2014-01-16病例讨论
医生工作病例讨论报告
医生工作病例讨论报告病例背景：该病例涉及一位54岁的男性患者，主要症状为长期咳嗽、咳痰和呼吸困难。
该患者有多年吸烟史，体检时发现体温正常，心率为90次/分钟，呼吸频率为20次/分钟，血氧饱和度为92%。
肺听诊中可听到罗音和干湿性啰音。
讨论与诊断：根据上述病例背景，可以初步怀疑该患者患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种慢性进行性的肺部疾病，为吸烟和空气污染等因素所致，其主要症状包括持续咳嗽、咳痰和呼吸困难。
进一步的医学检查包括胸部X射线、肺功能测试和血气分析。
胸部X射线可用于排除其他肺部疾病，并观察是否有其他合并症。
肺功能测试可以评估肺部通气功能和气流限制的程度，如肺活量、呼气峰流速和氧气摄入量等指标。
血气分析则用于评估动脉血氧饱和度、二氧化碳和氧气分压等。
治疗和管理：慢性阻塞性肺疾病的治疗主要包括药物治疗、康复训练和改善生活方式。
药物治疗一般包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素，以减少症状和控制急性加重。
康复训练通过肺功能锻炼、运动训练和心理支持等手段，提高患者的体力和生活质量。
改善生活方式包括戒烟、避免刺激物和注意室内空气质量等。
预后和预防：慢性阻塞性肺疾病的预后与病情的严重程度、治疗的及时性和患者的合作性密切相关。
预防方面，戒烟是最为重要的措施之一。
对于高风险人群，例如长期吸烟或接触有害物质的人，应进行定期的肺功能检查和咨询，以便早期发现和诊断病变。
结论：上述病例讨论主要涉及一位患有慢性阻塞性肺疾病的54岁男性患者。
通过详细的病史和相关医学检查，医生初步确定了诊断并提出相应的治疗和管理方案。
慢性阻塞性肺疾病的早期诊断和及时治疗对于改善患者的生活质量和预后非常关键。
因此，医生应持续关注这类病例，并提供全面的医疗服务和支持。
新生儿肺炎护理查房
护理查房记录
科室：新生儿科
日期
2014-1-16
地点
新生儿科
主持
记录人
参加者
新生儿科护理人员
查房内容
733李宝宝新生儿肺炎代谢性酸中毒高乳酸血症
主持人：
今天护理查房的内容是733床李宝宝。诊断是：新生儿肺炎、代谢性酸中毒、高乳酸血症。现在由责任护士武婷婷介绍以下病人在院情况。
（一）病例简介
2、及时清理呼吸道分泌物，定时翻身拍背q2h,必要时雾化吸入。
3、密切观察生命体征，心率、呼吸节律、深浅度及面色的改变，必要时吸氧。
4、遵医嘱予拉氧、阿莫舒抗感染治疗。
目标：患儿维持酸碱平衡
措施：1、遵医嘱用5%碳酸氢钠纠酸治疗。
2、观察患儿呼吸节律、深浅度，心率及精神状态。
3、遵医嘱给予合理喂养。
01-05
09：00
家长焦虑：与患儿病情、相关疾病知识缺乏有关
营养失调、低于机体需要量：
与摄入困难，消耗增加有关
潜在并发症：颅内压增高
目标：家长焦虑减轻并配合治疗。
措施：1、向患儿家长讲解疾病的相关知识。
2、介绍无陪病房的特点及工作人员的专业特长。
3、介绍床位医生、责任护士、科室联系方式：8898120
（三）总结
护士长：通过这位患儿的护理查房，我们了解新生儿肺炎在住院过程中的常见护理问题，对该疾病的病因、治疗、护理等方面的知识又加强了，以后我们要组织新生儿疾病的护理查房，拓展知识面，为患儿提供更全面的护理。
提问：
1、乳酸的正常数值是多少？
：乳酸的正常数值≤1078mmol/L。
2、新生儿肺炎的病因有哪些？
：新生儿肺炎常见感染途径为出生前、出生时、出生后的感染。
高血压脑血栓首次病程记录
首次病程记录2014-01-16 10:301、病历特点：（1）老年女性，病程1天（2）临床表现：早晨睡醒后发现患者右侧身体活动不利，说话欠清（3）既往史：平素体质一般，有高血压病史7年，最高180/100mmHg），服降压药（尼群地平）维持在140/100mmHg）左右；有高血脂3年未服药。
无结核、及其他传染病史。
无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
（4）查体：LT36.7℃ P78/min R20/min BP140/80mmHg发育正常、营养中等；平卧位，神志清晰，不完全性活动性失语，检查基本合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节，两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
脊柱无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ，级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
生理反射存在，两侧膝反射不对称。
余病理反射未引出.（5）辅助检查：WBC:9.2*10(9)/L,LYM%63.9%,胸片：无异常。
B超：肝囊肿；胆囊结石TG：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高2、拟诊讨论：诊断依据：1.患者65岁、有高血压病史，发病前一周，患者自感头昏、眩晕、肢体偶尔感觉异常等症状；2.夜间发病、右侧肢体肌力下降运动不便，语言不清。
3.B超：肝囊肿；胆囊结石G：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高鉴别诊断：1.脑栓塞：常见青壮年有心脏病史，有短暂的意识降碍，血压多正常，眼底检查可见动脉栓塞多有偏瘫。
2.脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。
初步诊断：1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.原发性高血压 4.高血脂5.胆囊结石6.肝囊肿3、病历分型：C型4、诊疗计划：1.内科护理常规一级护理；2.完善相关检查3.予溶栓、降脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经对症支持治疗；4.康复治疗；医师签名：2010.01.16 11:00上级医师查房记录今随业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动不利，说话欠清，无头痛，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
病例讨论 (2)
病例讨论引言病例讨论是医学教学和临床实践中常见的一种学术交流方式。
通过讨论病例，医生们可以分享自己的临床经验，从而提高临床诊断和治疗水平。
本次病例讨论将围绕患者的病情、病因、诊断和治疗等方面展开，旨在加深对该病例的理解，提高临床思维和解决问题的能力。
病例描述患者为一名40岁女性，主诉头痛和呕吐已有三天。
患者在过去的一个月里感到疲劳、食欲减退，并且出现了明显的体重下降。
患者的家族史中无相关疾病。
体格检查发现患者颈部僵硬，活动度受到限制。
神经系统检查中无明显阳性体征。
病史患者过去没有类似的病史，除了最近一个月的不适症状。
患者否认有哮喘、糖尿病、高血压等慢性疾病。
近期未进行过手术或受伤。
检查结果1.血常规检查：白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）正常。
2.腰穿检查：脑脊液压力轻度升高，脑脊液中白细胞计数正常。
3.头部CT扫描：未见明显异常。
临床思路根据患者的症状和体征，以及检查结果，我们需要进一步确定患者的诊断。
下面是一些可能的诊断思路：1.颅内感染：由于患者头痛、呕吐以及脑脊液检查中脑脊液压力升高，颅内感染是一个可能的诊断。
2.肿瘤：颈部僵硬和明显体重下降可能提示肿瘤的存在。
3.其他神经系统疾病：需要排除其他神经系统疾病，如颅内压增高引起的颅压增高。
诊断和治疗根据患者的病史、症状和体征，我们初步怀疑患者可能患有颅内感染。
鉴于这一病情，我们建议进行以下诊断和治疗措施：1.进一步的实验室检查：包括血液培养、脑脊液培养等，以确定感染病原体。
2.使用抗生素治疗：选择适当的抗生素以覆盖常见的细菌病原体，根据病原体的敏感性测试调整治疗方案。
3.对症治疗：针对患者的症状进行支持性治疗，包括对头痛和呕吐的缓解，保持水电解质平衡等。
4.头部MRI检查：如果患者的症状没有明显好转，考虑进一步进行头部MRI检查以排除其他神经系统疾病。
结论病例讨论是临床教学和实践中的重要环节，通过讨论病例可以提高临床思维和解决问题的能力。
病例讨论题目(有答案版)
请问此患者下一步治疗的建议？
回答参考： 首先此病例考虑是单次用药剂量不够导致，建议增加奥施康定单次的剂量 ，止痛方案调整： 奥施康定80mg Q12h +西乐葆0.2Qd
假如增加剂量后仍维持不到12小时，可考虑增加给药次数如Q8h给药奥施康定
Case2
患者，男性，66岁 入院时间：2014-02-08 ，主诉咳嗽、胸闷3月余，加重伴腰痛10余日 入院时查体：ECOG 3分，右锁骨上窝可触及一肿大淋巴结，约1×1cm，质硬，固定，左下肺 呼吸音低 初步诊断：左肺肿物性质待查：肺癌可能性大 镇痛治疗史：服用扶他林8天， 目前疼痛评分：NRS 5分 疼痛描述：腰背部持续性疼痛，时有左下肢放电样疼痛，变换体位与活动时明显加重
答 案 ：
B、可以
问题12：
《癌痛诊疗规范（2011年版）》关于药物止痛治疗， 维持治疗时，是否可以每4小时口服即释吗啡治疗？
A、不可以 B、可以
答 案 ：
A、不可以
问题13：
《癌痛诊疗规范（2011年版）》关于药物止痛治疗，维 持治疗时，是否可以每12小时口服盐酸羟考酮缓释片治 疗？
A、不可以 B、可以
答 案 ：
A、不推荐
问题01：
2011--2013年原卫生部“癌痛规范化治疗示范 病房”创建活动的指导思想是？
答 案 ：
进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌 痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量， 提高医疗质量，保障医疗安全。
问题02：
举一例可用于滴定的强阿片类缓释药物？剂量 如何选择？为什么？
问题14：
简述疼痛的定义?
答 案 ：
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉 快感觉和情绪体验。
骨科疑难病例讨论
护理要点从以下几个方面展开
功能锻炼 VSD的护理 气管切开的护理 压疮的护理
呼吸道护理
李晓娥
什么是气管切开术
定义： 是切开气管颈段前臂（环状软骨上），插入特质气管套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。
气管切开常见并发症
脱管
出血
皮下气肿
感染
气管壁 溃疡及穿孔
其他
P护理问题： 清理呼吸道无效
张凤
共31对 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1对 脊髓位于椎管内，呈圆形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。长约40～45cm。 脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。
脊神经的分布
损伤原因
交通事故 工伤 运动误伤 病理性损伤
护理病例讨论
添加副标题
骨科
骨科
添加副标题
参加人员：
指导： 金 艳 官国春 武俊
成员： 付石兰 张燕 尹春艳 李晓娥 张凤
我们的思考
为什选此本病例进行讨论 为什么要进行疑难病例讨论
病例介绍
病理生理
护理要点
小结、讨论
病例介绍
转
气管切开术后 II型呼衰 双肺炎
脊髓损伤疾病特点
5 肢体瘫痪
添加标题
1
3 褥疮
添加标题
2
2 二便失禁
添加标题
3
1 感觉障碍
添加标题
4
4 废用性肌肉萎缩
添加标题
5
6 呼吸困难
添加标题
6
肌力的分级
0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动 级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动 级：肢体能在床上运动，不能抬离床面 级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力 级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻， 肌力越低肢体瘫痪越重。
内科疾病的病例分析与讨论
内科疾病的病例分析与讨论
一、患者病史及症状描述
患者，男性，65岁，农民。
主述患有持续性咳嗽、气促、胸闷，伴
有咳出白色稀薄痰，已有两周时间。
患者平素患有高血压、糖尿病等
慢性疾病，长期口服药物治疗。
最近一年体重减轻明显，食欲减退，
乏力。
体格检查：血压160/100 mmHg，心率88次/分，呼吸频率22次/分。
胸部听诊双肺呼吸音减低，左肺底可闻及干、湿性啰音。
心脏听
诊S1、S2正常，未闻及杂音。
下肢无水肿，肝脾未及明显肿大。
二、辅助检查及诊断
患者经胸部X线片示左下肺野出现斑片状阴影；胸部CT显示左肺
下叶结节影；血常规示白细胞计数略升高；血生化常规示血糖升高，
糖化血红蛋白水平异常；胸腔穿刺液检查呈浆液脓性，细胞学示恶性
细胞。
综上资料提示肺癌合并肺炎可能性较大。
三、讨论与诊疗方案
对于患者的病情，应综合考虑下呼吸道感染及恶性肿瘤的可能性，
进一步明确病因。
对于患有多种基础疾病的患者，在治疗过程中应综
合考虑既往疾病史、用药情况，避免药物相互作用或不良反应。
同时，应定期复查胸部影像学，密切监测病情变化，及时调整诊疗方案。
针
对恶性肿瘤，需进行个体化治疗，包括手术切除、放疗、化疗等综合
治疗方案。
对于症状明显或合并感染者，应积极抗感染治疗，维持患
者生命体征稳定。
综上所述，对于内科疑似恶性肿瘤的患者，需要综合病史、体征、辅助检查等资料，明确诊断，制定个体化的治疗方案。
在治疗过程中需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。
病例讨论范文
病例讨论范文病例讨论是医学教学中非常重要的一环，通过讨论真实的病例，可以帮助学生们更好地理解疾病的发病机制、诊断和治疗方法，提高临床思维和解决问题的能力。
下面我们就来讨论一个真实的病例，帮助大家更好地理解疾病的诊断和治疗过程。
病例概况：患者，男性，58岁，主因右侧腹痛伴恶心、呕吐、发热3天入院。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。
查体，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，肠鸣音减弱。
实验室检查，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞占比85%，C-反应蛋白升高。
腹部CT示，右侧阑尾区脓肿。
病例讨论：根据患者的病史和体征，结合实验室检查和影像学表现，我们可以初步诊断为急性阑尾炎合并脓肿。
急性阑尾炎是指由于阑尾腔内黏膜淋巴组织的免疫反应性增高，导致阑尾腔内黏膜淋巴组织的梗阻、充血、水肿、坏死、继而感染和炎症的一种急性疾病。
针对这一疾病，我们需要及时进行手术治疗。
手术方式可以选择腹腔镜手术或开腹手术，根据患者的具体情况来决定。
对于急性阑尾炎合并脓肿的患者，一般建议进行开腹手术，因为腹腔镜手术在处理脓肿时较为困难，容易造成术中并发症。
手术中需要将脓肿破开引流，清除腹腔内的脓液，然后切除坏死的阑尾组织，最后进行腹腔冲洗引流。
术后护理也非常重要，需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。
术后患者需要卧床休息，避免剧烈运动，饮食上也需要特别注意，避免食用刺激性食物，保持清淡饮食。
此外，还需要定期复查，确保伤口愈合良好，防止感染和其他并发症的发生。
在治疗的同时，我们也需要对患者进行疾病的宣教工作，告诉患者关于阑尾炎的相关知识，以及术后的注意事项。
患者需要了解自己的病情，积极配合医生的治疗和护理工作，以促进康复。
总结：通过这个病例的讨论，我们更加深入地了解了急性阑尾炎合并脓肿的诊断和治疗过程。
在临床实践中，我们需要结合患者的病史、体征、实验室检查和影像学表现，进行全面的评估和分析，制定合理的治疗方案。
教学病例讨论记录
科室：心内科记录人：庄任达
主持医师
潘光
技术职称
副主任医师
患者住院号
00077345
讨论时间
2014－02－18
讨论题目
扩张型心肌病
参加
医师
签名
潘光、蒋齐勇、王振坤
参加
学生
签名
庄任达
教
学
病
例
讨பைடு நூலகம்
论
摘
要
实习生医师：李××，男性，45岁。主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T 37.2℃，P 124次/分，R 30次/分，Bp 130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。
副主任医师：病史汇报较详细，下面我们来一起讨论该患者的诊断、鉴别诊断，及下一步的治疗方法。
实习医师：病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。
神经内科病例讨论
基本信息
姓名： 王** 婚姻：已婚 性别：女 职业：农民 年龄： 68岁
入院时间：2014-01-13
出院时间：2014-01-26
பைடு நூலகம்病例
主诉：走路不稳伴记忆力减退2周 现病史：患者源于入院前2周无明显诱因出现走路 不稳伴记忆力减退，自觉四肢乏力，双下肢为主， 右肢为主，有时有手抖症状，伴反应迟钝，记忆 力明显减退，怕乱、易心烦，间断有胸闷症状，
讨论
1、定义：CJD是指由阮蛋白感染而表现为精神障碍 、痴呆、帕金森样表现、共济失调、肌阵挛、肌 肉萎缩等慢性、进展性疾病。本病好发于50-70岁
人群，男女均可发病，大部分为散发性，部分为
家族遗传性，少数为医源性，潜伏期可达4-30年
，本患者68岁，无家族史，为散发病例。
2、病因：CJD病因可概括为外源性阮蛋白感染及内
辅助检查
头颈CTA示：1.两侧CCA末端分叉部钙化斑块 ，LICA起始处中度狭窄。2.两侧SCA近端斑 块，伴局部轻度狭窄。3.两侧小脑下前动 脉及小脑上动脉近端重度狭窄。4.RPCA远 段局部轻度狭窄。5.甲状腺左叶低密度结 节，请结合超声及实验室检查。
辅助检查
（心内科住院）曾行甲状腺彩超，回报示甲状 腺结节。 于2014-01-21复查头MRI回报：右侧顶颞枕叶
及左顶叶皮层、右颞叶、右侧扣带回皮层下病
变较前无明显变化，结合临床。
辅助检查
脑电图回报：异常脑电图及地形图，各导联
见大量规律出现3-4Hz中等波幅三相慢波活 动。肿瘤标记物及风湿免疫学检查回报未见 异常。MRS（波普分析）待查。腰穿脑脊化 验待查。
影像学检查
T1
影像学检查
T2
影像学检查
疑难病例讨论模板
何瑶教授：患者病程“来势快、去势猛”，病情发展变化符合严重感染导致多器官功能损害病程。至于药物性因素造成的淤胆性损害，退黄病程至少要3个月，与该患者病程变化不符。患者外院肠镜会诊示不典型溃疡性结肠炎病变，皱襞桥等支持溃疡性结肠炎慢性改变，但溃疡灶比较大、比较深，不符合典型溃疡性结肠炎溃疡改变，是否存在合并CMV感染可能；可予外院病理片我院会诊寻找CMV包涵体明确或排除。此外，患者目前消化道出血情况仍需排除缺血性肠病、感染相关性肠炎可能。
姓名
郑煊明
性别
男
年龄
61岁
住院号
0001036715
入院日期
2014-11-04
主持人及职称
陈旻湖教授
讨论时间
2014-11-12
记录者
刘星辰
记录时间
2014-11-12
参加人员及职称：
讨论人员：曾志荣教授，何瑶教授，肖英莲副教授，谭年娣住院医师、冯瑞住院医师、全体进修医生，研究生，实习生
诊断：1、溃疡性结肠炎
下消化道出血
大肠埃希菌ESBL+败血症
CMV感染待排
2、慢性乙肝肝硬化
疑难病例讨论-
病例讨论
一、护理病历讨论的目的
1、通过护理病历讨论对工作中存在的疑难问题 给予解决。 2、提高了护士综合分析问题的能力,使护理工作 从形式到内涵得到持续改进。 3、通过对运行中危重患者病历讨论，以提高护 士护理危重患者业务水准，保证护理工作安全。
既往病史
患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕症 状，无黑曚及天旋地转感，尤其在劳累及 睡眠差时，头痛、头晕症状较明显，当时 未在意，也未予特殊处理，因反复发作， 故到昌吉州人民医院就诊，测血压具体不 详，诊断为“高血压病”，住院治疗（具 体不详），好转出院。
12/30/2023
护理措施及依据
(3)保持呼吸道通畅：仰卧头侧位，及时清除 口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒 息、误吸或肺部感染。
(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、 尿量、电解质、皮肤及营养状况等。
12/30/2023
护理措施及依据
2．潜在并发症 脑疝 ➢评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、
12/30/2023
护理措施及依据
1．急性意识障碍 (1) 休息与安全：
急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～ 30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床 栏，适当约束；保持环境安全、安静，避 免各种刺激。
12/30/2023
护理措施及依据
(2) 生活护理： ➢营养支持 肠内营养。 ➢2小时翻身 ➢每6小时口腔护理一次、眼部护理等 ➢保持肢体功能位置
12/30/2023
入院体格检查
• 体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸22次/分， 血压220／136mmHg
• 专科检查：入院时患者神志，意识模糊， 呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径 1.5mm，对光反射射迟钝，左上肢肌力 级 ，右上肢体肌力 级，双下肢肌力 级，双 上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左 侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
医学医疗医护护理疑难病例讨论
医学医疗医护护理疑难病例讨论
患者背景：
患者，男，34岁，因“腹痛伴呕吐”发病入院，自述病发前服用过
口服抗病毒药物，但病情无明显改善，择期复查病理学及影像学检查，结
果显示体内有异常淋巴结和异常淋巴细胞，病理学结果表明存在恶性肿瘤，经血液分析，血清中的α-fetoprotein升高，且有肝癌的体征。
临床病史：
患者进行过血液检查，血清中α-fetoprotein水平高，有肝癌指征；进行磁共振成像，发现右肝有大小较大的多发性结节；肝脏穿刺活组织检查，病理学报告提示恶性肿瘤；进行全胸CT，术前发现肺部有新发结节，表明肝癌可能已经转移到肺部。
临床治疗：
根据患者的临床表现，由多学科专家组成的诊治团队统一制定治疗方案，包括两个阶段，一阶段为对原发灶的放疗和化疗，结合手术；二阶段
为对转移灶的放疗和化疗。
放疗方案采用3D癌症放射治疗，注重定位放疗，化疗方案以肝癌专用药物为主，并加入琥珀酸等辅助药物，着重对原
发灶及转移灶的靶向治疗。
患者病情及预后：
患者经三种疗相继进行，病情得到明显改善，形态学指标C-
reactive protein、CEA、Albumin均有较大改善。
疑难病例讨论高坠伤患者的护理
疑难病例讨论高坠伤患者的护理疑难病例讨论——高坠伤患者的护理一、病史资料患者，女，26岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+ 小时”，门诊以“骨盆骨折”收入院于2014年01月08日。
（一）现病史1. 青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；2. 以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便失禁，无发热、畏寒。
3．查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。
头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3,对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
（二）辅助检查辅助检查：头颅、胸腹部（2014-01-08 本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。
急诊彩超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。
（三）中医望闻切诊神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。
（四）初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂; 肺挫裂伤，右侧气胸;骨盆骨折.（五）诊疗计划：1. 重症医学科护理常规，特级护理，病危；2. 暂禁食；3．完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅，彩超，心电图等；4. 予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。
疑难危重病例讨论
引起静脉血栓的危险因素
高危因素:骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普 外科手术/大的创伤/脊髓损伤 中危因素:关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性 心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避 孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素:卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时 间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除 术）/肥胖/静脉曲张
问题讨论
如何防止静脉血栓脱落 针对下肢静脉血栓形成的患者，我们应给予怎
样的护理。
如何防止静脉血栓脱落
1.要求绝对卧床休息2～3周、且患肢制动。 2.避免突然体位改。 3.避免增加腹压的因素：保持大便通畅，避免 屏气用力的动作；避免剧烈咳嗽等。
病程进展
2014-08-29 双下肢无水肿 2014-09-01 双下肢肿胀不适，双下肢不 对称水肿，以右下肢明显
治疗方案
综合护肝，抗肿瘤，抗感染治疗后患者体温维 持正常。 继续行护肝、退黄、利尿、预防肝性脑病等对 症治疗，注意保证电解质内环境稳定。 患者肝区隐痛，需考虑癌性疼痛可能性大，必 要时给予吗啡片止痛对症处理。
相关知识----下肢静脉血栓形成
什么是下肢静脉血栓形成？ 由下肢静脉血栓形成所致静脉炎称为血栓性静 脉炎，常见于下肢浅静脉，可由药物静脉注射， 或由大，小隐静脉曲张的并发症或脉管炎的伴 发病或自身免疫性疾病的一部分而存在着。其 临床表现有4大主征：下肢肿胀、疼痛、浅静 脉扩张、患肢皮温增高。
发病原因
讨论要解决的问题
主要的护理诊断及护理措施？
护理诊断
2 体液过多 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水 钠潴留有关 3营养失调 低于机体需要量 与进食少有关、与胰岛 素分泌或作用缺陷引起的代谢紊乱有关 4活动无耐力 与年龄偏大、营养摄入不足有关。 5疼痛 头痛 与血压高有关 6并发症：肝性脑病、感染 7潜在并发症 电解质和酸碱平衡紊乱、上消化道出血、 肝肾综合征
医生病例讨论报告
医生病例讨论报告尊敬的医生们：本次病例讨论报告的病人是一个47岁的女性患者，名叫李华（化名）。
她于近期开始出现持续性头痛和视力下降的症状，因此前来就诊。
在本次病例讨论中，我们将会详细探讨李华的症状、体征、诊断和治疗方案。
Ⅰ. 病史描述李华是一位健康意识较强的女性，平时注意饮食和锻炼，并无明显家族病史。
头痛和视力下降的症状持续了两个星期左右，迫使她前来就诊。
她描述头痛为搏动性，并伴有恶心和呕吐。
李华还注意到她的眼睛感觉比以前更酸涩，并且视野模糊。
Ⅱ. 体格检查在体格检查中，我们观察到李华的眼睛结膜充血，瞳孔对光反射正常。
她的视力下降明显，视野缩小。
头痛部位位于她的左侧前额，压痛明显。
除此之外，她的身体其他方面并无异常。
Ⅲ. 诊断和治疗方案鉴于李华的症状和体征，我们初步怀疑她可能患上了偏头痛，并排除了其他可能的原因，如视网膜脱落、青光眼等。
针对李华的偏头痛，我们建议以下治疗方案：1. 发作期治疗：- 缓解头痛和疼痛的药物，如非处方的布洛芬或阿司匹林；- 安静、舒适的环境，避免刺激；- 冷敷额部或颈部，以缓解不适；- 充足的休息和睡眠。
2. 预防期治疗：- 避免诱发偏头痛的因素，如压力、饮食等；- 规律的生活作息和饮食习惯；- 心理咨询或应激管理；- 预防药物治疗，如β受体阻滞剂、抗抑郁药物等。
需要指出的是，以上治疗方案只是初步建议，具体的治疗方案还需根据李华的实际情况和进一步检查结果进行调整。
Ⅳ. 随访和结论对于李华来说，随访非常重要。
我们将定期与她预约回访，并注意观察她的症状是否有明显改善或加重。
同时，我们也将与她共同探讨调整和优化治疗方案。
就目前来说，李华的症状与偏头痛相关的可能性较大。
然而，我们仍需进一步排除其他潜在的病因，并通过随访和治疗方案的调整来控制她的症状。
结论：本次病例讨论中，我们详细描述了李华的病史、体格检查、初步诊断和治疗方案。
在进一步的随访中，我们将继续关注她的病情，并根据她的回访结果进行调整和优化治疗。
病例讨论范文
病例讨论范文病例一，急性胃炎。
患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。
患者于一周前开始出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲不振。
患者平时饮食规律，无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查，患者上腹部压痛明显，无腹胀、肝脾肿大等体征。
实验室检查，白细胞计数正常，C-反应蛋白轻度升高，胃镜检查显示胃黏膜充血、水肿，活检结果提示急性胃炎。
讨论，急性胃炎是指胃黏膜急性炎症，临床上常见的原因包括感染、药物、酒精、应激等。
患者的主要症状为上腹部疼痛、恶心、呕吐，严重者可出现消化道出血等并发症。
诊断主要依据病史、体格检查和胃镜检查。
治疗上，首先要消除病因，如避免刺激性食物、药物，控制酒精摄入等。
同时，对症治疗，如口服质子泵抑制剂、抗酸药物，必要时可静脉补液、胃肠道镇痛等。
病例二，糖尿病。
患者，男性，55岁，主诉口干、多饮、多尿。
患者于半年前开始出现口干、多饮、多尿的症状，平时饮食控制，无明显饮食过量。
家族中有糖尿病史。
体格检查，患者无明显体重减轻，血压正常，无视网膜病变等并发症。
实验室检查，空腹血糖明显升高，糖化血红蛋白水平升高，尿糖阳性。
讨论，糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，常见的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病。
患者的主要症状为口干、多饮、多尿，严重者可出现视力模糊、四肢麻木等并发症。
诊断主要依据空腹血糖、糖化血红蛋白和尿糖等检查。
治疗上，首先要进行饮食控制、运动和药物治疗，如口服降糖药物或胰岛素治疗。
同时，要定期监测血糖、血压、血脂等指标，预防并发症的发生。
病例三，冠心病。
患者，男性，60岁，主诉胸闷、气短。
患者于数月前开始出现胸闷、气短的症状，伴有活动后加重，休息后缓解。
患者有高血压、高血脂病史，平时饮食不规律，有吸烟史。
体格检查，患者心率正常，心音低钝，无杂音，血压偏高。
实验室检查，心肌标志物（肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等）升高，心电图示ST段改变。
讨论，冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要病理基础的心血管疾病，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死等类型。
内科学病例讨论
诊断：右肺低分化腺癌伴纵膈多发淋巴结转移T3N3M0 IIIb期， 右肺阻 塞性肺炎
呼吸系统
治疗：患者已完成6次化疗及30次放疗，现予患者“培美曲塞”单药维 持化疗；“头孢美唑钠”联合“依替米星”抗感染，核糖核酸提高 免疫力；邦亭加垂体后叶素加强止血；密切观察患者咯血情况，嘱 患者咯血时切勿紧张、右侧卧位
诊断：药物性肝功能损害
治疗：予还原性谷胱甘肽+百赛诺护肝、停用对肝损害的药物，检测肝 功能
神经系统
检查与检验：头颅MRI提示右侧豆状核区病变，伴有出血 诊断：右侧基底节海绵状血管瘤伴出血 治疗：因不能除外转移瘤卒中可能，建议随访
血液系统
症状与体征：患者贫血貌、睑结膜苍白
检查与检验：血常规 白细胞计数（WBC）5.22G/L、中性粒细胞计数 （NEU）3.75G/L、中性粒细胞百分数（NEU%）71.8%、血红蛋白 （HGB）77g/L、血小板计数（PLT）272G/L
治疗后，患者仍有咯血、反复发热，药物保守治疗同时，予患者：纤支 镜检查、纤支镜下氩气电凝止血、纤支镜下肿块电凝切除术，继续 观察患者咯血及体温情况
消化系统
检查与检验： 肝功能 丙氨酸氨基转移酶（ALT）184U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 （AST）91U/L、总蛋白61.3g/L、白蛋白30.0g/L； 术前八项 丙肝抗体0.041COI、乙肝表面抗体147.533IU/ml、乙肝e 抗体>2.100PEIU/ml、乙肝c抗体3.068PEIU/ml； 腹部超声检查未见异常；患者否认酗酒史、病毒性肝炎病史
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入院后检查
• 15/1 血常规：WBC 1.94x10^9/L ↓，NEUT 1.37x10^9/L ↓， NEUT% 0.706 ，Hb 75g/L ↓， PLT 96x10^9/L ↓； • 15/1 尿常规：尿蛋白 ( 3+ )，尿隐血 ( 3+ )，RBC( 1+ ) ； • 15/1 大便常规+OB：血红蛋白(免疫法) 弱阳性( +/- ) • 15/1 生化：ALB 16.2g/L ↓， 钾 5.98mmol/L ↑， CO2 16mmol/L ↓， 肌酐 172umol/L ↑， 尿酸 567umol/L ↑；
病
例
讨
论
风湿内科 2014-1-16
病史
• 21岁，女性。 • 双下肢浮肿10个月。 • 10个月前在怀孕2个月时出现左下肢肿胀，当地诊断为 “下肢静脉血栓形成”，予以外敷药物（具体不详）处理 后有所消退。怀孕不到3个月自然流产。 • 近1月双下肢浮肿，伴尿量减少、关节痛、脱发，有咳嗽， 无痰，有活动后气促、心悸，上2楼即有气紧，夜间可平 卧。无皮疹、光过敏、雷诺现象，无皮肤粘膜出血点，无 发热。 • 一周前外院就诊，予拜阿司匹林0.1qd。查ANA阳性，抗 dsDNA阳性，白细胞3.27E9/L，血红蛋白100g/L，血小板 97E9/L，尿蛋白3+，C3 0.28g/L，乙肝小三阳（均未见 单）。
• 15/1 ProBNP 2662.0pg/mL ↑；心梗组合未见异常；
• 15/1 ESR 39mm/h ↑；
入院后检查
• 15/1 出凝血常规：APTT 42.7秒 ↑（延长不到10s）， PT 、Fbg正常， D二聚体 5.08mg/L ↑； • 15/1 PCT 0.19ng/mL ↑； • 15/1 C3 0.28g/L ↓； • 15/1 Coombs( ― ) ；
• 15/1 术前筛查组合1：HBsAg 〉 250.00IU/mL ↑，
HBcAb 9.18S/CO ↑；
• 心脏彩超提示左房（38mm）左室（舒张末50mm*45mm） 增大，卵圆孔未闭（左向右分流束宽3.4mm），二尖瓣前 叶脱垂并关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（轻-中
度），肺动脉高压（38mmHg），心包积液（少量），左
心室收缩及舒张功能正常（EF71%）。 • 双下肢动静脉彩超未见异常，未见狭窄或血栓形成等。
• 腹部彩超提示脾大（长轴12.4cm，厚度4.2mm），腹腔
少量积水，双肾输尿管膀胱、肝胆胰、腹膜后淋巴结均未 见异常。
入院后处理
• • • • • • 予以甲强龙80mg/d、羟氯喹 低分子肝素抗凝 代文将少尿蛋白、控制血压 补碱、利尿、钙剂等降钾处理 护胃 监测血象、生化，完善双下肢动静脉彩超、 胸部C下一步处理
病史
• 遂到我院门诊。
• 9/1胸片示右中下肺炎症，右侧少量胸腔积液，心影增大。
• 9/1尿常规提示蛋白3+，隐血3+，红细胞2+ • 9/1 血常规提示白细胞3.24E9/L，血红蛋白76g/L,血小板 60E9/L • 9/1 ACL-IgG阳性，ANA10.36，抗dsDNA4.25，SSA阳性， SSB阳性，C3 0.22g/L， • 9/1 白蛋白16.4g/L，血钾5.4mmol/L，CO2 17mmol/L，肌酐 126umol/L。 • 最近月经不规律，每1.5-2个月来一次。孕1产0。 • 既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查
• 初次测血压171/92mmHg，休息后复查为 140/90mmHg。中等贫血貌，双下肢可见 散在紫癜，眶周浮肿伴色素沉着，双肺呼 吸音粗，未闻及干湿性罗音。叩诊心界大， 听诊心率：80次/分，律齐，可闻及第二心 音分裂，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双 下肢轻度水肿。
入院诊断
• 系统性红斑狼疮 • 狼疮肾炎 • 狼疮血液系统损害（三系减少） • 继发性抗磷脂综合征 • 右中下肺炎 • 慢性乙型肝炎可能