2006ARDS指南
中华医学会重症医学分会(2006年)机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
ARDS指南十年更新
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是 否有效和安全？
（旧）无创通气治疗1-2 h 低氧血症和全身情况 改善 可继续 失败 则有创 （新）同时指出 由于ARDS的病因和病情严重程度各异 NPPV失败率 50%左右 而一旦失败 病死率高达60-70% 早期识别失败高危因素 显著提高该治疗安全性。
问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症 成人ARDS患者？
（旧）未做说明 （新）虽然前期研究显示 HFOV 可能会降低 ARDS患者病死率 但2013年发表在NEJM上两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究） 却未能显示它的优势 新指南制定组重新进行文献检索并整合数据 发现HFOV不能改善ARDS病死率 且可能增加相关并发症 所以目前不能常规用 但鉴于多数研究显示 HFOV能改善低氧血症 有丰富经验单位还是可以将它作为补救措施
（新）中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量） 原因 制定指南的专家组 荟萃分析最近几年高质量临床研究 RM 可降低 ARDS患者 ICU病死率 住院病死率 28d病死率
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规 应用于重症成人ARDS患者？
（旧） 重度ARDS患者 常规机械通气无效 无禁忌 可考虑 这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势 当然还有其他研究得出不一致的结论 有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合但对病死率无改善 （新） 重度ARDS患者 PaO2/FiO2<100mmHg 临床医师在决定实施俯卧位通气之前 一定要考虑本单位实际临床操作经验 注意预防并发症 褥疮 气管插管堵塞 应实施 但同时也指出
问题12：吸入NO治疗是否可用于重症成人ARDS患者？
ARDS
通气策略
潮气量 ALI/ARDS病人应该采用小VT的通气 气道压 限制气道压力，平台压 PEEP 中高水平的PEEP 吸入氧浓度 体位 需要在不同的临床状态下再进行评估 策略！
诊断标准
ARDS诊断标准（1992年欧美联席会议 ）
急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末
正压(PEEP)水平] ALL ≤ 300mmHg正位X线胸 片显示双肺均有斑片状阴影 PAWP≤18mmHg，或无左心房压力增高的临 床证据
治疗进展
（一）病因治疗 1、控制致病因素 （充分引流感染灶、有效的清 创和合理应用抗菌药物） 2、调控机体炎症反应 a、糖皮质激素 ：中晚期应用有助于阻止肺纤维 化的进展 b、环氧化酶抑制药及前列腺素E1：布洛芬、吲 哚美辛等对炎症反应有强烈抑制作用。 （二）呼吸支持治疗
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征
河源市人民医院重症医学科
概述
急性肺损伤(ALI):各种肺内外致病因素导致的以急 性进行性低氧血症为特征的呼吸功能不全或衰竭. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS):是急性肺损伤病性 进一步发展的结果. (者共同的病理基础是:各种原因引起的肺泡-毛 细血管损伤,肺泡膜通透性增加,肺泡表面活性物 质破坏,透明膜形成和肺泡萎陷,造成肺顺应性降 低、通气/血流比值失调和肺内分流增加的病理生 理改变，产生以进行性低氧血症和呼吸窘迫为特 征的临床表现)
肺复张
能有效地促进塌陷肺泡地复张，改善氧合， 降低肺内分流 是时间与压力依赖的 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物 质的消耗，改善顺应性 需严密监测
评估肺复张的方法
直观法：CT 力学法：
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南
临床实施
• 2010年1项Meta分析结果还提示高水平PEEP可能会增加轻度
ARDS患者住院病死率的风险，因此，轻度ARDS患者应避免
使用高水平PEEP治疗。 • 有学者建议根据肺的可复张性调节PEEP水平
• 若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高： ① PaO2/FiO2在PEEP＝5 cmH2O时<150 mmHg； ② PEEP由5 cmH2O增加至15 cmH2O 20 min后，患者出现两种 或以上的
200<PaO2/FiO2<300且PEEP 或 CPAP≥5 cmH2Oc 100<PaO2/FiO2<200且PEEP≥5cmH2O
重度
PaO2/FiO2<100且PEEP≥5cmH2O
ARDS柏林定义
ARDS机械通气
• ARDS是常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症
ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%。
ARDS柏林定义
急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 起病时间 高危患者一周以内新出现的呼吸道症状或症状加重
胸部影像a
水肿原因 氧合b 轻度 中度
无法用胸腔积液、肺不张或结节充分说明的双肺阴影
无法由心脏衰竭或容量负荷过度来解释的呼吸衰竭如果没有危险因素存在， 需要通过客观的评估（例如，超声心动图检查），以鉴别心源性肺水肿
ARDS患者机械通气指南（试行）
• 为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供
最佳的治疗方案
• 减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体
提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平
ARDS患者机械通气的管理
问题1：容量控制通气（VCV）模式与压
ARDS最新诊疗指南
ARDS最新诊疗指南1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的概念和流行病学是指在严重感染、休克、创伤、烧伤和其他非心脏疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起的弥漫性间质性肺和肺泡水肿引起的急性缺氧性呼吸功能不全或衰竭其病理生理学特征包括肺容量减少、肺顺应性降低和通气/血流比率严重失衡。
其临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像表现为异质性渗出性病变。
的流行病学调查表明急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征是临床常见的危重疾病根据1994年欧美联合会议提出的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准，急性肺损伤的发病率为每年18/10万，急性呼吸窘迫综合征为每年13-23/10万XXXX的研究表明，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发病率分别为每年79/10万和59/10万。
提示急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发病率显著增加，社会和经济负担显著增加。
这甚至可以与胸部肿瘤、艾滋病、哮喘或心肌梗塞等相提并论。
个以上的危险因素可诱发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，主要包括①直接肺损伤因素:严重肺部感染、吸入胃内容物、肺挫伤、吸入有毒气体、溺水、氧中毒等。
；②间接肺损伤因素:严重感染、严重非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等急性呼吸窘迫综合征的患病率因的不同原因而有明显差异严重感染时急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率可达25%-50%，大量输血时可达40%，多发伤时可达11%-25%，严重误吸时可达9%-26%当同时存在两个或三个危险因素时，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率进一步增加。
此外，危险因素持续时间越长，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率越高。
当危险因素持续24、48和72小时时，急性呼吸窘迫综合征的患病率分别为76%、85%和93%尽管不同研究中关于急性呼吸窘迫综合征死亡率的报道大相径庭，但总体而言，目前急性呼吸窘迫综合征的死亡率仍相对较高。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
ARDS指南 ppt课件
病因与发病率发病率
患病率%
100
90
80
70
60
25-50%
50
40%
40
9-26%
11-25%
30
20
10
0 感染
大量输血 严重误吸 多发创伤
感染 大量输血 严重误吸 多发创伤
危险因素持续作用时间与发病率
患病率%
100%
93%
90%
82%
80%
76%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
ARDS新定义的变化
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
24h
48h
72h
ALI/ARDS的临床特征与诊断
①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。
ARDS需要新的诊断标准！
柏林ARDS诊断标准制定原则
2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理 生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准 （草案）
AIL、ARDS治疗指南(2006)
急性肺损伤ö急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会Guidel ines for managemen t of acute lung in juryöa cute respiratory distress syndrome: an ev idence- basedupdate by the Chinese Soc iety of Cr itical CareMedic ine (2006) Chinese S ociety of C ritical CareM ed icine,Ch ineseM ed ical A ssociationCorresp ond ing au thors: Q IU H ai2bo (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, N anj ing Z hong d a H osp ital,S ou th2E ast U niversity , N anj ing 210009, J iang su, Ch ina. Em ail: haiboq2000@y ahoo. com. cn ) and L IUD a2w ei (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital, Ch inese M ed icalS cience A cad emy , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn)【Abstract】Objective In 2006, Ch inese crit ical care experts drafted management guidelines fo rdiagno sis and therapy of acute lung injury (AL I) öa cute resp irato ry dist ress syndrome (ARDS) , that wouldbe of p ract ical use fo r the clinician, and th is effo rtmay serve to increase nat ionw ide aw areness and to imp rovethe t reatment result of AL IöA RDS. Methods The p rocess included a modified Delph imethod, a consensusconference, several subsequent smaller meet ings of subgroup s and key individuals, teleconferences, andelect ronic based discussion among subgroup s and among the ent ire comm it tee. The modified Delph imethodo logy used fo r grading recommendat ions w as derived from a 2001 publicat ion sponso red by theInternat ional Sep sis Fo rum. A systemat ic review of the literature w as undertook, and the repo rted resultsw ere graded into five levels to create recommendat ion grading from A to E, w ith a being the h ighest grade.Results It is essent ial to cont ro l the p rimary disease in AL IöA RDS. Ro le of noninvasive po sit ive2p ressurevent ilat ion in AL IöA RDS is undefined. Noninvasive po sit ive2p ressure vent ilat ion can no t be considered inpat ientsw ith coma, shock and damage of airw ay clearance. L im itat ion of end2insp irato ry p lateau p ressure isimpo rtant in the management of ARDS and may be facilitated by perm issive hypercapnia. Recruitmentmaneuver should be considered to open co llap sed lung and imp roveoxygenat ion. A m inimum amount ofpo sit ive end2exp irato ry p ressure (PEEP) should be set to p revent atelectasis at end exp irat ion in ARDS. If itis po ssible, set t ing the level of PEEP may be guided by measurement of stat ic pulmonary p ressure2vo lumecurve. U nless cont raindicated, pat ientsw ith ARDS should be maintained sem i2recumbent. P rone po sit ioningshould be considered in the pat ientsw ith severest ARDS. Sedat ion p ro toco ls should be used. Paralysis is no trecommended. The lim ited fluid management st rategy is beneficial fo r ARDS. Co rt ico stero id is no trecommended fo r ARDS. The ro le of o ther drugs is uncertain in ARDS. Conclus ion Evidence2basedrecommendat ions can be made regarding many aspects of the acute management of AL IöA RDS that w illhopefully t ranslate into imp roved outcomes fo r the crit ically ill pat ient. The guidelinesw ill be updated w hensome impo rtant new know ledge becomes available.急性肺损伤(AL I)ö急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一种常见危重症, 病死率极高, 严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
ARDS诊断和治疗指南
ARDS治疗
(一) 原发病及支持治疗
1.去除和控制导致ARDS的原发病及其病因是治疗的关键，尽可能阻滞或减轻进 一步肺损伤。
2.有时缺乏对病因的有效治疗，主要治疗限于器官功能及全身支持治疗，尤其是 呼吸支持治疗。
3.ARDS的呼吸支持主要是改善和维持气体交换，纠正低氧血症，保证机体基本 的氧输送，改善细胞缺氧。
3. 晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的 肺纤维化，肺泡结构破坏和重建
N Engl J Med 2000;342:1334–1349.
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
临床症状与体征
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；最早出现呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困 难、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗等，呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，不能用通常的吸氧法 改善。
(二) 呼吸支持治疗
推荐意见：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗 反应。
NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 无创通气禁忌症：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自 洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈 呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。 无创通气治疗失败的高危因素：①年龄大于58岁；②感染性休克；③代谢性酸中毒；④病 原学诊断不明确；⑤外科术后并发急性肾功能不全和心肌梗死；⑥基础氧合指数 <140mmHg；⑦NPPV治疗后1h氧合指数<175mmHg，呼吸频率>25次/分，PH<7.37；⑧ NPPV治疗时出现高通气需求，如分钟通气量>14L/min，潮气量>500ml。
ARDS诊断和治疗指南
ARDS诊断和治疗指南概述ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、外伤、吸入有毒物质等情况下发生。
ARDS的病情较重，需要及时准确地诊断和治疗。
本篇文档旨在介绍ARDS的诊断和治疗指南，为医生和医疗工作者提供参考。
诊断临床表现ARDS的临床表现包括呼吸频率加速、呼吸困难、氧饱和度下降、胸部X射线异常等。
血气分析ARDS患者常伴有低氧血症和呼吸性酸中毒，因此血气分析是诊断ARDS必要的检查之一。
通常可以发现低氧、低二氧化碳清除、代谢性酸中毒等症状。
影像学检查ARDS的影像学特征是两侧肺弥漫性浸润和肺容积减少，通常表现为双肺斑片状阴影、肺泡间隙水肿和肺实质塌陷等。
治疗氧疗氧疗是ARDS治疗的重点，目的在于满足患者的氧需求。
通常通过给予高浓度氧气来纠正低氧血症，并且需要对氧浓度进行监测以避免氧中毒。
机械通气对于呼吸困难的患者，可以采用机械通气进行治疗。
但需要注意的是机械通气本身也可能引起并发症，如气胸、肺损伤等。
液体管理ARDS的液体管理需要注意两个方面，一是避免过量液体输入导致肺水肿加重，二是维持患者的血容量和血流动力学稳定。
药物治疗对于ARDS的药物治疗主要包括雄性激素、肺泡表面活性物质等。
但是需要注意的是这些药物的疗效还存在争议，并且可能会引起一些不良反应。
预防措施预防ARDS的措施主要包括早期诊断和治疗感染、注意呼吸机使用的安全等。
ARDS是一种严重疾病，需要及时准确地诊断和治疗。
本文介绍了ARDS的诊断和治疗指南，希望对医生和医疗工作者有所帮助。
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
ARDS指南
– 消化道大出血、血流动力 学难以维持
推荐意见
• 推荐意见3
预计病情能够短期缓 解的早期ALI／ARDS 患者可考虑应用无创 机械通气。
推荐级别：C级)
• 推荐意见4
合并免疫功能低下的 ALI／ARDS患者早期 可首先试用无创机械 通气。
推荐级别：C级)
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
根据柏林定义判断的ARDS 严重程度、可供选择的治疗方法
ARDS的治疗
原发病 治疗
呼吸支持 治疗
ARDS ALI
液体通气 药物治疗 ECMO
ARDS的预防
2011年柏林会议提出ARDS的 预防或比疾病进展后的治疗 更为重要！
2011欧洲重症医学学会柏林会议
2011-ARDS的治疗
• 常规治疗
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
ARDS新定义的变化
3
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化项来自123
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
ARDS诊断和治疗指南
ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗
ARDS的概念的变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
Company History
ARDS指南教学课件ppt
ARDS患者应严格隔离，减少交叉感染，同时做好环境和医疗器械的消毒，严格执行无菌 操作。
症状护理
针对ARDS患者的咳嗽、呼吸困难等症状，可采取体位引流、吸痰、雾化吸入等方法减轻 症状。
ARDS的心理护理
01
心理评估
对患者进行心理评估，了解其心理状态，制定相应的心理护理计划。
02
心理支持
体外膜氧合技术
采用体外膜氧合技术等体外生命支持方式，暂 时替代患者的部分心肺功能。
3
细胞治疗
采用细胞治疗的方式，促进患者的肺组织修复 和再生。
04
ARDS的护理及康复
ARDS的护理措施
机械通气
ARDS患者需要机械通气以维持呼吸功能，需注意调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅和湿 化，定期检查管道连接和患者生命体征。
肺复张
采用适当的肺复张手法，帮助患者 恢复肺功能。
机械通气辅助控制呼吸
采用机械通气辅助控制呼吸的方式 ，以减少患者的呼吸做功。
液体通气治疗策略
液体通气治疗适应症
液体通气治疗禁忌症
针对不同的患者，根据ARDS的严重程度和 病因，选择适当的液体通气治疗方案。
对于一些特定患者，如急性呼吸窘迫综合征 患者，应避免使用液体通气治疗。
ARDS的治疗现状包括机械通气治疗、液体通气治疗、肺泡表 面活性物质治疗等。
02
ARDS的评估与诊断
ARDS的评估方法
病史和体征
询问患者病史和体查，了解患者是 否接触过危险因素、有无呼吸系统 疾病等。
肺功能检查
进行肺功能检查，评估患者的肺通 气和换气功能，包括肺活量、第一 秒用力呼气容积等指标。
呼吸衰竭
病因可寻
患者存在低氧血症和高碳酸血症，且不能用 其他原因解释。
ARDS的诊治进展5
ARDS的定义和诊断标准 ARDS的治疗 严重ARDS的救治策略
ARDS的定义
ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性 疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成
弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不全
或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比 例失调为病理生理特征, 临床表现为进行性低氧血症和呼吸 窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。
ARDS的诊断标准（二）
ARDS柏林定义的诊断标准
柏林定义
时限 胸部影像学a 肺水肿来源
氧合b
轻度
ARDS 中度
重度
1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状 双侧实变影，不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无
危险因素存在，需有客观评估（如超声心动图）排除静水
吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide, iNO
严重ARDS的病理特征之一是病变的不均一性。iNO可以选择性 扩张通气肺泡的毛细血管，改善肺泡通气/血流比例，降低肺内 分流，从而改善氧合。iNO还可以降低肺动脉高压。
临床建议严重ARDS患者吸入NO应从1PPM开始，根据氧合改善 情况，每30min滴定式增加剂量，最高至10PPM，使用时间应 小于4天。NO本身虽无毒性，但与氧结合以后生成的NO2可导 致肺损伤，故在治疗过程中要准确持续地监测高铁血红蛋白和 NO2浓度。
Tang BM, Craig JC, Eslick GD, et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2009,37(5):1594-1603.
ARDS指南.ppt
• 可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一 种选择。
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
体外膜氧合技术(ECMO)
• 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢 复。 • ECMO并不改善ARDS患者预后。 • 随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研 究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
推荐意见l3
对机械通气的ARDS患者，应制定镇静 方 案(镇静目标和评估)。 (推荐级别：B级)
推荐意见l4
对机械通气的ARDS患者，不推荐常规 使用肌松剂。 (推荐级别：E级)
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
液体通气
• 概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上 经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟 碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依 赖区塌陷肺泡复张。
肺复张是压力依赖性过程
100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 100% R = 93% R = 81%
60
40
R = 59%
1/5 of “Recruitable” Units
20
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
0
0
10
R = 0%
推荐意见8
可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，
改善氧合。
（推荐级别：E级）
定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于
潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现 最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
急性呼吸窘迫综合
肌松剂 • 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗
ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见 三
• 在保证组织器官灌注的前提下，实施限制 性液体管理，有助于改善氧合和肺损伤。
• 不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS。
机械通气
• 吸气平台压又称暂停压(pause pressure)，是吸气后屏气时的压 力，如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上)，平台压可反映 吸气时肺泡压，正常值5～13cmH2O。机械通气期间应努力保持平 台压<30～35 cmH2O, 若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。 近年来认为：监测平台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性， 因为气道峰压主要作用于气道，而平台压才真正反映肺泡内的最 大压力。过高的平台压和过长的吸气时间也增加肺内血循环的负 荷。
主要通气参数调节范围
• ①吸入氧浓度（FiO2）：争取使长期FiO2<0.6。 • ②peep一般保持在5-15cmH20。 • ③潮气量（vt）选择：目前推荐小潮气量通气（vt6-8ml/kg），
在定容模式下应参考气道平台压（Pplat）,使Pplat低于3035cmH20；vt的大小还需根据peep水平调整，peep水平高vt宜小， 在小vt通气条件下，可适当增加呼吸频率（rf）来代保证分钟通 气量，但rf增加不宜大于30次/分，否则亦易致肺损伤，此时可接 受低通气状态，采取PHC策略，但PaO2不宜高于10.66-13.33kpa； PH不宜过低，若PH<7.20可适当补充碱。 注意：采取PHC时应注意排除颅内高压、严重心功能不全等禁忌 症。
ARDS的临床分期
• Ⅰ期（创伤早期）
✓ 低氧血症，过渡通气、呼吸快
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推荐意见3 推荐意见3
预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS 预计病情能够短期缓解的早期 患者可考虑应用无创机械通气（ 患者可考虑应用无创机械通气（推荐级 无创机械通气 别：C级） 级
解 读
NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急 治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急 治疗慢性阻塞性肺疾病 性呼吸衰竭的疗效肯定。 性呼吸衰竭的疗效肯定。 尚无足够的资料显示NIV可以作为 可以作为ALI/ARDS导致的急 尚无足够的资料显示 可以作为 导致的急 性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。 性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。 逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和 逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸 中毒是 患者NIV治疗失败的预测指标。 治疗失败的预测指标。 中毒是ARDS患者 患者 治疗失败的预测指标 ALI/ARDS患者应慎用NIV。 患者应慎用 患者应慎用 。
指南概要
推荐意见1 推荐意见1
积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发 发 积极控制原发病是遏制 展的必要措施（推荐级别： 级 展的必要措施（推荐级别：E级） 必要措施
解 读
全身性感染、创伤、休克、烧伤、 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等 是导致ALI/ARDS的常见病因。 的常见病因。 是导致 严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。 发 严重感染患者有 。 感染、创伤等导致的多器官功能障碍（ 感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中， ） 肺往往也是最早发生衰竭的器官。 肺往往也是最早发生衰竭的器官。 最早发生衰竭的器官 感染、创伤后的全身炎症反应是导致 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病 的 因。
2006.11.24
如何诊断和治疗？ 如何诊断和治疗？
指南背景
全世界对ARDS的认知不容乐观 全世界对ARDS的认知不容乐观 ARDS
2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年 2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年 年的研究显示 79/10万和59/10万 万和59/10 79/10万和59/10万。 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%， ALI/ARDS患病率可高达25% 量输血可达40%，多发性创伤达到11% 25%， 可达40% 11%量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严 重误吸时，患病率也可达9% 26%。 9%重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左 患者的病死率在50% 中国上海市15家成人ICU2001 15家成人ICU2001年 月至2002 2002年 右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年 ARDS病死率也高达68.5% 病死率也高达68.5 3月ARDS病死率也高达68.5%。
病理改变
正常肺
ARDS肺 肺
诊断标准
沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准： 年欧美联席会议提出的诊断标准： 沿用 年欧美联席会议提出的诊断标准 ①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2） 急性起病； 氧合指数（ ） ≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水 ［不管呼气末正压（ ） ］；③正位X线胸片显示双肺均有斑片 平］；③正位 线胸片显示双肺均有斑片 状阴影； 肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无 状阴影；④肺动脉嵌顿压 ， 左心房压力增高的临床证据。 左心房压力增高的临床证据。
推荐级别： 级 规使用肌松剂（推荐级别：E级）
推荐意见15 推荐意见15
在保证组织器官灌注前提下，应实施限制 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制 性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS 性的液体管理，有助于改善 患者的氧合和肺损伤（推荐级别： 级 患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）
推荐意见12 推荐意见12
常规机械通气治疗无效的重度ARDS患 患 常规机械通气治疗无效的重度 者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通 气（推荐级别：D级） 推荐级别： 级
推荐意见
13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇 ：对机械通气的 患者， 患者 应制定镇 静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 静方案（镇静目标和评估） 推荐级别： 级 14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常 ：对机械通气的 患者， 患者 不推荐常
推荐意见5 推荐意见5
应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测 应严密监测 应用无创机械通气治疗 患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、 患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、 生命体征 气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用 患者不宜 气道自洁能力障碍的 患者不宜应用 无创机械通气（推给级别： 级 无创机械通气（推给级别：C级）
2006中国ALI/ARDS治疗指南 2006中国ALI/ARDS治疗指南 中国ALI/ARDS
广东省中医院 ICU 颜芳
典型病例
肾病综合征” 男，25岁。“肾病综合征” 岁 史5年，长期口服激素。 年 长期口服激素。 发热、咳嗽 天 气促2天 发热、咳嗽10天，气促 天。 入住肾内科 ，抗心衰无效 。 HR 150次/分 R45次/分 次分 次分 SPO2 85％ ；血气：PH 7.346 ％ 血气： PCO2 27 PO2 44.2。 。
推荐意见11 推荐意见11
若无禁忌证，机械通气的 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应 患者应 采用30-45度半卧位（推荐级别：B级） 采用 度半卧位（推荐级别： 级 度半卧位
解 读
由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能 丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进 丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进 返流误吸 入下呼吸道，导致 入下呼吸道，导致VAP。 。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高 度 低于 度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度 度角的平卧位和半卧位 以上） 的患病率分别为34%和8%。 以上）VAP的患病率分别为 的患病率分别为 和 。
推荐意见10 推荐意见10
ARDS患者机械通气时应尽量保留 患者机械通气时应尽量保留 患者机械通气时应尽量 自主呼吸（推荐级别： 级 自主呼吸（推荐级别：C级）
解 读
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患 患 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 者肺重力依赖区的通气， 者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失 调，改善氧合。 改善氧合。
推荐意见9 推荐意见9
应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有 ， 应使用能防止肺泡塌陷的最低 条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转 条件情况下，应根据静态 曲线低位转 曲线 折点压力+2cmH2O来确定 来确定PEEP（推荐 折点压力 来确定 （ 级别： 级 级别：C级）
解 读
应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧 防止呼气末肺泡塌陷， 应用适当水平 防止呼气末肺泡塌陷 血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 呼吸机相关肺损伤 ARDS最佳 最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 的选择目前仍存在争议。 最佳 的选择目前仍存在争议 荟萃分析显示： 荟萃分析显示：PEEP>12cmH2O、尤其是 、 >16cmH2O时明显改善生存率。 时明显改善生存率。 时明显改善生存率 以静态P-V曲线低位转折点压力 曲线低位转折点压力+2cmH2O作为 作为PEEP， 以静态 曲线低位转折点压力 作为 ， 结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 患者的病死率明显降低。 结果与常规通气相比 患者的病死率明显降低
推荐意见2 推荐意见2
氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症 患者低氧血症 氧疗是纠正 的基本手段（推荐级别：E级） 基本手段善低氧血症，使动脉氧分压（ 吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2） ） 达到60-80mmHg。 。 达到 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确， 患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确， 患者往往低氧血症严重 常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸 仍然是最主要 常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸 支持手段。 支持手段。
推荐意见8 推荐意见8
可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷 可采用肺复张手法促进 肺复张手法促进 患者塌陷 肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级） 肺泡复张，改善氧合（推荐级别： 级
解 读
充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证 塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP 充分复张 塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证 效应的重要手段 效应的重要手段 。 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、 控制性肺膨胀 PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。 递增法及压力控制法（ 递增法 法 肺复张手法的效应受多种因素影响。 肺复张手法的效应受多种因素影响。 多种因素影响 肺外源性的 对肺复张手法的反应优于肺内 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性 源性的 对肺复张手法的反应优于肺内源性 的ARDS。 。
推荐意见7 推荐意见7
患者实施机械通气时应采用肺 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺 患者实施机械通气时应采用 保护性通气策略，气道平台压不应超过 保护性通气策略， 30-35cmH2O（推荐级别：B级） （推荐级别： 级
解 读
ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或 患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少， 患者大量肺泡塌陷 大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高， 大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高， 过度膨胀和气道平台压过高 加重肺及肺外器官的损伤。 加重肺及肺外器官的损伤。 气道平台压能够客观反映肺泡内压， 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导 肺泡内压 致呼吸机相关肺损伤。 致呼吸机相关肺损伤。 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果， 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非 结果 ARDS的治疗目标。 的治疗目标。 的治疗目标