病历书写基本规范与病案管理制度

病历书写基本规范与病案管理制度宁波市第二医院类别医疗质量和医疗安全核心制度（A）编号 A—49生效日期 2006.3题目病历书写基本规范与病案修改日期 2010.9管理制度页数 33病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证。

病历作为医疗质量的文字载体，也是医院医疗质量管理的基本单元。

为加强病案管理，特制定本制度。

一、病历书写基本规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合卫生部2010年3月1日起实施的《病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分标准（2010版）》的相关规定，在此基础上特别强调下列规范：一、病历书写统一使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

二、病历书写统一使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写。

三、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，采用24小时制记录。

四、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

五、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

六、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。

疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

七、肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“术后”。

八、诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充诊断”与“出院诊断”。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如果初步诊断有多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正日期，作为出院时的“入院诊断”。

如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。

住院期间新发现的疾病作为“补充诊断”。

“修正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。

医师签名和书写日期写在诊断名的正下方。

“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。

九、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等，必须由执业医师书写与签名。

十、患者住院后医师要为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历的首次病程记录的诊疗计划中。

诊疗计划包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。

根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因。

十一、对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，对病情较重或手术难度较大手术术前必须进行讨论，根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案，手术方案记录在病历中，内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

为术后患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病历中记录。

病理结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。

十二、输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成，有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查，当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。

术中输血相关内容由麻醉科医师记录。

十三、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

进行有创诊疗操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

十四、手术患者术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、200元以上等高值耗材的选择与使用、植入物类型的选择与使用、改变术式、术中谈话、术后谈话等，均要有患方意见和签名。

肿瘤手术应以病理诊断作为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明和书面记录。

十五、特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中均要有医疗替代方案记录。

十六、病程记录中三级医师查房应根据医院实际聘任的专业技术职务记录，如临床诊疗小组组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师分别按照主治医师、住院医师职称记录，临床诊疗小组中无主治医师、住院医师时，可以高代低，如副主任医师代主治医师查房。

行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录。

十七、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。

如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时，根据《中华人民共和国侵权责任法》，当抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，或者患方拒绝签名时，相关科室需填写《抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，医疗机构负责人或者授权的负责人批准单》，并请院长或院长授权的人员签名批准后，可以立即实施相应的医疗措施，并在病历中记录。

十八、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。

十九、轮转医师在轮转期内应书写完整大病历，轮转的每个专业不少于5份，每年不少于60份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字。

二十、非执业医师书写的病历及日常病程记录，执业医师应及时进行审查、修改并签字。

上级医师在修改病历时，应在错处用双划线划去，在其旁修（补）正，并签名、注明时间。

非执业医师在书写各种记录后应在签名左侧划一斜杠，执业医师修改后在斜杠左侧签名，有书写时间要求处需注明时间。

二十一、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

二十二、病历书写中有时限要求处，时间需精确到时、分。

二十三、报告单分门别类按照时间顺序排列，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴，并有具体标识。

二十四、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。

病历由经治医师书写。

二十五、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

打印病历用统一纸张、字体、字号及排版格式，按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

二十六、电子病历要符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》要求。

附：（一）卫生部2010版《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。