社区卫生服务在慢性非传染性疾病管理中的探索与思考

３．３．３ 可及性服务［８］，慢病患者能及时得到有效的服务， 包括方便可靠的基本医疗设施、固定的医疗体系、有效的预约 系统、下班后和节假日的服务；加之地理位置近、病情熟悉、医 患之间心理上更为亲密和信赖，且经济负担小而深受患者和社 区居民的欢迎和赞赏。
１ 目前社区卫生服务发展的背景及现状 建国以来，特别是改革开放后，卫生事业发挥了重要而积 极的作用。但是在发展中逐渐暴露出一些深层次问题，主要表 现在：①资源配置、利用不合理，条块分割，重复建设现象严重， 结构不合理，浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用率低；② 医药费用过快增长。资料表明，１９９１ 年—１９９７ 年间，医药费用 增长速度年均为 １２．６％，快于国内生产总值的增长速度，年均 １１．１％；政府、社会、群众均难以承受；③卫生服务特别是基层卫 生服务同城市化、人口老龄化、疾病谱改变、群众卫生服务需求 的变化及建立城镇职工基本医疗保险制度等不相适应，为此急 需 对 现 有 卫 生 体 制 所 存 在 的 结 构 性 矛 盾 作 根 本 性 的 改 革 ［３］。 ２００９ 年 ４ 月 ７ 日 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革意见》指出完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生 服务体系，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫 生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供 疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊 疗服务、慢性病管理和康复服务，转变社区卫生服务模式，逐步 承担起居民健康“守门人”的职责［４］。 ２ 开展社区慢病管理的策略 ２．１ 建立慢病防治网络 社区慢病防治三级网络是慢病 防治的基础［５］。目前全国大多数省、市的慢病管理已纳入社区卫 生服务机构。而我市的 １１ 个社区卫生服务中心及 ２５ 个社区卫 生服务站均已开展社区慢病管理。 ２．２ 制定慢病管理考核标准及加强慢性病常规管理工作 的督导 全国各省、市开展社区卫生服务机构工作考核标准均 已将慢病管理纳入考核之中。对慢性病的管理需要规范化、系 统化，疾控中心慢病科负责社区卫生服务机构的业务指导，引 导其逐步开展常规化的慢病管理。
６ 临床医护人员开展社区慢病防治的几点思考 ６．１ 不断学习新知识和技能，提高防治人员素质 慢病 防治既不同于传染病防治，又有别于单纯的临床诊治。慢病防 治要求具备多方面的知识和技能，除了有较强的临床诊疗能力 外，还要求具备预防医学、流行病学、健康教育、卫生统计学、医 学心理学、行为医学、社会和社区医学等多种学科的知识及在 社区组织、宣传、协调的技能和技巧。这就要求从事社区慢病防 治的临床医护人员通过脱产学习或在工作之余，努力学习以上 学科的理论、知识和技能，并较熟练地运用于社区慢病防治的 实践中。 ６．２ 努力提高患者的医嘱依从性 慢病患者不同于急性 病患者，慢病患者治疗、预防、保健的过程是漫长的，患者往往 会产生厌烦、焦虑、灰心丧气或破罐子破摔等心理，使治疗或保 健过程中断或不能坚持正规治疗。另外，不良生活方式的形成 往往是多年养成的习惯，要改变也是很困难的。医生应利用每 次的就诊机会，详细了解治疗情况，反复宣传坚持长期、正规治 疗的必要性，还要了解患者不良生活方式改变了多少，采取了 哪些预防保健措施，并及时提供促进健康生活方式和心理保健 等方面的服务，这种服务必然会受到患者欢迎，并会明显提高 患者的医嘱依从性。因此，提高患者的医嘱依从性是社区慢病
３ 社区慢性病干预措施 ３．１ 社区干预是慢病控制的有效手段 ＷＨＯ 总结各国 经验后指出，慢病的发生与不健康的生活方式、行为和环境密 切相关，而以上因素是可以采取措施干预的。发达国家的经验 表明，在社区开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素 干预，是预防和控制慢病的有效措施［６］。 ３．２ 社区干预模式为团体健康行为干预和个性化管理 干预场所以社区为主，以家庭为辅。通过对社区全部人群进行 健康教育与健康促进活动（全人群策略），对高血压、糖尿病患 者危险因素进行强化干预（高危人群策略），对慢性病患者采取 个性化管理（患病人群策略），改变人们不健康的生活方式，降 低慢性病危险因素，提高人群整体健康水平［７］。 ３．３ 卫生观念的转变为社区慢病管理创造了最佳机遇 随着我国疾病谱、死因谱的变化和卫生保健需求的提高，人们 的卫生观念正在发生深刻变化，疾病的三级预防、培养良好的 生活行为、加强生活和心理保健等观念日益深入人心。在群体 观念发生变化的同时，我国的卫生服务模式正在发生重大改 变，即服务对象由注重个体转向群体；服务方向由医疗为主向 集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一 体转变；服务模式由坐堂式向走进家庭和社区转变。社区卫生 服务越来越受到广大居民的欢迎和支持。以上变化为社区慢病 综合防治创造了最佳机遇［６］。 ３．３．１ 综合性服务［８］ 社区卫生服务鲜明地体现了全科医 疗的“全方位”或“立体性”，即服务对象不分年龄、性别和疾病 类型；服务内容包括医疗、预防、康复、保健和健康教育；服务层 面包括生理、心理和社会文化诸方面；服务范围覆盖个人、家庭 和社区，要照顾社区中所有家庭与个人。这种综合性服务尤其 适合于慢病防治，因为慢病的主要病因是生活方式及环境因 素。因此，在社区和家庭范围内开展以一级预防为主的三级预 防是慢病防治的主要手段。综合性服务有利于全面落实慢病防 治措施的各个环节，也深受慢病患者的欢迎。 ３．３．２ 持续性服务［８］ 社区卫生服务承担对社区居民“从 生到死”的全程健康服务，这意味着对人生各阶段、对健康至疾 病发展的各阶段、对各种健康问题均要全面负责，这正是慢病 管理所必需的。慢病病程长，难治愈且多伴有并发症或后遗症；
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医院管理
大量经抢救幸存的患者致残，需要家庭和社会长期的护理和照 顾。社区卫生服务通过对居民查体、建档、家庭访视、设立家庭 病床等形式，对患者进行生理、心理和社会支持等多方面的服 务和帮助，并加强保健指导和康复手段以提高患者自理能力。 社区卫生服务保证了对慢病患者发现、治疗、保健、康复过程进 行持续性服务，使患者受益匪浅。
４ 国外社区慢病综合防治的借鉴和启示［９］ 目前国际间已达成共识，即控制慢病的惟一有效途径是通 过各种手段和方法降低患病危险因素，而有效的手段和方法就 是开展社区健康促进活动。芬兰实施的“北卡勒尼亚研究方案” （北卡项目），被誉为“全球成功的典范”项目。高度重视以社区 为基础的、有社区领导和居民支持和广泛参与的心血管病干预 活动，从而取得巨大成功。北卡的经验揭示，正确有效的措施并 不是通过筛选高危人群和劝说高危人群去改变不良生活习惯， 而是通过综合行动并强化社会和环境的支持，使整个社区人群 采取健康生活方式并逐渐形成习惯而坚持下去。近些年美国提 出“社区健康促进模式”，致力于在社区范围内控烟和改变不良 生活行为。美国把健康促进与医疗保险相结合，促使保险公司、 医院和诊所积极开展健康促进活动，主要项目集中在与慢病密 切相关的控烟、减肥活动、应付精神压力、防治高脂血症和合理 营养等。多年努力的结果是美国冠心病和脑血管病病死率分别 下降了近 ４０％和 ５０％． ５ 影响社区慢病管理的因素 目前多数地方慢病管理工作的开展，只是停留在疾病的基 线调查、建立健康档案、日常记录和一般的门诊随访，还未做到 规范的综合防治与干预。社区医务人员工作被动、社区群众参 与意识不强、管理不规范、干预效果不明显等，使社区慢病管理 难以深入运行。政府不满意，群众不满意，严重影响了公共卫生 服务的质量。分析其影响因素，主要有以下几个方面： ５．１ 政府对公共卫生服务的补偿机制不完善 慢病管理 缺少应有的资金支持：慢病管理作为社区公共卫生服务的重要 内容，关系到日益严重的老龄化社区的健康水平，从最初的慢 病监测与调查、综合防治与干预、保健与咨询及健康知识培训 等等，都需要投入大量的人力和物力［２］。 ５．２ 扶持公共卫生服务的政策不到位 慢病管理人群难 以形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的两级分诊、双 向转诊制度。运行过程中，主要还是停留在文件和制度上，上转 容易下转难使大量的慢病患者滞留在二级以上的大医院，即使 回到社区，没有经过转诊关系，也使患者的治疗难以系统和延 续。由于医疗保险制度没有将社区医院作为患者惟一的首诊医
院，有大量符合规定的社区卫生服务项目如：家庭病床、老年护 理、出诊、巡诊等与慢病管理息息相关的服务尚未纳入基本医 疗保险支付范围，以及患者在社区卫生服务机构就诊费用个人 支付比例也没有更多的优惠等原因，限制了慢病患者留在社 区，从而难以形成相对稳定的慢病管理人群。
５．３ 社区医务人员的综合能力不高，慢病管理质量难以 使群众满意［１０］ 基层医疗机构中的社区医务人员，在专业配置 比例、人员学历层次、年龄结构、技术能力、继续教育培训等方 面与大医院存在较大的差距，主要是缺乏专业性的公共卫生服 务人员。当前慢病防治队伍及技术还远远不能适应社会需求和 卫生事业发展的需要；健康促进的意义和作用未被广泛认识和 利用；急需进一步多层次、多渠道培养各级慢病专业人才，引进 新技术和新疗法，提高专业人员诊断、治疗、保健服务的水平以 及对患者进行健康教育和行为干预的社会工作能力。加强各级 专业人员的专业技能、工作方法、专业知识等训练。发挥专家的 指导作用，以进一步提高慢病防治队伍的综合素质。
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控制的关键措施之一［１２］。 慢病管理作为关系到普通老百姓身心健康、生命质量和降
低医疗费用支出水平的一项系统工程，其工作任重而道远。只 有不断提升政府在慢病预防控制和社区卫生服务中的职责，增 加卫生服务中公共财政的投入，有效发挥政府的主导作用，利 用市场竞争机制，从技术支持、业务支撑、制度保证、筹资机制 等方面得到保障，才能体现公共卫生服务的公平性、公益性和 普及性，才能使我国的慢病管理事业逐渐走向规范［１３］。
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社区卫生服务在慢性非传染性疾病管理中的探索与思考
曾奕衡 唐忠银
（桂林市七星区七星社区卫生服务中心，广西 桂林 541004）
由于人均寿命的增加、老龄人口的增长以及城市化、工业 化生活方式的改变等导致慢性非传染性疾病 （以下简称慢病） 危险因素增加，疾病谱发生改变，心血管病、糖尿病、恶性肿瘤 等慢病已日益成为威胁公众生命的主要“杀手”，成为全球范围 内导致死亡的主要因素之一［１］。随着我国社区卫生服务机构建 设的成熟和“六位一体”功能的完善，社区的慢病管理作为公共 卫生服务的一个重要标志，在全国各地的社区卫生服务机构纷 纷开展。它对遏制我国慢性病大幅度增长的趋势，提高人们的 生活和生存质量，降低医疗费用，有效地缓解“看病难，看病贵” 问题均具有重要意义［２］。