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主诉

主诉:右侧肢体麻木6+月
现病史:入院前6+月，患者不明诱因出现右侧肢体麻木。

无头昏头痛，无晕厥黑蒙，无肢体活动障碍。

主要表现为阵发性发作，症状明显时患者行走活动受限。

起病后，患者曾在院外反复口服药物及针灸理疗等治疗，但上述症状仍反复出现，无明显缓解。

患者于今日来我院门诊就诊，行头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩。

腰椎CT：L3-L4椎间盘变性伴膨出；L4-L5椎间盘膨出伴向左后突出；L5-S1椎间盘轻度向左后突出；腰椎骨质增生。

为进一步检查及治疗，门诊以"脑梗死"收入我科。

起病后，患者精神渐差，食欲可，二便正常，夜间休息可，体重无明显变化。

既往史:患者平素身体一般，既往"高血压"病史多年，长期口服"降压药"控制血压，但病程中，患者未规范用药及监测血压，具体血压变化情况不详。

否认"糖尿病"病史。

否认"肝炎"及"结核"等传染病病史，否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认"青霉素、头孢类、磺胺类"等药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史:生于四川威远，无外地居住史，未到过疫区及传染病区，否认疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史，否认放射物、毒物接触史。

月经史：不详。

婚育史:已婚，22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦，已育子女，子女健康，无传染病及遗传。

爱爱医资源-医务人员必备的十个网址

医务人员必备的十个网址
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找工作一般上这站
7、中华人民共和国卫生部/这个就不用说了，管我们的家伙办的
8、医学考研网
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主诉模板

（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。

吸烟史10年。

无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。

签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

爱爱医资源-左肾结石住院病历

主诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。

现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。

到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石”。

遂收入我科进一步诊治。

病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。

既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。

婚育史:已婚，一子一女，均体健。

家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。

体格检查T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

腹部查体见专科情况。

肛门，外生殖器无异常。

脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。

专科情况腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

爱爱医资源-糖皮质激素的合理应用

上腺皮质轴，使内源性肾上腺皮质激素分泌功
能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。
突然停药可出现恶心、呕吐、食欲不振、肌无
力、低血糖、低血压等，如遇到创伤、手术、严重感染等应激情况时，易发生肾上腺危象。
应激刺激下丘脑
CRH
长反馈短反馈
腺垂体
ACTH
ACTH
肾上腺皮质
糖皮质激素
肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至1～2年才能恢复，因此，对于长期使用糖皮质激素的病人，应
严重急性感染中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性
菌痢、暴发型流脑、重症伤寒、败血症等；
在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时，
可用糖皮质激素作辅助治疗；
真菌、病毒性感染原则不用
用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静
滴200-300mg，1g/d，＜3d）
急性重度呼吸道感染（SARS）
生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排
卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。
8. 儿童生长发育的问题
临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。
相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长
发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，
为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影
响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。
9.精神神经异常
可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。
10.青光眼、白内障由于水钠潴留和血脂升高

爱爱医资源-电子病历模板-急性化脓性扁桃体炎

病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采集日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病史陈述者：患者本人主诉：发热咽痛天现病史：患者自述于天前无明显诱因自觉咽痛不适，同时伴（不伴）发热，自测体温为 3 ℃，经口服阿莫西林500毫克，症状无缓解。

今日上述症状加重，吞咽时咽痛明显，（吞咽受限）自测体温为度。

今日门（急）诊收入我科。

自发病以来，患者精神较差，饮食不佳，不伴有咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，二便均正常。

过去史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种，无外伤手术史，曾于１９９２年９月患肺炎住院治愈，无药物、食物过敏史。

第 1 页病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：个人史：生于青岛市，高中毕业，无疫区接触史，无特殊物质接触史，吸烟８０年支，不饮酒，月经史：１２岁６天／２８天１９９９-１０-１０，孕１产１。

家族史：无家族遗传疾病史。

体格检查：体温３９.９℃脉搏１０８次／分呼吸２０次／分血压１３.３／１０.０Ｋpa。

神清语明，查体合作，发育良好，自动体位，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑正常，眼球运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸部：视诊无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及罗音。

心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未扪及，脊柱四肢无异常，运动自如，生理反射存在，双侧对称，病理反射未引出。

专科情况：耳科检查：双耳廓未见异常，双外耳道未见异常，双鼓膜未见异常、乳突正常，听力检查：WT居中，RT双阳性。

鼻科检查：外鼻正常，鼻前庭正常，鼻中隔不偏，双中鼻道、下鼻道未见异常，双下甲不大，鼻窦压痛区（-）。

咽喉检查：咽部充血，双扁桃体２度大，充血，表面见脓点，悬雍垂居中，双软腭运动对称。

爱爱医资源-中医完整病历模板_中医病例范文模板

中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而出现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

爱爱医资源-病案分析及答案

12．凌X，男，33岁，十月三日来诊．剧咳三天，痰少而粘．五天前外出归来，即感身热恶风，微咳无痰，未经治疗．二天后咳嗽加重，咳时胸部震痛，偶而咳出豆粒大粘痰，略带血丝，口鼻咽干燥，大便较干，舌尖红，苔薄白而干，脉浮数。
要求写出：①主诉；②证名诊断，③辨证分析．
12．①主诉：剧咳三天，痰少而粘．
②证名：燥邪犯肺证．
4．王X，女，18岁．近半个月因复习考试，每日入睡较晚且夜寐多梦，心烦，口渴，便秘溲黄，舌尖部有烧灼感，可见红刺，苔黄，脉数．
要求写出：①证名诊断；②辨证分析．
4．①证名：心火亢盛证．
②辨证分析：患者因复习考试着急紧张而致心火亢盛．心火内盛，侵扰心神，故见失眠多梦，心烦；火邪伤津，肠失濡润，小便化源不足故口渴，便秘，溲黄，心火上炎，则舌尖起红刺利并有烧灼感；苔黄，脉数为火热内盛之征．
②辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征．
2．吴X，男，52岁．患者十年前因疲劳出现心悸气短，未经治疗，以后每因劳累则病情加重，近二月因上症加重而来就诊。现自觉胸闷，心悸，时有胸痛，畏寒肢冷，医生查体时，望其面色淡白，舌淡胖，苔白滑，切诊脉微弱，四肢不温．
要求写出：①主诉，②证名诊断，③辩证分析．
2．①主诉：心悸、气短十年，加重二个月．
②证名：心阳虚证．
17．高XX，女，50岁．咳喘反复发作五年，经常自服止咳平喘药对症治疗．近一个月来咳喘又发，现咳喘无力，少气短息，动则尤甚，咳痰清稀，神疲乏力，自汗，舌淡苔白，脉弱．
要求写出：①证名诊断；②辨证分析．

主诉

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3 年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7 天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病 2 级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史 10 年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史 2 年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约 10 余年，每日吸烟量约 10 支，现已戒烟 10 年，有饮酒史约 30 余年，每日饮酒量约白酒 50 克，现已戒酒 4 年。

婚育史：25岁结婚，育有2 子 3 女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃ P 71 次/分 R 18 次/分 Bp 165/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

主诉大全

主诉大全1. 充血性心力衰竭主诉: 间断呼吸困难2年,加重伴下肢水肿4天.2. 舒张功能障碍性心力衰竭主诉: 发现血压升高20余年,气喘,心慌6小时.3. 劳力型心绞痛主诉: 反复劳力性心前区疼痛2年,加重2月.4. 变异型心绞痛主诉胸骨后压榨性疼痛6天.5. 心肌梗死主诉: 发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时.6. 阵发性室上性心动过速主诉: 发作性心悸18年,加重半年7. 室性心动过速主诉: 发作性胸痛10年,加重3天.8. 房颤主诉: 发作性心悸4年,加重1月.9. 风湿性瓣膜病主诉: 反复气短3年,下肢浮肿6月,加重2周.10. 主动脉瓣狭窄主诉: 心悸8年,发作性晕厥4年,胸痛伴气短2月.11. 感染性心内膜炎主诉: 反复发热2月.12. 梗阻性肥厚性心机病主诉: 发作性心前区痛伴心悸气短8月,加重1周.13. 晕厥主诉: 发作性晕厥3月,再发10分钟.14. 急性病毒性心肌炎主诉: 发热咽痛,全身倦怠1周,胸闷心悸2天.15. 急性结核性心包炎主诉: 午后发热2月余,胸闷气短1周.16. 主动脉夹层主诉: 突发性胸背部持续性撕榨样疼痛6小时.17. 肺心病主诉: 反复咳嗽咳痰25年,活动后气促,加重伴下肢浮肿3年18. 慢性肺心病并发呼吸衰竭主诉: 反复咳嗽咳痰30 年心悸气促10年再发十天.19. 慢性阻塞性肺疾病并发气胸主诉: 反复咳嗽咳痰20年,气短10年再发4天胸痛8小时20. 支气管哮喘主诉: 咳嗽,喘息13年,加重7天.21. 重症哮喘主诉: 反复喘息9年,加重2小时.22. 哮喘并发急性呼衰主诉: 发作性呼吸困难40余年,再发2天,加重1小时23. 支气管扩张主诉: 反复咳嗽咳脓痰咯血12年,再发咯血20天.24. 真菌性肺炎主诉: 反复咳嗽咳痰20年喘息10年加重伴发热2天.25. 大叶性肺炎主诉: 发热咳嗽咳铁锈色痰12天.26. 继发性肺结核主诉: 咳嗽咳痰5年,咯血3天.27. 血行播散性肺结核主诉: 咳嗽咳痰,发热1月.28. 结核性胸膜炎主诉: 咳嗽3周呼吸困难1周.29. 支气管肺泡癌主诉: 咳嗽咳痰发热4月加重1周.30. 肺小细胞未分化癌主诉; 四肢关节疼痛5月,咳嗽痰中带血2月.31. 肺癌主诉: 咳嗽咳痰15天,发现杵壮指1周.32. 胃食管反流性疾病主诉: 胸骨后疼痛2月.33. 食管癌主诉: 进行性吞咽困难,伴胸痛3月.34. 慢性胃炎主诉: 反复性上腹胀痛6年.35. 十二指肠溃疡主诉: 呕血6小时.36. 胃癌主诉: 腹胀,食欲不振2月加重伴呕血1天.37. 功能性消化不良主诉: 间断上腹部疼痛3月余.38. 酒精性肝病主诉: 乏力,食欲不振2年加重伴右腹胀痛1月.39. 肝炎后肝硬化主诉; 上腹不适伴纳差,乏力10年加重1年呕血5小时.40. 原发性胆汁性肝硬化主诉: 皮肤黄染,瘙痒伴乏力4年41. 原发性肝癌主诉: 右上腹疼痛伴体重下降1月,加重1周.42. 肝性脑病主诉: 意识模糊伴行为异常6小时.43. 急性胰腺炎主诉：中上腹痛伴呕吐12小时44. 重症急性胰腺炎主诉：上腹痛2天，呕吐加重2小时伴胸闷气急尿量减少45. 肠结核主诉：腹泻腹痛3年，加重伴发热3月46. 溃疡性结肠炎主诉：间断腹痛腹泻，脓血便3月，加重半月47. 结核性腹膜炎主诉：腹痛腹胀1月余48. 肠易激综合症主诉：间断腹痛腹泻2年余49. 慢性腹泻主诉：间断腹痛腹泻半年50. 甲亢主诉：心慌消瘦伴颈部增粗2月51. 糖尿病主诉：口干多饮疲乏2年，加重伴视力模糊1月52. 糖尿病酮症酸中毒主诉：口干多饮消瘦12年伴昏迷4小时53. 原发性肾上腺皮质功能减退症主诉皮肤黏膜色素沉着伴乏力头昏半年54. 再障主诉：皮肤出血点，头晕乏力1周，发热视力模糊2天55. 血小板减少性紫癜，缺铁性贫血主诉：牙龈出血，四肢紫癜3月余56. 格林-巴利综合征主诉；四肢麻木无力2周57. 运动神经元病主诉：渐进性双上肢无力1年双下肢无力伴言语不清2月58. 脑血栓形成主诉：突发右侧肢体麻木伴吐词不清8小时59. 脑出血主诉：突起头痛，右侧肢体无力伴言语不清6小时60. 蛛网膜下腔出血主诉：突发剧烈头痛，恶心，呕吐5小时61. 脑炎主诉：急起发热头痛5天伴神志异常2天62. 帕金森病主诉：渐进肢体发抖伴动作迟缓2年63. 肝豆状核变性主诉；双上肢抖动，行走缓慢1年，反应迟钝半年64. 癫痫主诉：反复发作性肢体抽搐6年65. 老年痴呆症主诉：渐起记忆和认知障碍三年66. 遗传性共济失调主诉：渐起吐词不清4年余，伴步态不稳2年67. 重症肌无力主诉：波动性睁眼费力4月，伴四肢无力1周68. 急进性肾炎主诉：发热尿少浮肿伴乏力，进行性加重1月余69. 慢性肾炎主诉：泡沫尿，尿色加深伴腰酸乏力2月70. 狼疮性肾炎主诉：反复发热，面部蝶型红斑伴双下肢浮肿2月71. 肾病综合征主诉：泡沫尿3月伴眼睑及双下肢浮肿1周72. 糖尿病肾病主诉：泡沫尿双下肢浮肿2年，加重3月73. 间质性肾炎主诉：少尿，皮疹伴发热2天74. 慢性肾盂肾炎主诉：反复尿频尿急尿痛伴腰部不适2年75. 急性肾功能不全主诉：少尿伴肌酐升高76. 慢性肾衰主诉：泡沫尿10年恶心10天气促2天77. 多发性肌炎主诉：进行性四肢近端肌肉无力4月余，加重1月78. 系统性红斑狼疮主诉：双眼睑浮肿1月咯血伴胸闷气促5天79. 类风湿性关节炎主诉：双膝关节肿痛4年，多关节肿痛伴晨僵6月80. 强直性脊柱炎主诉：腰背部疼痛6年加重伴右髋关节疼痛2月81. 多器官系统功能衰竭主诉：咳痰，喘，双下肢浮肿进行性加重半月，伴淡漠，嗜睡82. 老年晕厥主诉：3小时前突发意识丧失1次，持续胸前区闷痛83. 感染性腹泻主诉：发热，腹泻8天84. 风疹主诉：发热咳嗽咽痛3天皮疹1天85. 流行性乙型脑炎主诉：发热2天意识障碍2天86. 病毒性肝炎主诉：乏力纳差右上腹不适10月加重伴尿黄6天87. 有机磷农药中毒主诉：头痛，呕吐1天，多汗伴流涎呼吸困难1小时88. 一氧化碳中毒主诉：被家人发现昏迷1小时89. 酒精中毒主诉：渐起精神异常，视物成双，伴步态不稳3小时90. 毒鼠强中毒主诉：急起呕吐腹痛伴发作性神志不清，四肢抽搐2天91. 中暑主诉：头晕，乏力，多汗2天伴高热神志不清4小时.。

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个人收集整理-ZQ姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：年月日时分病史采取日期：年月日时分病史记录日期：年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出.自觉瘙痒及灼热感.曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院.病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常.文档来自于网络搜索过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史.个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好.家族史：家族中无遗传及传染病史.体格检查：体温℃,脉搏次分，血压,呼吸次分.发育正常，营养良好，神清语明，查体合作.全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及.双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在.双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛.咽不赤，扁桃体不大.颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等.叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间.听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音.心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音.肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查.脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出.文档来自于网络搜索专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有地融合成片，表面破溃、糜烂、结痂.1 / 2个人收集整理-ZQ辅助检查：诊断：湿疹医师：年月日时分2 / 2。

病史采集万能模板主诉

1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
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一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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入院记录
姓名：性别：
年龄：婚否：
籍贯：民族：
职务：军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周
现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出;自觉瘙痒及灼热感;曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素c,外用皮炎平软膏,症状有所缓解,为进一步治疗入院;病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常;
过去史：平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输血史,无药物过敏史;
个人史：生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好;
家族史：家族中无遗传及传染病史;
体格检查：体温℃,脉搏80次/分,血压,呼吸18次/分;发育正常,营养良好,神清语明,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及;双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大同圆,对光反射存在;双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压
痛;咽不赤,扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等;叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间;听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音;心浊音界在正常范围,心音纯,律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音;肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查;脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂;
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：
1999年月日时分。

主诉

主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、咳必清等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收入院。

过去史平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

近10年未作预防接种。

无外伤、手术史 , 无中毒及药物等过敏史。

个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。

无血吸虫疫水接触史。

吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟,无饮酒史。

担任琴师40年，有长期松香接触史。

1976年退休。

妻健在。

主诉

主诉：结婚2年，夫妻同居不育。

自觉同房时，阴茎勃起而不射精。

观患者身体壮实，平日时有腰酸，性情易急躁。

近2年来为无子忧心忡忡，加之迫于生计，精神难振。

舌淡红，苔薄黄，脉弦略沉。

为此患，常延医求治。

观其常用汤方，多为金匮肾气、右归饮、地黄汤之类。

余思再三，证属肝郁不舒，兼有肾虚，治疗以舒肝为先，通络利窍。

立方：柴胡9克，当归15克，郁金9克，白芍15克，熟地18克，香附9克，女贞子15克，菟丝子12克，枳壳9克，路路通6克，王不留12克，甘草5克。

水煎服，每日1剂。

二诊：患者服药7剂后，自感同房已能射精，嘱其继服前方，服药5剂后射精正常。

次年春节过后，告知其妻已怀孕3月。

按男性不育，临床日见增多，中医学认为，肾主藏精，为生殖之根，男子以肾为本。

《内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。

”故补肾为治疗男性不育的主要方面。

但肝藏血，主筋，调节人体气机，不仅与肾精血互化，且司疏泄，为泄精之枢纽。

《薛氏医案》就明确指出：“阴茎属肝之经络。

”可见肝与生殖功能关系密切。

中医认为，肝气条达则神安，肝气充沛则肾精有源，茎得滋养，感传自如，精关开合有度。

若肝失条达，气机不畅，则神宜失度，故不射精也。

临床常见肝气郁结，精门难开；肝胆湿热，精路不畅；寒凝肝脉，精关不启。

综上所述，男性不育，从肝治疗，是有一定的理论基础的。

中药方提高精子质量内分泌因素导致的少精、弱精、无精症内分泌因素所致的少精、弱精、无精等，主要是下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系统功能障碍所致，表现出来的症状多为元阴元阳不足或湿热阻滞，因此治疗宜采取补肾填精、清热化湿、祛瘀通络、养阴助阳来加以调理。

汤方一：益精汤。

菟丝子24g 枸杞24g 仙灵脾24g 熟地24g 山药18g 覆盆子12g 五味子6g 鹿角胶12g 韭菜子10g 怀牛膝10g 山萸肉10g 当归10g 黄芪30g汤方二：壮精合剂。

黄柏10g 知母10g 生地10g 熟地10g 枸杞10g 车前子10g 菟丝子10g 巴戟天10g 淫羊藿10g 山茱萸10g 肉苁蓉10g 锁阳10g 鹿角片6g少精弱精者少精弱精是指精子数量少于正常值，精子活动率低于正常值的60%，主要是肾虚精亏、湿热瘀阻引起，因此治疗宜以补肾生精、祛湿化瘀为主。

主诉

妇科入院记录（一）主诉：阴道不规则出血21天，量多3天。

现病史：患者既往月经规律，周期28天，经行6天。

患者自述2013-6-27月经来潮，延后两天，前三天经血色红，以后阴道少量褐色分泌物，2013-7-3突发腹痛，出血量多，排出圆形大血块，排出后腹痛缓解，但仍有阴道流血，量少于平时经量未予重视，近3天阴道流血量增多，多于经量，来我院查彩超示：内膜厚20mm.平素带下量尚可，色白，无异味，无阴痒。

病程中无发热，无心慌头晕，饮食及大小便尚可，为求进一步系统治疗遂入住我科。

既往史：平素健康情况：1. 良好 2. 一般 3. 较差传染病史：1. 无 2. 有其他预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：手术：无有外伤：无有输血史：无有输血时间输血反应：无有药物过敏史：无有不详过敏药物名称：个人史：经常居住地地方病居住史吸烟史：无有平均支/日，饮酒史：无有平均克（两）/日毒品接触史：无有毒品名称时间婚育史：结婚年龄岁妊娠次流产次早产次配偶健康状况：体健月经史：初潮年龄岁经期天周期天末次月经时间妇科入院记录（二）家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：时间2011.3.10体格检查全身情况：T36.4℃ P70次/分 R 19次/分 BP 100 / 70 mmHg检查合作：是√否发育正常营养中等体态对称神态神清表情自然体位自主步态如常皮肤无黄染浅表淋巴结未及肿大头部：头颅大小：畸形：其他：眼眼睑：正常结膜：正常巩膜黄染：无角膜：正常瞳孔：等大等圆左3.5mm 右 3.5mm 对光反射：正常其他耳：耳廓：正常外耳道异常分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无其他鼻：鼻翼扇动：无异常分泌物：无鼻窦压痛：无口：唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常咽部无充血扁桃体无肿大颈部：颈部强直：无气管：居中甲状腺：无肿大颈静脉：正常肝颈静脉回流征：阴性其他胸部：左右对称无畸形乳房发育正常肺部：视：两肺呼吸运动对称触：两肺语颤对称叩：叩诊阴性听：双肺呼吸音清，无干湿罗音肛门及外生殖器：二阴未检脊椎：正常√畸形（凸）/ 肿胀/ 瘘道/ 压痛（无有第/ 椎体）活动度：合并伤：头颅胸部腹膀胱尿道直肠血管神经肌腱神经系统：（温、触、痛及运动）浅反射：腹壁反射左（++）左（++）提睾反射膝腱反射左（++）左（++）跟腱反射左（++）左（++）病理反射：Hoffmann征左（—）左（—）Rossolimo 征左（—）左（—）Babinski征左（—）左（—）Oppenheim征左（—）左（—）Gordon征左（—）左（—）舌象、脉象：舌质淡红、苔薄白、脉弦紧。

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爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文篇一：大病历住院病历模板住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：单位或住址：籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按进行。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。