (248)6、医务人员针朿I] 伤登记审批表 (249)7紫外线消毒记录单 (251)8、科室用物及床单元终末消毒记录单 (252)9医疗废物交接记录单 (253)一.医院感染管理组织机构图范文范例指导学习—院感质量考核方案（2015年5月26「I修三、医院感染管理质量控制指标四、2016年医院感染管理工作计划五、医院感染管理质量与改进2016年1月院感工作安排院感培训、医院监测.医疗废物督査表口督查人员: 科室: 负责人签洛:（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）2015年3月1日医务人员手卫生督査表日期：督查人员：科室：负责人签名:消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名:院感制度职责流程措施预案督査表口检查人员: 科室：负责人签名:多重耐药菌感染管理督查表范文范例指导学习口督查人员: 负责人签名:重点环节.重点人群、高危因素评估表日期: 督导者签名: 科室: 负责人签名:注：风险评估$18分评定为高，9 — 18分评定为中，＜9分评定为低。
医院感染管理手册(最好版本)
医院感染管理手册(最好版本) 医院感染管理手册1.前言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2.医院感染管理组织与职责2.1 医院感染管理委员会2.2 医院感染管理小组2.3 职责分工3.感染监测与报告3.1 感染监测指标3.2 报告流程3.3 数据分析与使用4.感染控制措施4.1 感染预防与控制策略4.2 医院感染风险评估 4.3 血液性疾病感染控制 4.4 呼吸道感染控制4.5 高风险手术感染控制 4.6 尿路感染控制4.7 伤口感染控制4.8 宿主耐药菌感染控制5.感染防控培训与教育5.1 培训需求评估5.2 培训计划与实施5.3 培训效果评估6.感染监督与评估6.1 监督活动6.2 评估方法与指标6.3 持续改进7.感染事件管理与应急处理 7.1 感染事件分类与调查7.2 应急处理计划8.感染控制设施与器材管理8.1 感染控制设施规划与设计8.2 设施与器材的采购与维护9.感染控制相关文件与记录管控9.1 文档编制与管理9.2 感染控制记录的保存与归档10.附件附件一：感染监测表格样本附件二：感染预防与控制工作责任分工表法律名词注释：1.感染预防与控制策略：根据国家卫生部相关规定和指南，对医院感染的预防与控制工作制定的必要措施。
2.高风险手术：指那些存在高度传染性或有生命危险的手术，如开颅手术、胸腔手术等。
3.感染控制设施与器材：包括隔离病房、手消毒设备、器械清洗消毒设备等。
4.感染监测与报告：对医院感染进行统计、分析和报告的工作。
5.感染监督与评估：对医院感染控制工作进行监督、评估和指导的工作。
6.感染事件管理与应急处理：对医院感染事件进行调查和处理的工作。
7.宿主耐药菌：对抗生素等药物产生耐药性的细菌。
本文档涉及附件：1.附件一：感染监测表格样本（可联系医院感染管理小组获取）2.附件二：感染预防与控制工作责任分工表（可联系医院感染管理小组获取）。
最新医院感染管理手册
用后应消洁、消毒和／或灭菌
专用, 用后应清洗与灭菌
用后应消洁、消毒和／或灭菌
物体表面
每天定期擦拭消毒, 擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒, 擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒, 擦拭用抹布用后消毒
终末消毒
床单位消毒
终末消毒
床单位消毒
标本运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活物品
无特殊处理
12.每六个月对全院常见分离细菌株及其药物敏感状况进行分析。
13.做好院感染病例上报工作, 减少迟报, 杜绝漏报。
14、强化原则防止理念, 对旳使用个人防护用品。
15、医疗废物管理常抓不懈, 完善转移联单制度。
16.协助医务科、药剂科做好抗菌药物管理工作
二、详细措施
1.在外科手消毒流程旳基础上,制作新旳洗手流程图,外科洗手有关视频放到内网供科室学习,每季不定期到手术室督查,规范全院手术医师外科手消毒。
3、继续开展ICU呼吸机有关肺炎、导管有关血流感染、留置导尿管有关泌尿系感染及高危新生儿、多重耐药菌监测,每季对有关资料进行疏理、反馈,力争将呼吸机、导尿管有关感染率分别控制在20‰、0.5‰如下。
4.多重耐药菌管理
（1）出现多重耐药菌病人时, 医师开具“原则防止+接触隔离”医嘱, 并在病志和交班上体现。
一、工作内容
1.完善外科洗手流程, 在2月份完毕手术科室医师外科洗手培训。
2、加强手卫生督查, 力争洗手依从性≥60%。
3.制定原则防止、医务人员手卫生、接触隔离、多重耐药菌、医院感染爆发原则操作规程。
4.督查全院多重耐药菌感染控制措施旳贯彻状况。
5.继续做好ICU、高危新生儿及多重耐药菌监测、记录及反馈工作。
某人民医院某中心医院医院感染管理手册(全套)
2023-11-05•医院感染管理组织与制度•医院感染预防与控制•医院感染管理质量持续改进目录•医院感染管理培训与教育•医院感染暴发应急处理•医院感染管理案例分析01医院感染管理组织与制度制定医院感染管理工作计划，并组织具体实施。
审核和指导医院感染管理的各项制度和标准操作规程。
定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。
医院感染管理委员会及职责医院感染管理办公室及职责制定并完善医院感染管理相关的制度和标准操作规程。
组织开展医院感染监测、报告和处理工作。
负责医院感染管理的日常行政事务，如监督、检查、指导、考核等。
临床科室医院感染小组及职责负责本科室医院感染管理的具体工作，如监测、报告、处理等。
对本科室医务人员进行医院感染相关知识的培训和教育。
对本科室发生的医院感染病例进行调查和分析，提出改进措施并组织实施。
医院感染管理各项制度医院感染报告制度对医院感染病例进行报告，及时掌握医院感染情况。
医院感染监测制度对医院感染进行监测，及时发现和控制医院感染的发生。
医院感染隔离制度对感染病人进行隔离和治疗，防止医院感染的传播。
医务人员手卫生制度要求医务人员勤洗手、消毒，防止病菌传播。
医院消毒灭菌制度对医疗设备和场所进行消毒灭菌，确保医疗安全。
02医院感染预防与控制医院感染预防措施提高医务人员感染防控意识加强培训教育，提高医务人员对感染防控重要性的认识。
合理使用抗生素严格掌握抗生素使用指征，减少不必要的抗生素使用。
严格执行消毒隔离制度加强手卫生、环境卫生和医疗器械的消毒工作，减少病原体在医疗环境的传播。
1医院感染控制措施23加强患者营养支持、提高免疫力，减少感染的发生。
针对感染危险因素进行干预及时发现并报告感染病例，采取有效控制措施。
强化医院感染监测与报告对感染患者采取隔离措施，加强防护用品的使用。
实施隔离和防护措施03分析感染原因并采取改进措施对感染病例进行分析，找出感染原因，采取针对性改进措施。
医院感染管理手册
医院感染管理手册引言医院感染管理是医疗质量安全管理的重要环节，也是医院管理的重要组成部分。
为了提高医疗质量和安全，保障患者的健康和生命安全，必须重视医院感染管理工作。
本手册旨在为医院感染管理人员提供实用的参考和指导，以促进医院感染管理的规范化和标准化。
一、医院感染的定义和类型医院感染是指在医院内获得的感染，包括住院期间和出院后发生的感染。
根据感染来源的不同，医院感染可以分为以下几类：1、社区获得性感染：指在医院外获得的感染，如感冒、腹泻等。
2、医源性感染：指由于医疗操作或医疗器械引起的感染，如手术切口感染、导管相关血流感染等。
3、患者自身感染：指患者自身免疫力低下或患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，引起的感染。
4、耐药菌感染：指由于抗生素滥用等原因引起的耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。
二、医院感染管理的目标和任务医院感染管理的目标是降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全。
其主要任务包括以下几个方面：1、建立健全医院感染管理组织体系，明确各级人员的职责和权限。
2、制定和执行医院感染预防和控制措施，如手卫生、消毒隔离等。
3、对医院感染进行监测和预警，及时发现和控制感染暴发。
4、对医院环境、医疗器械和药品进行定期检测和维护，确保其清洁和卫生。
5、对医务人员进行医院感染预防和控制的培训和教育，提高其意识和能力。
6、开展医院感染相关的科研和教学工作，推动医院感染管理的科学化和规范化。
三、医院感染管理的组织架构和职责分工医院感染管理的组织架构包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室感染管理小组三级体系。
各级人员的职责分工如下：1、医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的政策和规划，监督和指导医院感染管理部门的工作，对临床科室的感染管理工作进行评估和考核。
2、医院感染管理部门：负责制定医院感染预防和控制措施，组织实施医院感染监测和预警，对临床科室的感染管理工作进行监督和指导，负责医务人员的培训和教育等工作。
医院感染管理规范手册
医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。
2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。
3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。
二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。
2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。
3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。
4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。
5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。
6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。
三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。
2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。
3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。
4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。
四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。
2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。
3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。
五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。
2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。
3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。
通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。
医院感染管理手册
医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。
111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。
同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。
因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。
112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。
所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。
2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。
委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。
211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。
（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。
（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。
22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。
221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。
（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。
（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。
23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。
231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。
医院感染管理手册(DOC 53页)
预防感染，你我共同参与！目 录医院感染三级网络管理流程 ……………………………………2 院感质控小组成员名单及职责……………………………………3 医院感染管理科督导管理工作安排………………………………… 6 医院感染管理制度……………………………………………………8 消毒隔离制度 ……………………………………………10 禄劝中医院感染 管理手册医院感染控制教育培训制度 (12)标准预防及执行措施 (14)医院感染病例监测、报告制度 (19)医疗废物医院感染管理制度 (23)医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案 (26)医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (28)医院感染质量控制目标方案 (32)抗感染药物的管理制度 (37)消毒剂管理制度 (38)重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 (40)E I C U多重耐药菌医院感染预防控制制度 (41)E I C U呼吸机相关肺炎（V A P）预防与控制制度 (46)E I C U导管相关血流感染预防与控制制度 (51)E I C U导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (54)E I C U医务人员手卫生规范 (58)医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：赵永茶副组长：梅俪馨监控医生：王红丽监控护士：陈云凤（一）医院感染管理小组职责：1.科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
3.对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
医院感染管理工作手册内容
医院感染管理工作手册内容医院感染管理工作手册一、引言（一）医院感染的定义和危害（二）医院感染管理的重要性（三）工作手册的目的和适用范围二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会组成和职责会议制度（二）医院感染管理部门职责和权限人员配备（三）临床科室感染管理小组组成和职责工作内容三、医院感染预防与控制措施（一）标准预防概念和原则具体措施（二）清洁与消毒环境清洁医疗器械消毒与灭菌消毒效果监测（三）无菌操作技术无菌操作原则无菌操作规范1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.（四）隔离措施接触隔离飞沫隔离空气隔离（五）医疗废物管理分类与收集运输与储存处置与处理四、医院感染监测与报告（一）医院感染监测的内容医院感染发病率监测医院感染病原体监测医院感染危险因素监测（二）医院感染监测的方法主动监测被动监测目标性监测（三）医院感染报告的要求报告程序报告内容报告时限五、医院感染暴发的处理（一）医院感染暴发的定义和特点（二）医院感染暴发的应急处置流程发现与报告调查与评估控制措施的实施效果评价（三）医院感染暴发的预防措施建立医院感染暴发预警机制加强医院感染防控知识培训定期进行医院感染风险评估1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.六、医务人员职业防护（一）职业防护的基本原则（二）职业暴露的预防措施标准预防措施的落实安全操作规范的执行个人防护用品的正确使用（三）职业暴露后的处理流程局部处理报告与登记评估与随访七、医院感染管理的教育培训（一）培训对象医务人员医院管理人员后勤保障人员（二）培训内容医院感染防控知识消毒与灭菌技术无菌操作技术职业防护知识（三）培训方式集中授课现场演示网络培训案例分析八、医院感染管理的质量控制（一）质量控制的指标和标准（二）质量控制的方法和措施定期检查与考核数据分析与反馈持续质量改进（三）质量控制的记录与档案管理1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.九、医院感染管理的科研与创新（一）医院感染管理的科研方向医院感染的发病机制研究医院感染防控措施的效果评价新型医疗器械和消毒灭菌方法的研究（二）医院感染管理的创新措施引入新技术、新方法开展医院感染防控的循证实践加强医院感染管理的信息化建设十、医院感染管理的法律法规与标准（一）相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》（二）相关标准和规范《医院感染管理办法》《医院消毒卫生标准》《医务人员手卫生规范》以上大纲仅供参考，你可以根据实际情况进行进一步的细化和扩展，确保文章内容丰富、详细且符合医院感染管理工作手册的要求。
医院感染管理工作手册图文
医院感染管理工作手册科室2016 年填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、督查本科室抗菌药物使用及耐药情况。
4、组织本科室的医院感染预防与控制知识培训。
5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，规范使用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。
6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
四、科室发现医院感染病例．及时督促主管医生填报登记卡，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
七、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册目录1.简介1.1 背景与意义1.2 目的与目标1.3 适用范围2.术语与定义2.1 医院感染2.2 感染预防控制2.3 相关术语解释3.医院感染管理体系3.1 医院感染管理组织结构3.2 职责分工与授权3.3 工作程序3.3.1 感染监测与报告程序3.3.2 感染防控措施实施程序3.3.3 感染事件处理程序4.感染监测与报告4.1 感染监测指标4.2 监测方法与频率4.3 感染报告与通知5.感染预防控制5.1 医院感染预防策略5.2 感染控制措施5.2.1 隔离措施5.2.2 消毒与灭菌5.2.3 手卫生5.2.4 医疗设备与器械的处理 5.2.5 医疗废物管理5.3 感染防控培训与教育6.感染事件处理6.1 感染事件分类与报告标准6.2 感染事件处理流程6.3 相关部门协作与沟通7.附件7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表附录法律名词及注释1.感染预防控制法：指对医疗机构感染预防与控制工作进行规范的法律法规。
2.医疗机构感染管理办法：指国家卫生健康委员会颁布的关于医疗机构感染管理工作的规定。
3.感染事件：指在医疗机构发生的与医疗过程相关的感染。
4.监测指标：指用于监测医院感染发生情况的具体指标，包括感染发病率、手卫生合格率等。
附件：7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表法律名词及注释：1.感染预防控制法：根据国家卫生健康委员会颁布的法律法规，对医疗机构的感染预防与控制工作进行规范。
2.医疗机构感染管理办法：根据国家卫生健康委员会的规定，对医疗机构的感染管理工作进行具体规范。
3.感染事件：指发生在医疗机构中与医疗过程相关的感染事件。
医院感染管理手册原版
医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 .................................................................................. - 0 -第一章医院感染管理组织结构 ..................................................................................................... - 0 -第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图........................................................................ - 0 -第三章医院感染管理委员会工作制度.......................................................................................... - 1 -第四章医院感染管理委员会职责................................................................................................. - 1 -第五章医院感染管理委员会会议制度........................................................................................ - 1 -第六章医院感染管理科工作制度................................................................................................. - 2 -第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 ............................................................ - 2 -第一节科室医院感染管理小组工作制度 ........................................................................... - 2 -第二节科室医院感染管理小组工作职责 ........................................................................... - 3 -第三节科室监控医生的职责.................................................................................................. - 3 -第四节科室监控护士的职责.................................................................................................. - 3 -第九章职能部门医院感染管理工作职责 ................................................................................... - 4 -第一节医务科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第二节护理部医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第三节药械科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第四节后勤医院感染管理工作职责 .................................................................................... - 4 -第五节检验科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第十章医务人员医院感染管理工作职责 ................................................................................... - 4 -第二部分医院感染管理制度.................................................................................................................. - 5 -第一章医院感染预防制度 .............................................................................................................. - 5 -第二章医院感染控制制度 .............................................................................................................. - 5 -第三章医院感染监测报告制度 ..................................................................................................... - 6 -第四章医院职工预防感染防护制度 ............................................................................................ - 6 -第五章ICU医院感染管理制度...................................................................................................... - 6 -第六章门急诊医院感染管理制度................................................................................................. - 7 -第七章病区医院感染管理制度 ..................................................................................................... - 7 -第八章手术室医院感染管理制度................................................................................................. - 8 -第九章注射室医院感染管理制度................................................................................................. - 8 -第十章换药室医院感染管理制度................................................................................................. - 9 -第十一章治疗室医院感染管理制度 ............................................................................................ - 9 -第十二章产房医院感染管理制度................................................................................................. - 9 -第十三章母婴同室病房医院感染管理制度............................................................................. - 10 -第十四章消毒供应室医院感染管理制度 ................................................................................. - 10 -第十五章内镜室医院感染管理制度 .......................................................................................... - 11 -第十六章检验科医院感染管理制度 .......................................................................................... - 12 -第十七章洗衣房医院感染管理制度 .......................................................................................... - 12 -第三部分医院感染的预防与控制制度.............................................................................................. - 13 -第一章医院感染管理培训 ............................................................................................................ - 13 -第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 ................................................................ - 13 -第二节全院医护人员院感知识培训制度 ......................................................................... - 13 -第三节新员工院感知识培训制度....................................................................................... - 14 -第四节工勤人员院感知识培训制度 .................................................................................. - 14 -第二章重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度...................................................... - 14 -第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度............................................................ - 15 -第二节门、急诊医院感染预防与控制制度..................................................................... - 16 -第三节病房医院感染预防与控制制度.............................................................................. - 16 -第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度................... - 17 -第五节手术室医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 17 -第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 ................................................................ - 18 -第七节检验科医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 20 -第八节内镜室医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 20 -第九节产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度................... - 21 -第十节ICU医院感染预防与控制制度 .............................................................................. - 22 -第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度..................................................................... - 22 -第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 ....................................................... - 23 -第十三节下呼吸道感染预防和控制制度 ......................................................................... - 23 -第十四节手术部位感染预防和控制制度 ......................................................................... - 24 -第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 ................................................................ - 24 -第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度..................................................................... - 25 -第三章医院感染病例监测、报告制度...................................................................................... - 25 -附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标................................................... - 25 -第四章医院感染暴发及感染突发事件管理............................................................................. - 28 -第一节医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度............................ - 28 -第二节医院感染暴发处置预案 ........................................................................................... - 30 -第三节医院感染暴发报告处理流程 .................................................................................. - 31 -第五章抗菌药物管理...................................................................................................................... - 32 -第一节抗菌药物合理使用管理制度 .................................................................................. - 32 -第二节细菌耐药监测与预警机制....................................................................................... - 33 -第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 ................................................................................. - 34 -第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 ................................................................ - 34 -第二节保洁与环境消毒制度................................................................................................ - 34 -第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 ................................................................ - 35 -第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 ................................................................ - 36 -附: 医院拖把标识使用管理规定（试行） ..... - 37 -第七章医院消毒与隔离制度........................................................................................................ - 38 -第一节全院消毒隔离制度..................................................................................................... - 38 -第二节普通门诊消毒隔离制度 ........................................................................................... - 39 -第三节急诊科消毒隔离制度................................................................................................ - 39 -第四节 ICU消毒隔离制度...................................................................................................... - 40 -第五节产房消毒隔离制度..................................................................................................... - 40 -第六节母婴同室病房消毒隔离制度 .................................................................................. - 41 -第七节手术室消毒隔离制度................................................................................................ - 41 -第八节内窥镜室消毒隔离制度 ........................................................................................... - 42 -第九节消毒供应室消毒隔离制度....................................................................................... - 42 -第十节检验科及实验室消毒隔离制度.............................................................................. - 43 -第十一节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 ....................................................... - 44 -第八章消毒药械管理制度 ............................................................................................................ - 44 -第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度............................................................................. - 44 -第十章手卫生管理制度................................................................................................................. - 45 -附:六步洗手法步骤 .................................................................................................................. - 46 -第十一章无菌技术操作规范........................................................................................................ - 46 -第十二章多重耐药菌医院感染管理 .......................................................................................... - 47 -第一节多重耐药菌医院感染管理制度.............................................................................. - 47 -第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 ................................................................ - 48 -第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施.............................................. - 49 -第四节耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 ................................................................ - 50 -第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 ....................................................... - 50 -第六节多重耐药菌管理联席会议制度.............................................................................. - 51 -第七节多重耐药菌培训制度................................................................................................ - 52 -第十四章医务人员职业防护........................................................................................................ - 53 -第一节医务人员职业防护制度 ........................................................................................... - 53 -第二节医务人员分级防护管理制度 .................................................................................. - 53 -第三节职业暴露应急预案与处理流程.............................................................................. - 54 -附：医务人员职业暴露登记表.............................................................. - 56 -第十五章医疗废物管理制度与规范 .......................................................................................... - 57 -第一节医疗废物管理领导小组成员及职责..................................................................... - 57 -第二节医疗废物临床管理制度 ........................................................................................... - 58 -第三节医疗废物内部交接登记制度 .................................................................................. - 59 -第四节医疗废物内部转运管理制度 .................................................................................. - 59 -第五节医疗废物暂时存放管理制度 .................................................................................. - 59 -第六节医疗废物清运交接登记制度 .................................................................................. - 59 -第七节医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 ....................................................... - 60 -第八节医疗废物相关人员培训制度 .................................................................................. - 60 -第九节职业安全防护和健康体检制度.............................................................................. - 60 -第十节医疗废物管理检查监督制度 .................................................................................. - 60 -第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度 ....................... - 61 -第十二节医疗废物运送及路线图....................................................................................... - 61 -第十三节医疗废物管理工作流程....................................................................................... - 62 -第十四节污水处理管理制度................................................................................................ - 62 -第十五节医疗废物突发事件处理应急预案..................................................................... - 63 -附医疗废物分类目录.............................................................................................................. - 64 -第四部分医院感染管理质量考评....................................................................................................... - 65 -第一章医院感染管理质量控制与考评制度............................................................................. - 65 -第二章医院感染管理考核标准 ................................................................................................... - 66 -第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 ................................................................ - 66 -第二节产房医院感染管理质量考核标准 ......................................................................... - 68 -第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准............................................................ - 70 -第四节检验科医院感染管理质量考核标准..................................................................... - 71 -第七节手术室医院感染管理质量考核标准..................................................................... - 74 -第十一节 ICU感染管理质量考核标准............................................................................... - 76 -第十二节急诊室医院感染管理质量考核标准 ................................................................ - 79 -第一部分传染病防治组织及职责....................................................................................................... - 81 -第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 ........................................................................ - 81 -第二章传染病防治组织架构........................................................................................................ - 81 -第三章院感办工作制度 ................................................................................................................... - 82 -第四章院感办岗位职责................................................................................................................. - 82 -第五章各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程...................................................... - 83 -第二部分传染病与公共卫生事件管理.............................................................................................. - 84 -第一章传染病首诊负责制度........................................................................................................ - 84 -第二章预检分诊制度...................................................................................................................... - 84 -第一节门诊预检分诊制度及流程....................................................................................... - 84 -第二节急诊预检分诊制度及流程....................................................................................... - 85 -第三节儿科预检分诊制度及流程....................................................................................... - 86 -第四节传染病预检分诊制度及流程 .................................................................................. - 88 -第三章传染病诊断及转诊制度 ................................................................................................... - 89 -第四章传染病报告、登记、核对管理制度............................................................................. - 89 -第五章传染病网络直报制度........................................................................................................ - 90 -第六章门诊日志、住院病人登记管理制度............................................................................. - 90 -第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 ........................................................................ - 90 -第八章传染病报告培训制度........................................................................................................ - 90 -第九章传染病疫情漏报自查制度............................................................................................... - 91 -第十章医院传染病疫情报告奖惩制度...................................................................................... - 91 -第十一章传染病疫情报告管理工作职责 ................................................................................. - 92 -第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 ........................................................................ - 92 -第十三章传染病报告责任追究制度 .......................................................................................... - 92 -第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度.................................................................... - 93 -第十五章传染病及公共卫生事件防控...................................................................................... - 93 -第一节突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度 ....................................................... - 93 -第二节传染病突发事件应急处置预案.............................................................................. - 94 -第节突发公共卫生事件救治专家组 .................................................................................. - 96 -第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 ................................ - 96 -第六节控制传染病传播措施................................................................................................ - 98 -第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程 ............................... - 98 -第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施- 99 -第十八章对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 ...................... - 99 -第十九章死亡病例报告管理制度............................................................................................. - 100 -第一篇医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责第一章医院感染管理组织结构1、管理框架：医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成：主任：院长副主任：院感办主任委员：医务科主任内科主任、护士长护理部主任儿科主任、护士长院办主任外一科主任、护士长门诊部主任外二科主任、护士长药剂科主任妇产科主任、护士长总务科主任外三科主任、护士长设备科主任急诊科主任、护士长检验科主任重症医学科主任、护士长手术室护士长消化内镜科主任麻醉科主任3、科室感染管理小组：组长：各相关科室主任、护士长成员: 各相关科室医生、护士4、医院感染管理委员会成员：主任：潘志强副主任：汪欢委员：汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会药事管理委员会输血质量管理委员会病案质量管理委员会第三章医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2020医生版医院感染管理手册
相对位置。
本县区：指病人为本地（县、区）常住居民。
本市其它县区：指病人为本市其它县（区）常住居民。
本省其它地市：指病人为本省其它地（市）常住居民。
其它省：指病人为其它省的常住居民。
港澳台：指病人为港澳台。外籍：指病人为外籍居民。
13.现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道），艾滋病、肺结核等重点监测的传染病应详细
填写具体地址的门牌号。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，可以是家庭地址，
寄宿地址或宾馆、医院；不是户籍所在地址，如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单
位地址，也可以填写首先被发现及隔离治疗所在地址，以便开展流行病学调查和后续追踪。
分；
4.出现传染病错报的科室，按目标责任考核一例扣除2分；
5.违法传染病防治法、迟报、缓报、谎报疫情导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造
成损害造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，情节严重
者由司法部门追究刑事责任。
《病区医院感染管理规范》2017-06-01实施
（节选）本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。
测报告的其他传染病：
非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫
病、森林脑病、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、发热
伴血小板减少综合征、AFP（急性弛缓性麻痹）。
2.其他传染病。
省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的
人民医院医院感染管理指标监控1
《医院感染管理手册》使用说明2
医院感染管理制度规范工作手册
第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，特制定本手册。
第二条本手册适用于我院所有医务人员、管理人员和工作人员，旨在规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全。
第二章组织机构与职责第三条成立医院感染控制委员会，负责全院的感染管理工作，委员会下设感染管理办公室，负责具体实施。
第四条感染管理办公室职责：1. 制定、修订和完善医院感染管理制度及操作规程。
2. 组织开展医院感染监测工作，统计住院患者感染率。
3. 定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。
4. 监督检查各科室的医院感染防控措施落实情况。
5. 处理医院感染相关事件。
第五条各科室职责：1. 落实医院感染管理制度，严格执行各项操作规程。
2. 定期对科室环境、物品、设备进行清洁消毒。
3. 加强医务人员手卫生管理，确保手卫生达标。
4. 及时报告医院感染病例，配合感染管理办公室进行调查处理。
第三章监测与报告第六条建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
第七条定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
第八条分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
第四章消毒与隔离第九条严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
第十条工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
第十一条室内每日通风，紫外线消毒一次。
第十二条调整用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
第十三条钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
第十四条公用鞋每周清洁消毒二次。
第十五条传染病人检查后按常规进行消毒。
第十六条血管造影室管理要求同手术室。
第五章培训与教育第十七条加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
医院感染控制管理手册
医院感染控制管理手册第一章引言医院感染是医疗机构中常见的问题之一，对患者的健康和生命安全构成威胁。
为了提高医院感染控制管理的水平，确保医院安全运行，本手册制定了相关的管理措施和操作规范，旨在减少医院感染的发生和传播。
第二章医院感染的分类与风险评估2.1 医院感染的分类2.1.1 切口感染2.1.2 呼吸道感染2.1.3 循环系统感染2.1.4 尿路感染2.1.5 消化道感染2.1.6 院内感染2.1.7 其他类型感染2.2 风险评估2.2.1 安全检查表2.2.2 环境卫生检查表2.2.3 感染控制设备检查表2.2.4 传染源风险评估表第三章医院感染控制管理流程3.1 感染监测3.1.1 感染监测指标的选择与设置 3.1.2 感染监测数据的收集与分析3.2 感染预防3.2.1 手卫生管理3.2.2 病房环境清洁与消毒3.2.3 物品消毒与无菌操作3.2.4 医疗废物管理3.2.5 患者隔离措施3.2.6 医护人员防护3.3 感染控制3.3.1 病原学检测与流行病学调查 3.3.2 抗菌药物合理使用3.3.3 输血与输液安全3.3.4 手术室感染控制第四章培训与教育4.1 医护人员培训4.1.1 医院感染防控知识培训 4.1.2 消毒与无菌操作培训 4.1.3 手卫生培训4.1.4 隔离措施培训4.1.5 安全操作培训4.2 患者宣教4.2.1 医院感染预防知识普及 4.2.2 感染控制的自我管理 4.2.3 安全就医宣传第五章管理与评估5.1 质量管理体系5.1.1 持续改进5.1.2 不良事件监测与报告 5.1.3 审计与评估5.2 绩效考核与奖惩5.2.1 感染控制绩效考核指标5.2.2 奖惩机制与激励措施5.2.3 行为纪律与处罚规定第六章附则6.1 本手册的修订与更新6.2 其他事项补充结语医院感染控制管理手册是医疗机构中非常重要的管理工具，可以指导医护人员准确操作，遵守规范，从而有效减少医院感染的风险。
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院感染管理手册目录一、院感管理组织体系 (7)二、医院感染管理质量考核标准 (8)三、医院感染管理质量控制指标 (10)四、医院感染管理工作计划 (11)五、医院感染管理质量与改进 (12)（一）2016年1月院感工作安排 (12)1、一月落实工作记录 (13)2、医院感染管理六项督导表 (14)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (14)（2）医务人员手卫生督查表 (15)（3）消毒隔离督查表 (16)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (17)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (18)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (19)3、一月各科室考核结果现场反馈 (20)4、一月质量与安全管理自查问题清单 (21)5、一月质量与安全管理持续改进记录单 (22)6、一月院感质量综合考核反馈 (23)（二）2016年2月院感工作安排 (29)1、二月落实工作记录 (30)2、医院感染管理六项督导表 (31)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (31)（2）医务人员手卫生督查表 (32)（3）消毒隔离督查表 (33)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (34)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (35)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)3、二月各科室考核结果现场反馈 (37)4、二月质量与安全管理自查问题清单 (38)5、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (39)6、二月院感质量综合考核反馈 (40)（三）2016年3月院感工作安排 (46)1、三月落实工作记录 (47)2、医院感染管理六项督导表 (48)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (48)（2）医务人员手卫生督查表 (49)（3）消毒隔离督查表 (50)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (51)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (52)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (53)3、三月各科室考核结果现场反馈 (54)4、三月质量与安全管理自查问题清单 (55)5、三月质量与安全管理检查持续改进记录单 (56)6、三月院感质量综合考核反馈 (57)（四）2016年4月院感工作安排 (63)1、四月落实工作记录 (64)2、医院感染管理六项督导表 (65)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (65)（2）医务人员手卫生督查表 (66)（3）消毒隔离督查表 (67)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (68)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (69)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (70)3、四月各科室考核结果现场反馈 (71)4、四月质量与安全管理自查问题清单 (72)5、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 (73)6、四月院感质量综合考核反馈 (74)（五）2016年5月院感工作安排 (80)1、五月落实工作记录 (81)2、医院感染管理六项督导表 (82)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (82)（2）医务人员手卫生督查表 (83)（3）消毒隔离督查表 (84)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (85)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (86)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (87)3、五月各科室考核结果现场反馈 (88)4、五月质量与安全管理自查问题清单 (89)5、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 (90)6、五月院感质量综合考核反馈 (92)（六）2016年6月院感工作安排 (97)1、六月落实工作记录 (98)2、医院感染管理六项督导表 (99)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (99)（2）医务人员手卫生督查表 (100)（3）消毒隔离督查表 (101)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (102)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (103)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (104)3、六月各科室考核结果现场反馈 (105)4、六月质量与安全管理自查问题清单 (106)5、六月质量与安全管理检查持续改进记录单 (107)6、六月院感质量综合考核反馈 (108)（七）2016年7月院感工作安排 (114)1、七月落实工作记录 (115)2、医院感染管理六项督导表 (116)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (116)（2）医务人员手卫生督查表 (117)（3）消毒隔离督查表 (118)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (119)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (120)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (121)3、七月各科室考核结果现场反馈 (122)4、七月质量与安全管理自查问题清单 (123)5、七月质量与安全管理检查持续改进记录单 (124)6、七月院感质量综合考核反馈 (125)（八）2016年8月院感工作安排 (131)1、八月落实工作记录 (132)2、医院感染管理六项督导表 (133)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (133)（2）医务人员手卫生督查表 (134)（3）消毒隔离督查表 (135)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (136)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (137)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (138)3、八月各科室考核结果现场反馈 (139)4、八月质量与安全管理自查问题清单 (140)5、八月质量与安全管理检查持续改进记录单 (141)6、八月院感质量综合考核反馈 (142)（九）2016年9月院感工作安排 (148)1、九月落实工作记录 (149)2、医院感染管理六项督导表 (150)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (150)（2）医务人员手卫生督查表 (151)（3）消毒隔离督查表 (152)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (153)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (154)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (155)3、九月各科室考核结果现场反馈 (156)4、九月质量与安全管理自查问题清单 (157)5、九月质量与安全管理检查持续改进记录单 (158)6、九月院感质量综合考核反馈 (159)（十）2016年10月院感工作安排 (165)1、十月落实工作记录 (166)2、医院感染管理六项督导表 (167)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (167)（2）医务人员手卫生督查表 (168)（3）消毒隔离督查表 (169)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (170)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (171)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (172)3、十月各科室考核结果现场反馈 (173)4、十月质量与安全管理自查问题清单 (174)5、十月质量与安全管理检查持续改进记录单 (175)6、十月院感质量综合考核反馈 (176)（十一）2016年11月院感工作安排 (182)1、十一月落实工作记录 (183)2、医院感染管理六项督导表 (184)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (184)（2）医务人员手卫生督查表 (185)（3）消毒隔离督查表 (186)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (187)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (188)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (189)3、十一月各科室考核结果现场反馈 (190)4、十一月质量与安全管理自查问题清单 (191)5、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单 (192)6、十一月院感质量综合考核反馈 (193)（十二）2016年12月院感工作安排 (199)1、十二月落实工作记录 (200)2、医院感染管理六项督导表 (201)（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表 (201)（2）医务人员手卫生督查表 (202)（3）消毒隔离督查表 (203)（4）院感制度职责流程措施预案督查表 (204)（5）多重耐药菌感染管理督查表 (205)（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表 (206)3、十二月各科室考核结果现场反馈 (207)4、十二月质量与安全管理自查问题清单 (208)5、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单 (209)6、12月院感质量综合考核反馈 (210)六、医院感染管理工作总结 (216)（一）2016年上半年院感工作总结 (216)（二）2016年院感工作总结 (217)七、2016年院感管理学习计划 (218)第一季度学习记录 (219)第二季度学习记录 (220)第三季度学习记录 (221)第四季度学习记录 (222)八、2016年院感监测计划 (231)第一季度院感监测计划 (232)第二季院感监测计划 (233)第三季院感监测计划 (234)第四季院感监测计划 (235)九、院感会议记录 (236)2016年院感第一次会议记录 (236)2016年院感第二次会议记录 (237)十、医院感染管理工作质量统计 (238)1、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表 (238)2、医院感染病例统计汇总表 (239)3、手卫生考核统计表 (240)4、医院感染监测统计表 (241)5、消毒隔离考核统计表 (242)6、医疗废物检查考核统计表 (243)附、医院感染管理应用表格 (244)1、医院感染病例调查表 (244)2、医院感染病例汇总表（一） (245)3、各科医院感染病例登记表（二） (246)4、多重耐药菌感染汇总表 (247)5、多重耐药菌感染患者调查表 (248)6、医务人员针刺伤登记审批表 (249)7、紫外线消毒记录单 (251)8、科室用物及床单元终末消毒记录单 (252)9、医疗废物交接记录单 (253)一、医院感染管理组织机构图范文范例指导学习二、院感质量考核方案（2015年5月26日修订）word版本整理分享word版本整理分享word版本整理分享三、医院感染管理质量控制指标四、2016年医院感染管理工作计划五、医院感染管理质量与改进2016年1月院感工作安排1月工作落实情况记录院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享范文范例指导学习院感制度职责流程措施预案督查表日期：检查人员：科室：负责人签名：多重耐药菌感染管理督查表word版本整理分享日期：督查人员：科室：负责人签名：word版本整理分享重点环节、重点人群、高危因素评估表日期：督导者签名：科室：负责人签名：word版本整理分享注：风险评估≥18分评定为高，9 — 18分评定为中，＜ 9分评定为低。