参保病人住院流程图

医疗保险业务处理流程图

医疗保险业务处理流程图时间:2014-01-04 11:59来源:未知作者:医保科点击:120次
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图

患者入院与出院流程规定

患者入院与出院流程规定患者入院与出院是医院管理中非常重要的环节，对于保障患者安全、提高医疗服务质量至关重要。

为了确保患者在入院和出院过程中的顺利进行，医院制定了一系列的患者入院与出院流程规定。

本文将从入院准备、入院手续、住院治疗、出院安排等方面详细介绍患者入院与出院的流程规定。

一、入院准备在患者入院之前，医院需要做好相应的入院准备工作，以确保患者的顺利就医。

1. 患者预约：患者可以通过电话预约或者线上预约的方式提前预约入院，以便医院提前安排床位和医疗资源。

2. 患者自查：患者在入院之前需要进行身体自查，包括基本身体指标、既往病史、用药情况等，并按照医院要求填写健康状况表。

3. 术前准备：对于需要手术的患者，医院会安排相应的术前准备，包括清洁肠胃、禁食禁水等。

二、入院手续当患者到达医院入院时，需要按照一定的流程进行入院手续办理。

1. 填写入院登记表：患者到达医院后需要填写入院登记表，包括个人基本信息、联系方式、保险情况等。

2. 签署知情同意书：对于需要手术或其他特殊治疗的患者，医院会要求患者签署相应的知情同意书，确保患者明确了解治疗的风险和可能的后果。

3. 缴纳相关费用：医院会根据患者的病情、治疗方案等收取相应的医疗费用，患者需要在入院时缴纳相关费用。

4. 领取就诊卡：医院为每位患者领取就诊卡，方便记录患者的诊疗信息和交流。

三、住院治疗患者住院期间，医院将提供相应的医疗服务和护理照顾。

1. 医疗诊断：医院会根据患者的病情进行相应的医疗诊断，包括各项检查、实验室检验、影像学检查等。

2. 治疗方案制定：医院将根据医疗诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

3. 护理照顾：医院将为患者提供24小时的护理照顾服务，包括生活起居照料、输液监测、病情观察等。

4. 医生查房：医生将定期查房，了解患者的病情变化和治疗效果，并根据需要进行调整治疗方案。

四、出院安排当患者康复或治疗完成后，医院将安排患者出院。

医保相关业务办事流程

附件4医保相关业务办事流程新员工入职后，单位为其申报并缴医疗纳保险费的次月，职工可以按照《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定享受基本医疗保险待遇。

济南市职工医保缴费比例为申报缴费基数的10%，其中单位8%，个人2%。

一、医保卡的制作及发放在职工入职并缴费一个月后，可到指定照相馆照相办卡，照相时需提供医保制卡信息（单位登记证号码、姓名、18位身份证号），单位应该及时与照相馆联系复核照相人员信息，由照相馆定期报送市医保办制卡人员数据资料，制作职工医保卡。

制卡周期一般为从报送之日起30个工作日（一般45天左右），医保办会在济南医保网站上发布新到医保卡领取通知，当及时关注并领取本单位职工医保卡。

医保卡上姓名或身份证号有误的可以在勘误后继续使用，不影响正常就医消费，照片错误的必须交回医保办注销重新办理。

职工照相未出卡原因：1、在上一家单位已经照相并做出医保卡，因为离职转换工作单位等原因造成时间差未能领到卡的，可在查询后到上家单位领取并正常使用；2、照相时提供给照相馆的身份证号等职工资料与社保申报数据库信息不符的，医保办核对不上人员信息将不予制卡，此类人员应复核并修正相关信息后重新制卡，申报数据库错的的应改正后再通知照相馆重新报送资料；3、职工照相后离职，在照相馆报送资料给医保办时职工已经离职（人员状态为中断），医保卡有可能无法制作出来，可通知职工在新单位或按照个人参保手续办卡；4、职工照相在前而单位申报保险在后的，会因为医保办核对制卡数据时无法从系统中提取相关人员数据导致医保卡做不下来，该类人员应该重新报送制卡资料。

二、医保个人账户的组成医保个人账户由两部分组成，职工个人缴纳的2%全部划入个人账户，单位缴费部分，按照年龄段35周岁以下的划入0.8%、35~45周岁的划入1%、45周岁至退休划入1.5%的比例计入个人账户；退休人员按照退休金的4%划入。

医保缴费不设上限，但是对超过社保缴费基数上限部分，按照超出部分的单位缴费比例的50%划入个人账户。

医疗保险单位参保业务流程图

遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。

年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。

初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。

证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员审核、录入、打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。

医保就医流程

医保局 24 小时内审批
医保办网上申请
转诊转院申办流程
主管医生填写转诊转院申请单
医务处审核
医保办电话报医保局网上审批
联系转入医院
医保办网上申请
再次与转入医院医保办联系网上注明“同意”
医保局同意后医保办打印转证转院申请单
本院办理出院
持转院单到转入医院办理入院手续
Байду номын сангаас
到门诊二楼医保办选点急诊到一楼收费室选点
一楼挂号、就诊、治疗
门慢申办流程
患指定慢性病参保人
持医保卡、身份证挂医保号购买门诊病历
已确诊患指定慢性病且资料齐全符合要求的病人
主诊医生审核诊疗资料及检验结果
医保办审核、盖章，在医保信息系统办理申请登记、审核
医院打印经医保局审核确认的证明书，加盖公章后交参保人
参保人凭门特就医凭证及医保卡、有效身份证明在定点医院进行治疗及结算
医院打印有审批结果的《申请单》交参保人
医保局在医保信息系统上进行初、复审
医保办审核、盖章，在医保信息系统办理申请
二次返院申办流程
主管医生填写二次返院申请单
医保办审核
住院处在医保系统办理住院
审批通过后医保办打印审批单交住院收费室随报表交医保局
解放军第四二一医院
医保就医流程
就医流程图:
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出示有效身份证件）
诊室就诊
住院
办理住院登记手续（出示医保卡、有效身份证件）
收费处办理
结账手续
（出示医保卡）
检查、治疗、取药
住院治疗

医保PPT课件

一、一般门诊、严重慢性疾病门诊工作流程图
(一)、门诊就诊程序图

医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证
件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处
方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费
用。
二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。
1、第一档：每人每年缴纳基本医疗保险费90元+大病医疗保险费20元。 2、第二档：每人每年缴纳基本医疗保险费160元+大病医疗保险费20元。 3、未成年人及在校学生按每人每年20元的标准缴费。 4、新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。 5、学生低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上及未成年等所需个人缴费部分，由同级政府给予补贴。另有其它不详尽的相关规定，在此处不在列出！！请参照《恩施州土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》。
三、（州级统筹）城镇医疗保险不予报销的项目
一）《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》丙类项目；
（二）未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》的项目。
备注说明: 2013年1月1日起施行的《恩施州城镇医保实施细则》规定，医保严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理办法另行制定。
二、住院及转诊流程图

住院程序图

就诊需住院

医保病人—————→门诊医生开住院证—————→住院审批表、医疗保险证（或者身份

济南基本医疗保险参保人员就医流程图

济南市基本医疗保险参保人员就医流程图门诊人员门诊规定病种人员急诊人员住院人员到门诊收款处挂号收款处挂号持医疗保障卡到急诊科挂号、就诊，向医生说明身份，开双处方门诊就医后医生开住院票医疗保险办公室审核、盖章如不需留观或留观后不需住院留观后收住院持医疗保障卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持门诊规定病种专用病历、就诊卡回医院医疗保险办公室门规审核窗口审核持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付出院时持留观期间交款收据、急症病历、检查单、化验单到医疗保险办公室审核窗口审核，符合政策规定者急症费用可以和住院费用合并计算持住院票到住院处刷卡交押金办理住院手续住院治疗接到出院通知后持押金条到住院处打印住院明细帐自查住院明细帐无误后，将其交到医疗保险办公室审核窗口审核持医疗保障卡、住院明细帐到住院处结算持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持医保卡、住院明细帐到住院处刷卡结算企业离休医疗保险人员就医流程未花完个人帐户金的门诊人员进入统筹的门诊人员住院人员门诊挂号持离休证到医院门诊就医后医生开具住院票↓医疗保险办公室门诊审核处换取专↓门诊科室诊疗用病历持离休证到↓↓医院医疗保险办公室收款处交款门诊挂号门诊审核处审核、登记、盖章↓↓↓检查、取药门诊科室诊疗持住院票到住院处↓办理住院手续持专用病历、就诊卡、检查申请单↓回医疗保险办公室门诊审核窗口住院治疗审核、盖章。

交还专用病历↓↓接到出院通知后持押金条到收款处医保窗口打印收据到住院处打印住院明细帐↓↓检查、取药自查住院明细帐无误后将其交到医疗保险办公室审核窗口审核↓持住院明细帐到住院处结算异地医疗保险参保人员就医流程本地居住的异地医疗保险参保人员择医流程住院人员持单位发给本人的有关表格到医院医疗保险办公室门诊就医后医生开具住院票门诊审核处登记、盖章↓↓持住院票、备案表或转诊单或在当地参加医疗保到济南市社保局登记、盖章险的证件，到医院医疗保险办公室审核、登记、盖章↓↓按照表格说明寄回本地持住院票及备案手续到住院处办理住院手续门诊挂号↓↓住院治疗门诊科室就医，向医生说明身份，开双处方↓收款处交款↓将处方第二联或门诊药房打印的处方、收据、病历寄回当地报销。

医院入院证(模板)

我已阅读入院须知，对身份确认无误，以上信息已知晓，
并遵守执行，签字如下：
患者家属
与患者关系
XXXX医院
普通急诊
入院证
姓名：
身份证号：
医单位：
现住址：
师联系电话：患者
家属
填门诊诊断：
科别：
写接诊时间：
预收金额：
性别：
年龄：
接诊医师：
年
月
日
时
元（请开证医生确认病区有床位）
医疗付费方式： 1. 城镇职工医保
患
2. 城乡居民医保
3. 建档立卡贫困户 4. 铁路职工医保
者
5. 离保干部
就医环境，早日康复，我院全体医务人员将热忱为您服务！现将入院重要事项告知如下： 1. 患者凭身份证办理入院手续，确保身份信息正确，医
疗文书一旦生成无法更改，由此造成的后果个人承担。 2. 住院期间，请自觉遵守医院规章制度，入院后不得私
自外出。 3. 患者提出医生正常诊疗之外的检查或者治疗，产生的
费用医保部门不予报销。 4. 请遵守医院探视制度（详见各病区规定）。
பைடு நூலகம்
6. 军分区医保
填
7. 全自费
8. 其他
温馨提示：参保患者需在入院三日内办理登记手续，否则影
写
响报销。
患者签字：
住院住院号：处填入院时间：
年
月
日
时
医生开具入院证
安排床位入住
患者入院流程图
病人或家属持入院证
护理核查信息
住院处交住院押金办理住院手续
病区护理站
入院须知
尊敬的患者及家属：您好！感谢您选择到我院就诊，为了让您能拥有良好的

医保病人门诊就诊流程图

医保病人门诊就诊流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人入院登记审核流程图业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣医保病人出院审核报销流程图(附：必须提供有关资料)业务咨询：六盘水市人民医院医疗保险办公室宣城镇职工医疗保险基本报销政策简介【全市城镇职工】1、起付段计算：本年度第一次住院起付段为600元（三级医院），转外就诊起付段为1500元，年度内多次住院每次减100元，但最低标准为100元。

2、在职职工统筹基金支付比例为85%，退休职工统筹基金支付比例为92.5%。

其中医保患者使用《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例：在职职工为20%，退休职工为10%；年度最高支付限额为15万元。

3、在一个自然年度内参保职工发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，支付比例为97%，最高支付限额为30万元（含30万元）。

4、参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分可由公务员医疗补助资金再支付50%。

【铁路职工】1、起付段在职为900元，退休为700元；报销比例在职为85%，退休为92%；且年度无最高支付限额。

2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。

住院费用超过8000元，需要主治医师单独开具一份“病情介绍”。

3、病人办理出院后，同一病种需间隔半个月以上才能入院，若同一病种因病情需要在出院半月内再次住院的，临床科室必须按急诊程序收治病人。

4、门诊慢性特殊疾病按病种享受待遇，每个病种单独起付线为400元，单独按费用段报销。

（每个病种医保内费用400元至12000元内均能按政策分段报销）。

5、门诊慢性特殊疾病，单独按病种进行处方（明确病种名称），按病种分别收费、出具票据。

6、门诊特殊病种门诊报销比例医保范围内金额（甲类100%计入，乙类90%计入，自费项目不计入），按政策分段报销，具体如下：0—400元，不予报销400元—4567元，报销比例：在册职工88%、退休人员96%4567元—6000元，报销比例：在册职工70%、退休人员90%6000元—8000元，报销比例50%8000元—12000元，报销比例70%12000元以上不予报销。

医疗保险处业务操作流程图

医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更经办人员：陈效平王红娟
二、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构定点零售药店三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军四、门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军
五转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍王伟军六长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算经办人员：刘妍王伟军
七生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明八生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利戚兴明九经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平王红娟。

住院社保报销流程

住院社保报销流程
住院社保报销是指在参加社会保险的单位或个人因病住院治疗，按规定程序向社会保险经办机构提出报销申请，经审查核定后，由
社会保险经办机构支付一定比例的医疗费用的一项制度。

下面我们
将详细介绍住院社保报销的具体流程。

首先，患者在住院治疗期间，需妥善保留好所有医疗费用的原
始收据和报销凭证，包括住院发票、药品费用清单、检查检验报告
等相关费用凭证。

其次，患者在出院后，需及时向所在单位的人力资源部门或社
会保险经办机构提交报销申请。

申请材料包括医疗费用报销申请表、相关医疗费用的原始收据和报销凭证、住院病历、出院小结等。

接着，社会保险经办机构收到申请材料后，将进行审核和核定。

审核主要包括对患者的基本信息、住院治疗的真实性和合理性进行
核实，核定主要是对医疗费用的合理性和报销比例进行审定。

然后，社会保险经办机构在审核核定完成后，将按照规定的报
销比例和金额，将医疗费用直接支付给医疗机构或患者本人。

同时，
还会将报销情况通知单位或个人，以便单位或个人进行核对。

最后，患者在收到报销款项后，需及时核对报销金额是否准确，如有问题可向社会保险经办机构进行咨询和申诉。

同时，患者还需
妥善保留好报销凭证和相关材料，以备日后查询和备案。

综上所述，住院社保报销流程主要包括患者保留费用凭证、提
交报销申请、社会保险经办机构审核核定、报销款项支付和核对等
环节。

希望以上内容能够帮助大家更好地了解住院社保报销的具体
流程，为日后的报销提供参考。

医院医保工作制度汇编

医院医保工作制度汇编医保办医疗管理制度Ⅰ目的为促进医院发展，保障医保患者合法权益，维护医保基金安全，特制定本协议。

Ⅱ范围本制度适用于全院各科室。

Ⅲ制度一、就诊管理（一）严格执行首诊负责制、会诊制、双向转诊制和因病施治的原则，严格按基本医疗保险、生育保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药。

（二）为参保人员门诊就诊、办理住院登记手续时应由医师认真核验医保卡，进行身份识别，发现所持医保卡与身份不符的，应拒绝刷卡，及时通知医保办。

为参保人员建立门、急诊留观病历及住院病历，记录清晰、准确、完整。

（三）严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得拒收符合住院条件的参保人员。

（四）及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得无故延长住院时间。

参保人员拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止基本医疗保险、生育保险记账，按自费人员处理，及时将有关情况通告医保办。

（五）医院限于技术或设备条件不能诊治时，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。

（六）为参保人员住院提供医疗服务，需使用由参保人员承担全部或首先负担部分费用的药品、诊疗项目等时，应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得其书面同意。

（七）参保人员门诊急诊和住院不间断的视同住院，门诊急诊24小时发生的费用经医保办审核后可并入住院费用。

（八）门诊计划生育、住院生育等费用属于生育保险，不属于基本医疗保险基金支付范围，参保人需要到我院医保办审核。

（九）以下情况发生的医疗费用，医疗保险不予支付：1.临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病历记录内容不符合。

2.超标准、超剂量用药，违规出院带药。

3.过度治疗、过度检查。

4.不能提供病历和必须资料。

5.冒名顶替及挂床住院（患者不在医院住）。

6.分解住院（参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，多次办理出院、住院手续）。

7.分解收费、自定收费、重复收费、套用项目收费。

8.病历中没有收存检查、检验项目的报告单。

9.病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的。

天津医保医疗保险住院登记办理流程及所需材料

天津医保医疗保险住院登记办理流程及所需材料【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。

3.《天津市基本医疗保险条例》（津人发（2019）53号）第十八条参保人员按照国家和本市规定享受住院、门(急)诊普通疾病和门诊特定疾病等医疗费用报销待遇。

【服务对象】申请人按规定在本市参加基本医疗保险，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】参保人在本市定点医疗机构住院时，可在医疗机构联网办理住院登记。

参保人如因卡消磁、医院网络故障等特殊原因无法在医疗机构联网办理住院登记的，可就近到医保分中心开具《住院资格确认书》，由参保人将《住院资格确认书》交至医疗机构办理住院登记；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，携相应材料到参保区医保分中心办理。

【受理单位】1、联网登记：由就诊医院办理；2、分中心登记：临柜申请登记的，可在全市各医保分中心办理；经天津政务网“网上办事大厅”申请登记的，在参保分中心办理。

【办理材料】1、医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件；2、代办人身份证或社会保障卡原件（代办人办理时提供）；3、住院证原件（从医疗机构取得）；4、《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》原件（转诊转院人员提供，从医疗机构取得）。

【受理条件】申请材料齐全、符合法定形式，受理申请。

【收费标准】不收费。

【办理时间】办公时间受理，条件符合、要件齐全的即时办结。

【查询方式】可在全市各分中心查询；可在“金医宝”app查询。

【评价渠道】社会监督员综合评价、设置问卷调查、窗口评价器、电话咨询举报投诉等方式和渠道进行。

城乡居民基本医疗保险(社保)学生参保报销指南

城乡居民基本医疗保险（社保）学生参保报销指南第一部分参保缴费（一）城乡居民基本医疗保险缴费标准各类普通高等院校，应按照学制年限一次性缴费。

学生每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，政府补助50元。

特殊困难学生个人不缴费。

（二）办理参保及享受待遇时间办理参保时间：每年9月份到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。

待遇享受期：参保缴费当年9月份至次年8月份。

（三）办理参保手续的地点在校学生以学校为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。

市学生医保服务中心协助办理。

（四）学生办理参保及缴费流程(如图1所示)图1 学生办理参保及缴费流程（五）城乡居民基本医疗保险退费范围1．按学制年限一次性缴费，发生中途退学、转学、死亡等情形，办理尚未进入待遇享受的剩余完整年度的社会保险费退费。

2.参保缴费期内未能办理国家助学贷款手续的学生，在入学一年内获得国家助学贷款手续的学生，在入学一年内获得国家助学贷款的，可办理社会保险费退费。

（六）毕业后未能就业学生参保有如下特殊规定参保学生毕业后没有实现就业的，可在毕业当年申报缴费期内按照学生身份参加城乡居民基本医疗保险，待遇享受期至次年8月底，参保缴费、全额垫付医疗费用的申报报销等工作由市学生医保服务中心负责。

第二部分就医报销（一）城乡居民基本医疗保险报销范围学生在定点医疗机构、定点零售药店发生费用纳入城乡居民基本医疗保险报销范围：<1>在一级医院（社区卫生服务中心）的门（急）诊医疗费用<2>住院治疗的医疗费用<3>急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用<4>符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用<5>学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助<6>正常生产或28周以上终止妊娠的生育医疗费用<7>符合规定的其他费用（二）学生待遇享受标准1．门（急）诊待遇（如表1）表1 门（急）诊待遇 2.住院待遇（如表2）医院等级起付标准报销比例最高支付限额一级医院0元65%二级医院300元60%三级医院500元55%18万备注一个年度内多次住院治疗，只收取一次起付标准的费用，转院或两次以上住院的按照规定的转入或再次转入住院的起付标准不足差额表2 住院待遇3.门诊特殊病待遇（如表3）表3 门诊特殊病待遇（三）在校学生普通疾病医药费报销具体流程（如图2）图2 医药费报销具体流程（四）全额垫付医药费报销所需材料1．门(急)诊：门诊收据、病历、费用明细和处方，四个材料须加盖医保公章和医院公章2.住院：（1）费用单据（即：医院所开据的收费票据，第三联：社保报核联（蓝色））需加盖医院住院收费专用章。

住院流程

一、医保患者就诊流程图
参保人凭《保险手册》到定点医疗机构
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门诊就诊（急诊）
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医生首诊患者符合住院指针
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开出住院证明
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医保科确认身份及相关相息查询
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根据医保种类交纳预交费用
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收入住院、由护理部保管医保手册
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住院、做相关治疗
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办理相关出院手续
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治愈（好转）出院
二、门诊单病种包干就诊流程图
参保人凭《保险手册》到定点医疗机构
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门诊就诊（急诊）
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做相关检查确定符合单病种包干病种
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医保科确认身份
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到医保科（收费室）交自费部分费用
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医师开出处方并详细记录患者病情患者签字
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患者拿处方到医保科（药房）划价
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医保科（收费室）计账
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做相关治疗患者签字
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治愈（好转）出院
想了解住院流程的更多信息：/zylc/p1/。

城镇基本医疗保险住院报销流程

城镇基本医疗保险住院报销流程参保人员刷卡住院报销流程图：
参保人员手工结算待遇支付流程图：
一、在内江市内住院：
参保人员因病需住院治疗的，须在入院48小时内持本人的社会保障卡，在就诊医院的医保办办理刷卡入院手续，在治疗终结后，刷卡出院，参保病员只须缴纳应负担费用。

未领取到社会保障卡的参保人员因病需住院治疗的，可到区制卡中心办理紧急制卡手续，2个工作日内领取社会保障临时卡，参照第一条流程可直接在医院刷卡结算。

因定点医院未联网、网络故障等特殊情况，不能办理入院刷卡的，在入院48小时内，到所住的医院医保办开具《手工结算申请表》，到所属医保局办理手工结算申请后，直接在所住医院进行结算，参保病员只须缴纳应负担费用。

二、在内江市外住院：
参保人员办理异地就医手续后因病在所选定的医院住院的，如所住医院为已开通异地联网的医院，可参照在内江市内住院流程直接刷卡结算。

参保人员因病情需要须转到内江市以外住院的，由指定具备有转院资格的定点医院审批同意，出具转院手续并到医保经办机构备案，转入开通异地联网的医院，可参照在内江市内住院流程直接刷卡结算。

如所住医院还未开通异地联网功能，则需参保人员全额垫付住院费用后，提供住院发票原件、出院病情证明、治疗和药品汇总清单、住院病历复印件（病案首页、入院记录、长期和临时医嘱单）、异地就医备案表复印件或转诊转院审批单、参保病员身份证、社会保障卡、银行存折或卡的复印件，自出院之日起1年内随时到区医保局审核股审核报销，超出1年不予报销。

三、未办理转诊转院手续或未办理异地就医手续，在内江市以外医院住院的医疗费用，医疗保险不予支付。

急诊急救经核实后按规定报销。

医疗保险住院登记

医疗保险住院登记【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。