病案管理制度流程全套

病

案

1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》

3、出院病历内容排序

九、相关表格

1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡）

3、病案复印登记表

深红医务字〔2009〕05号

关于成立病案管理委员会的通知

各科室：

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医

（三)会议制度

时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开

参加人员：全体委员及有关人员参加

主持：主任委员

召集：医务科

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办

法或改进操作的措施。

附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度

3、病历查阅及复制制度

施。

（1

整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室

（3

（4

（5

对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委

员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员

禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。

3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4

6

7

9

1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。

2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规

定。

3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。

4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请

人在场的情况下完成。

5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目

不予复制。

6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。

7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封

存病历。

挖补，

房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还。

三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人。

四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。

病案质控标准

1、住院病历评分标准（附表）

2、护理质量评分标准（附表）

3、门诊病历评分标准（附表）

医疗机构病历管理规定

第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由

构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结

果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一

保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指

定专门人员负责携带和保管。

明；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有

效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻

由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病

历可以是复印件。

第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15

年。

第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。