股骨干骨折应该如何治疗

股骨干骨折应该如何治疗股骨干骨折应该如何治疗?2010年07月27日(一)治疗1.持续牵引根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引，平衡持续牵引和固定持续牵引。

(1)垂直悬吊皮牵引：适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。

将两下肢皮牵引胶布贴于大小腿两侧，绷带固定妥当，通过末端扩张板穿过牵引绳，经滑车系统加重量，髋关节屈曲90°，膝关节伸直位进行牵引，使臀部离床面3～4cm，应用病儿身体重量作反牵引(图8)。

这种方法简易有效，3～4周后骨折愈合。

便于护理，易被病儿家长接受，也可在门诊使用简便装置，回家治疗观察。

(2)平衡持续牵引：可用皮牵引或骨牵引。

以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。

皮牵引适于12岁以下小儿。

12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。

持续4～6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8～12周，至骨折完全愈合(图9)。

(3)固定持续牵引：将患肢放在枕头或Braun架上，做皮牵引或骨牵引(图10)。

股骨干中上1/3骨折应保持髋关节屈曲40°，外展20°，屈膝40°。

下1/3骨折应加大膝关节屈曲角度，使腓肠肌松弛，以便于骨折片复位。

当骨折片有旋转背向移位或前后、侧向重叠移位时，需采用回旋和(或)折顶手法整复。

使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用2～3个加压垫进行两点或三点加压固定(图11)。

开始牵引时重量要大，一般为体重的1/7～1/8，手法整复争取在1周内完成，随后减轻牵引重量，以维持固定。

要避免过牵，以免影响骨折愈合。

2.手术治疗近年来，由于内固定器械的改进，手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。

骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择，一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。

成人长骨干骨折的治疗，包括股骨的治疗，在20世纪90年代，治疗理论从AO坚强内固定，向BO生物学接骨术转变，虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识，但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行，骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用，骨髓内血供也是重要因素。

髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。

因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓，尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率，髓内钉的发展从梅花髓内钉，扩髓髓内锁钉，到不扩髓髓内锁钉，现在的髓内扩张自锁钉，更符合生物学接骨术的原则。

(1)钢板螺丝钉固定：对股骨干骨折采用解剖复位，骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法，因其手术不需要骨科手术床及X线影像增强器，仍有广泛应用。

目前由于适应证选择不当，应用方法上错误，过早完全负重，其内固定失效及松动率较高，招致骨折延迟愈合或不愈合。

应严格掌握适应证。

①适应证：儿童骨折，因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响生长发育;无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。

②钢板固定应遵循：AO技术原则，选择动力加压钢板，以不同角度拧入螺丝钉，在有蝶形骨块情况下，应以拉力螺丝钉固定，钢板放置张力带侧，也即股骨后外侧，每一个骨折应8～10孔钢板固定，以达到足够稳定，钢板对侧有缺损者，必须植骨。

③方法：平或侧卧股骨外侧切口，将股外侧肌向前掀起，结扎血管穿支，持骨器钳夹住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位，钢板放置股骨后外侧，首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉，然后拧入钢板两端螺丝钉，其余螺丝钉依次拧入，粉碎折块用拉力螺钉固定，有骨缺者应行植骨，不必修复股外侧肌放回原位，放负压引流，依次缝合切口。

术后4周，足趾着地，部分负重，每周增加10～14磅，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3～4个月避免过度负重，4～6个月不参加体育活动。

④效果：Ruedi和Luscher(1979)对123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO钢板内固定，92%功能结果良好，9例骨折愈合前发生钢板折弯或折断，2例取钢板后再骨折。

Rienaer，Foglesoog，Miranda(1994)报道141例股骨骨折,其中1/3为开放性，平均18周99%功能恢复功能优良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7%)内置物失败，延迟愈合，1例不愈合。

目前AO固定原则，四肢长骨干治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定，目前比较重视生物学的接骨板固定方法，如LCP(锁定加压接骨板)，手术方法也逐渐改进。

(2)梅花型髓内钉固定：梅花型髓内钉为20世纪40年代出现的，亦有称之Kuntscher髓内钉，由于其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横折，短斜行或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性，长斜行及长螺旋形骨折，以及髓腔较宽远1/3骨折，则非梅花针性能所胜任的。

①髓内针的选择：测量健肢股骨大粗隆尖至髌骨上缘距离为其长度。

在标准X线片上，测髓腔最狭窄部位的横径，减去10%，即为所用髓针的粗细(直径)，或在术前把选好的髓内针用胶布贴在大腿外侧，进行X线摄片(股骨全长)。

髓内针的长度粗细与髓腔进行对照，髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗细能通过髓腔最狭窄部位为准。

②逆行髓内穿针法：手术在硬膜外麻醉下进行，病人取侧卧位，患侧在上，伤肢膝以下，用无菌巾包扎，以便活动患肢。

股骨外侧切口，沿股外侧肌间隔前剥离，达股骨粗线。

将股外侧肌向前牵开，切断并结扎股深动静脉的穿支，显露骨折上下端。

把事先选好的髓内针，插入上、下骨折端的髓腔内，观察粗细是否合适。

对于成人可选直径9mm以上梅花髓内针，如髓腔在9mm以下，则就应扩大髓腔，至能放入9mm直径髓内针，因9mm以下髓内针易发生折弯。

把选好的髓内针，由骨折近端逆行打入，从大粗隆部穿出，待髓内针自大粗隆部穿出达肌肉下时，将髋关节屈曲90°并内收位，打出髓针。

按针尖突出的部位，在大粗隆部另做一小纵行切口，分开臀部肌肉，显露出针尖。

将逆行打入的髓内针打出，直到髓内针尾部与近骨折端平为止。

将骨折解剖复位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓内针向下打入通过骨折线进入骨折远端，大粗隆尖部外留髓针1.5cm左右，以备拔除髓内针之用。

如为陈旧性骨折，把植骨材料如碎骨条放在骨折端的周围，关闭切口。

股骨干骨折内固定选择外侧切口的优点是，由前肌群与后肌群之间隙进入，不损伤肌肉;内固定物置于股骨外侧，可避免膝上方前面股四头肌与股骨之间的滑动机构发生粘连。

术后病人卧位2～3周，逐渐扶拐下地，练习下肢关节活动，待骨折愈合时，方能完全离拐行走。

③顺行髓内穿针法：先在股骨大粗隆顶端做一小切口，显露股骨大粗隆尖后，用一弓形锥在粗隆尖内凹部钻洞，然后再同上述在骨折部做切口，显露两骨折端，扩髓后固定，将选好之髓内针自大粗隆凹中打入股骨髓腔内，当针尖达骨折近端时，使骨折复位，再把髓内针通过骨折线打入远折段髓腔中去，针尾仍留在大粗隆外1.5cm左右，缝合两切口。

④闭合髓内针固定：A.适应证：a.股骨上及中1/3的横行、短斜行骨折，有蝶形骨片或轻度粉碎性骨折。

b.多段骨折。

B.术前准备：术前先行骨牵引，重量为体重的1/6，以维持股骨的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后3～10天内手术。

髓内针长度及粗细的选择，同开放髓内针者。

C.病人体位分为侧卧位及平卧位两种。

侧卧位：病人健侧卧于骨折牵引台上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髋屈曲80°～90°，内收20°～30°中立无内外旋转。

对两下肢进行牵引，直到骨折端分离，在X线电视引导下，施手法至少获得一个平面复位。

平卧位：病人平卧于骨折手术台上，两腿分开，插入会阴棒，阻挡会阴。

躯干略向健侧倾斜，患肢内收20°～30°，足中立位，固定于足架上。

如此，可使大粗隆充分暴露。

健肢外展、下垂或屈曲位，以不影响使用X线电视机透视患肢侧位为准。

对患肢旋以牵引，直到骨折断端分离，在透视下使骨折复位或至少在一个平面上得到复位。

D.手术方法：在大粗隆顶向上做短纵行切口，长3～4cm，显露大粗隆顶部。

在顶端内侧凹陷的外缘，插入65cm长的导针，进入股骨髓腔，达骨折线部。

X线电视核准导针位置合适，然后把髓内针沿导针进至近骨折端。

在电视下，以髓内针作为杠杆，撬动近骨折端，以与远骨折端对位，同时，助手也施以手法，撬动远骨折端，使骨折的另一平面复位。

复位后，先把导针插入骨折远端折段髓腔，并沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。

当髓内针到达股骨髁上平面之前，放松患肢的牵引，屈膝对抗，以使骨折线嵌插。

如针沟渗血多，可放置引流条，48h拔除。

如髓腔太细，<8mm，应先扩髓至9mm以上，再打入髓内。

E.效果：笔者行闭合髓内针固定32例，年龄17～76岁，平均36.25岁。

股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。

骨折类型：横行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，轻粉碎性6例，其中7例为多发性骨折，4例为开放性骨折，清创缝合后10天左右，再闭合穿髓内针。

侧卧位打针21例，侧卧位失败改平卧位复位打针成功1例，平卧位打髓针10例。

术后卧床2周，可逐步扶拐下地活动。

此法创伤较小，膝关节功能恢复较快，不必输血，是值得选用的。

但是，需要C形臂X线电视设备，骨折2周以上，可影响复位者，不宜选用此法。

(3)锁式髓内钉：1972年Klemm和Schellman报道锁式髓内钉固定股骨干骨折，相继出现Gross、Kempf钉和Morris钉等，治疗股骨干骨折取得满意疗效，锁式髓内钉结构特点，髓内钉具有一定弧度，以适应股骨干前弓结构，另外，其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔，螺钉穿过孔固定于粗隆部，螺钉与髓内钉成150°，在距髓内钉远端4～8cm处，有2个无螺纹的水平孔，以行远端交锁，配套器械为打入器及锁钉导向器，后者用于髓内钉打入后，使斜向螺钉准确穿过螺孔到达小粗隆，另有一套锁钉导向器在影像增强透视下，引导远端锁钉横向交锁(图12)。

①锁式髓内钉的设计及原理：保持普通髓内钉的优点，克服普通髓内钉缺点，内锁髓内钉仍保留普通髓内钉的优点，作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌，髓内钉固定骨折处于骨干的中轴线上;力臂从骨折延伸到骨干两端，较钢板大得多，可闭合穿针对骨折部位干扰小，髓内钉取出手术也较钢板的损伤小，同时锁式髓内钉亦克服普通髓内钉手术适应证窄，只适应股骨中1/3的横行、短斜、短螺旋型骨折的缺点，将髓内钉适应证扩大到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折，多段骨折，骨缺损等。