第六章 医疗保险管理信息系统
医疗保险信息系统
医疗保险信息系统医疗保险信息系统是指用于管理和处理医疗保险业务的信息系统。
随着现代医疗保险业务的复杂化和规模化发展，传统的手工管理方式已经无法满足业务需求，因此需要建立一个高效、安全、可靠的信息系统来支持医疗保险业务的管理。
保险信息管理是指对参保人员的基本信息、医疗历史等进行管理和记录。
医疗保险信息系统可以通过建立一个数据库来集中存储和管理这些信息，以便于保险机构在需要时可以快速查询和使用。
同时，也可以通过系统的权限管理功能来保护这些敏感信息的安全性，确保只有授权人员才能访问。
保险理赔管理是指对保险理赔业务的管理和处理。
医疗保险信息系统可以通过建立一个标准化的理赔业务流程来提高理赔效率，减少纸质文件的使用。
保险机构可以通过系统对参保人员的就诊记录、诊断结果等进行审核和判断，从而确定理赔的资格和额度。
同时，系统还可以自动计算理赔金额，提高理赔的准确性和公平性。
保险费用管理是指对保险费用的收取和管理。
医疗保险信息系统可以通过与银行、社保局等金融机构的对接，实现保险费用的在线支付和自动划拨。
保险机构可以通过系统来监控保险费用的收入情况，以便及时调整保险费率和做出相应的决策。
同时，系统还可以自动生成保险费用的账单和报表，方便保险机构进行财务管理和报表分析。
首先，安全性是最重要的一个方面。
医疗保险信息系统需要具备强大的安全功能，保护参保人员的隐私。
系统需要通过权限管理、加密技术、防火墙等手段来保护数据的安全性，确保只有授权人员才能访问和使用数据。
其次，系统的可靠性也是很关键的。
医疗保险信息系统处理的是大量的敏感数据，一旦系统出现故障或数据丢失，将会给保险机构和参保人员带来重大损失。
因此，系统需要具备高可靠性的硬件设备和备份策略，确保系统能够持续稳定地运行。
另外，系统的易用性和灵活性也是很重要的。
医疗保险信息系统需要能够满足保险机构和参保人员的不同需求，提供友好的用户界面和操作流程。
同时，系统也需要具备良好的扩展性和适应性，能够根据业务的发展和变化进行相应的调整和升级。
医保信息系统管理制度
医保信息系统管理制度医保信息系统管理制度第一章总则第一条为规范医保信息系统的管理，保障医保信息的安全和合法性，维护医疗保险制度的公平公正，制定本管理制度。
第二章信息系统的组织第二条医保信息系统应由专门机构负责组织与管理，确保信息系统正常运行。
第三条医保信息系统的组织机构包括：系统管理员、数据库管理员、安全管理员等。
第四条医保信息系统的人员配置应符合相关规定，保证信息系统的正常运行。
第三章医保信息系统的运行第五条医保信息系统应按照国家相关规定，确保信息的及时准确性。
第六条系统管理员应定期维护系统，包括软件更新、安全漏洞修复等。
第七条数据库管理员应备份重要数据，确保数据的安全性和完整性。
第八条安全管理员应定期进行系统安全检查，发现问题及时处理。
第四章信息系统的安全第九条医保信息系统应具备严格的安全措施，包括物理安全、网络安全、数据安全等方面的防护措施。
第十条医保信息系统应使用安全性高、可靠的硬件和软件。
第十一条医保信息系统应建立完善的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和操作系统。
第十二条医保信息系统应定期进行安全漏洞扫描和风险评估，及时修复漏洞和弥补安全风险。
第五章用户管理第十三条医保信息系统应对用户进行统一管理，包括用户注册、权限分配、密码设置等。
第十四条用户应妥善保管账号和密码，不得将账号和密码告知他人。
第十五条用户应按照规定使用医保信息系统，不得违规操作和泄露信息。
第六章附件附件一：医保信息系统组织机构图附件二：医保信息系统安全审计报告附件三：医保信息系统备份方案附录法律名词及注释：1·《医疗保险管理条例》：国家对医疗保险管理的法律法规，用于规范医疗保险的实施。
2·《信息安全法》：国家对信息安全管理的法律法规，用于保障信息系统的安全和合法性。
医疗保险基金管理内控制度
医疗保险基金管理内控制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金的安全、合规和有效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》等法律法规，制定本内控制度。
第二条本内控制度适用于医疗保险基金的管理和监督，包括基金的收入、支出、核算、支付、监督等环节。
第三条医疗保险基金管理内控制度的目标是确保基金的安全性、完整性、准确性和及时性，提高基金管理水平和效率，防止和纠正违法违规行为。
第四条医疗保险基金管理内控制度的原则是：（一）合法性原则：内控制度应符合国家法律法规和政策要求。
（二）完整性原则：内控制度应涵盖基金管理的各个环节，确保各项业务活动都有相应的内部控制措施。
（三）独立性原则：基金管理各个环节的职责和权限应明确分离，相互制约，防止利益冲突。
（四）及时性原则：内控制度应能够及时发现和纠正存在的问题，确保基金管理活动的正常进行。
（五）有效性原则：内控制度应具有可操作性和实用性，能够有效防范和化解风险。
第二章组织架构和职责分工第五条医疗保险基金管理内控制度应建立健全组织架构，明确各个部门的职责和权限，形成相互协作、相互制约的工作机制。
第六条医疗保险基金管理部门的主要职责包括：（一）制定和实施内控制度，确保基金管理活动的合规性和安全性。
（二）组织实施基金的收入、支出、核算、支付等工作，确保基金管理活动的有效运行。
（三）建立健全基金管理的信息系统，确保数据的准确性和完整性。
（四）定期对基金管理活动进行内部审计和风险评估，及时发现问题并采取措施予以纠正。
第七条医疗保险基金管理岗位设置应遵循职责分离原则，确保各个岗位的职责和权限明确分离，相互制约。
第八条医疗保险基金管理岗位主要包括：（一）基金收入岗：负责基金收入的征收、核算和入库等工作。
（二）基金支出岗：负责基金支出的审核、支付和报销等工作。
（三）基金核算岗：负责基金核算、会计凭证编制和财务报表等工作。
（四）基金监督岗：负责基金监督、内部审计和风险评估等工作。
医院医保内部控制制度
医院医保内部控制制度医保内部控制制度第一章总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
第二章医保科工作制度医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保工作的顺利进行。
第三章医保科工作职责医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管理、医疗费用审核、医疗费用结算等。
第四章基本医疗保险管理规定医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于不能确认外伤性质、原因的病人不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急诊医生应当如实记录病史，严禁弄虚作假。
第五章基本医疗保险就医管理规定住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。
医院应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
第六章计算机系统管理员职责计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险信息系统的安全和稳定运行。
第七章门诊医保结算工作人员职责门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保结算工作的准确、及时。
第八章医保病历管理制度医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。
第九章医保处方管理制度医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保处方的合理、规范。
第十章医保特殊病门诊就医管理规定医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病人的就医管理工作的顺利进行。
第十一章医保病人身份核对制度医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真实、准确。
第十二章医保管理联席工作制度医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保管理工作的顺利进行。
第十三章医疗保险病历、处方审核制度医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和处方的真实、准确。
第十四章医疗保险结算制度医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作的准确、及时。
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第二条建立城乡居民医保制度的原则: 筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应; 个人缴费和政府补贴相结合; 基金以收定支、收支平衡、略有结余; 各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级、所辖县为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县之间的基金风险调剂。
医疗保险管理信息系统PPT课件
参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
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一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
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医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
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现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
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• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
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• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
职工基本医疗保险管理软件系统完整版新
毕业设计（论文）题目:职工基本医疗保险管理软件系统医保中心管理分系统——基金征集管理子系统第1章基础知识本章介绍管理信息系统的有关知识、数据库的基础知识、客户机/服务器体系结构、面向对象的编程技术以及应用程序的开发方法和开发过程等基础理论知识，这是学习本书后续内容的必要准备。
1.1 管理信息系统综述1.1.1 管理信息系统的概念管理信息系统（Management Information Systems，简称MIS），是一个不断发展的新型学科，MIS的定义随着计算机技术和通信技术的进步也在不断更新，在现阶段普遍认为MIS 是人为或计算机设备以及其他信息处理手段组成并用于管理信息的系统。
包括以下几个基本概念：(1) MIS的对象就是信息。
信息是经过加工的对决策者有价值的数据。
信息的主要特征是来源分散，数量庞大。
信息来源于生产第一线、社会环境、市场以及行政管理等部门。
信息具有时间性。
(2) 系统是由相互联系、相互作用的若干要素按一定的规则组成并具有一定功能的整体。
系统由输入、处理、输出、反馈、控制等五个基本要素组成。
(3) 管理信息由信息的采集、信息的传递、信息的储存、信息的加工、信息的维护和信息的使用等五个方面组成。
MIS包括计算机、网络通信设备等硬件成分，也包括操作系统、应用软件包等软件成分，并随着计算机技术和通信技术的迅速发展还会出现更多的内容。
1.1.2 MIS的结构、特征及相关学科1．MIS的结构MIS由信源、信宿、信息处理、信息用户和信息管理者等五个部分组成。
2．MIS的特征完善的MIS具有以下四个标准：确定的信息需求、信息的可采集性与可加工性、可以通过程序为管理人员提供信息、可以对信息进行管理。
MIS具有以下特征：具有统一规划的数据库是MIS成熟的重要标志，它象征着MIS是软件工程的产物。
通过MIS实现信息增值，用数学模型统计分析数据，实现辅助决策。
MIS是发展变化的，MIS有生命周期。
医疗保障学课后习题
第一章医疗保障概述思考题1、医疗保障具备哪些特性？2、如何理解医疗保障的基本原则？第二章医疗保障的理论基础思考题1、医疗服务市场失灵和医疗保险市场失灵的表现有哪些？2、各国政府为什么都要干预医疗保障领域？第三章医疗保险体系及运行思考题1、简述医疗保险体系所涉及的主体及其基本机构。
2、试述医疗保险项目的各种分类。
3、试述医疗保险体系的基本层次。
4、试述医疗保险体系的基本构成。
5、试述基本医疗保险法建立的基本原则，并结合实际谈谈如何遵守这些原则。
第四章医疗保障学基金筹集讨论题医疗保障的筹措方式，从世界各国的实践经验看，归结起来主要有三种：强制征收社会保险费、征收社会保障税、强制储蓄。
讨论：究竟哪一种筹措更有利于我国医疗保障基金的筹措。
思考题1、医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些？2、医疗保障基金筹集渠道有哪些？3、医疗保障基金四种筹集方式的优缺点分别是什么？第五章医疗保险费用测算讨论题通过本章内容的学习，你认为章前案例中贝弗里奇所做的预算缺陷在于什么地方？思考题1、基本概念：保险因子、增加系数、赔付率。
2、简述医疗保障费用测算的基本原则。
3、简述医疗保险费用测算的基本方法。
第六章医疗保险费用支付与控制讨论题试述医疗保障体系中各方对医疗费用控制的博弈关系。
思考题：1、试比较医疗保障费用预付制和后付制的特点。
2、请分析按病种付费方式的优缺点。
3、医疗保障供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方费用支付方式比较适合我国国情？第七章医疗保险基金管理1、医疗基金的管理原则是什么？2、简述医保基金投资原则和方式。
3、医保基金的风险因素有哪些？第八章医疗服务提供与监管讨论题请论述我国医疗保险对医疗服务管理的主要模式、特点及存在的问题。
思考题1、简述医疗保险与医疗服务提供的关系。
2、基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？3、简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由。
第九章医疗保障评价思考题1、医疗保障评价的基本原则是什么？评价包含的内容有哪些？2、针对中国目前的医疗保障体系，你将如何设计评价方案？第十章医疗保障管理信息系统讨论题1、讨论“对于一个医疗保障机构来说，可以没有计算机但不可以没有管理信息系统”这句话的正误及含义。
职工医疗保险管理制度
职工医疗保险管理制度第一章总则为了有效的保障职工的医疗保险权益，供应及时、高质量的医疗服务，谨慎使用医疗资源，公司特订立本《职工医疗保险管理制度》（以下简称“本制度”）。
第二章参保范围和保障对象第一条参保范围本制度适用于公司全部正式员工及合同工。
第二条保障对象全部参保职工及其合法配偶和未成年子女。
第三章参保及缴费第一条参保手续职工入职当月，应将本人及其家属（如有）的医疗保险信息供应给公司人力资源部，核查后进行报销资格确认和登记。
第二条缴费职工薪资中将按肯定比例扣除医疗保险费用，由公司代扣代缴。
具体扣除比例和额度由公司依据国家政策规定和公司财务情形进行确定，并及时通知各部门和职工。
第四章医疗保障范围和费用报销第一条医疗保障范围职工医疗保险范围掩盖常见的疾病、意外损害和其他突发医疗事件，具体保障范围由国家相关政策规定。
第二条费用报销职工在享受医疗服务后，需依照以下流程进行费用报销：1.职工将医疗费用发票、收据等相关料子提交给人力资源部；2.人力资源部负责收集和核实相关料子，并进行费用报销的初步审核；3.经审核通过的费用报销申请，将由人力资源部填写报销单并交至财务部进行支出；4.财务部将依照相关政策和公司规定，及时支出符合要求的费用报销。
第五章医疗服务管理第一条医院选择职工可在规定的医疗服务供应者范围内选择就诊医院，具体医院名单将由公司及时公布。
如职工选择非指定医院就诊，应自行承当相应的费用。
第二条医疗服务评估为供应高质量的医疗服务，公司将定期对指定医院的服务质量进行评估和监督，具体评估标准和流程将由公司人力资源部订立并及时向职工公布。
第三条医疗资源合理利用为了合理利用医疗资源，减少挥霍现象，职工在选择医疗服务时应遵从以下原则：1.合理使用医疗保障范围内的项目和服务；2.遵医嘱使用药品和医疗器械；3.遵守医疗服务规定和操作流程。
第六章医疗保险事故处理和投诉渠道第一条医疗保险事故处理在享受医疗服务过程中，如发生医疗事故或纠纷，职工有权向公司人力资源部投诉并供应相关证据，公司将依法处理医疗保险事故，并对职工供应必需的支持与保障。
医疗保险管理系统的设计与开发
摘要医疗保险信息管理系统是运用计算机、网络通信等信息技术，依托常德市公用信息平台，建立的全市统一的医疗保险业务管理及服务体系，从而实现全市医疗保险基金缴纳、记录、核算、支付及查询服务等计算机管理，保障基本医疗保险改革政策的顺利实施。
今后，全市还将按照统一的标准，逐步建立融医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、社会福利、社会救济、卫生保健等多项服务功能为一体的综合性社会保障技术支撑体系，实现各项保障信息的有效交换和资源共享。
本文详细分析了医疗保险的业务需求和计算机办公的需求，设计了医疗保系统的所需的所有功能。
该系统开发主要包括医保中心管理系统和医疗机构管理系统。
医保中心应用及医疗机构前台应用程序的开发两个方面。
系统支持医疗保险业务以对医疗机构联网，核查管理业务，采用数据集中在市本级的大集中的方式，实现数据的集中管理，减少重复的硬件投资；实现管理一生、服务一生的医疗保险管理理念；同时实现市级数据平台与省级平台数据对接;采用三层的技术路线，大大提高业务快速发展的需要，同时保证医疗保险数据的安全与保密管理实现“业务导向、协同集中”为理念，以业务工作流程为基础，体现信息流、资金流的协调统一；建设医保与医疗机构实时联网的统一的医保客户端软件，实现镇城居民与其它医疗险种接口的统一；扩大医疗机构联网规模和数量，更好的服务常德市四区七县的城镇职工参保人员。
关键词: 信息管理系统,平台数据对接,实时联网, 三层架构目录2.2.1 中心数据库主机配置 ...........................................................................................................3.1公共业务系统需求 ........................................................................................................................6.1系统测试的基本原则 ....................................................................................................................第一章系统概述1.1系统名称当今时代是飞速发展的信息时代。
医疗保险信息系统
引言概述：医疗保险信息系统是指以信息技术为支持，为实现医疗保险管理的目标而建立的一套系统。
医疗保险信息系统的发展和应用对于提高医疗保险管理的效率和质量，促进医疗保险服务的公平和便捷，具有重要的意义。
本文将从五个大点着手，分别介绍医疗保险信息系统的背景和意义、系统的架构和功能、安全性与隐私保护、操作流程和用户体验、发展趋势和挑战。
正文内容：一、医疗保险信息系统的背景和意义1.医疗保险的重要性及其管理挑战2.医疗保险信息系统的背景和发展历程3.医疗保险信息系统的意义和价值二、医疗保险信息系统的架构和功能1.医疗保险信息系统的基本架构和组成2.参与主体和各方角色的功能定位3.医疗保险信息系统的基本功能和特点4.医疗保险信息系统的数据流程和信息交互三、医疗保险信息系统的安全性与隐私保护1.医疗保险信息系统的安全威胁和风险2.医疗保险信息系统的安全保障措施3.遵守隐私保护法律法规的考量和措施四、医疗保险信息系统的操作流程和用户体验1.医疗保险信息系统的各项操作流程2.用户使用医疗保险信息系统的体验和便利性3.医疗保险信息系统的用户培训和支持机制五、医疗保险信息系统的发展趋势和挑战1.医疗保险信息系统的发展趋势和前景展望2.医疗保险信息系统面临的挑战和解决方案3.医疗保险信息系统的持续改进和创新策略总结：医疗保险信息系统的发展和应用不仅对于提高医疗保险管理的效率和质量，促进医疗保险服务的公平和便捷，具有重要的意义，也可以改善医疗保险服务的用户体验。
在追求高效和便捷的同时，必须重视医疗保险信息系统的安全性和隐私保护，以确保用户信息的安全和隐私。
医疗保险信息系统的发展也面临着多方面的挑战，需要持续改进和创新。
未来，医疗保险信息系统有望进一步发展，为医疗保险管理提供更加高效和精准的支持。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我省城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号）和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办【2016】173号）规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则：（一）筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；（二）个人缴费和政府补贴相结合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策，待遇水平，在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级（含市辖区，下同）、所辖县（市）为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县（市）城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级所辖县（市）之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章覆盖范围第五条统一覆盖范围。
在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
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第二条建立城乡居民医保制度的原则: 筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应; 个人缴费和政府补贴相结合; 基金以收定支、收支平衡、略有结余; 各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级、所辖县为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县之间的基金风险调剂。
第六章医疗保险管理信息系统
医疗保险管理信息系统的特征
1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管 理和控制的能力及水平；
2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成； 3.数据及信息是系统加工(处理)对象； 4.系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息； 5.系统的结构由各要素间的关系决定。
医疗保险管理信息系统的作用
否
11（39.3）
17（60.7）
25（89.7）
3（10.3）
机房基础设施建设情况
（3）未来需求：部分地区机房不具备未来2-3年内的业 务扩展要求
调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来2-3年 的业务扩展需求，有14处地区，以高达50%的比例选 择“否”这一项。
机房基础设施建设情况
数据库建设情况分析
医疗保险管理信息系统的目标 实现计算机化 统一管理系统
医疗保险管理信息系统的功能 业务计算机化 管理科学化 安全管理 网络化
信息系统的基本内容 P123
业务处理子系统 业务辅助子系统 决策辅助子系统 行政管理子系统
第五节 信息系统的建设和管理
一、医疗保险管理信息系统建设的原则 二、系统建设的要求 三、具体的技术规范和要求 四、系统建设的管理
（1）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，不 符合金保工程建设要求
数据库建设情况分析
（2）安全防护情况：具有较好防范意识，多数 地区均设有容灾及备份措施
网络建设
网络管理情况分析
现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力， 尚不能进行更深一步的分析和审计功能
网络连接情况分析
网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择
江苏医疗保险管理信息系统现状
数据中心建设 网络建设
第六章 医疗保险制度
扩大试点的主要内容包括：(1)建立职工医疗保险基金的筹 集制度；(2)建立职工个人医疗账户和社会统筹基金；(3)制 定职工医疗费用支付实施办法。
3．全面改革阶段(1998年至今) 1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》，明确规定在全国范围内进行城镇职 工医疗保险制度改革，城镇所有用人单位．包括企业(国 有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)以及机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均 应参加基本医疗保险 2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都 出台了医疗保险制度改革总体规范。在全国349个地级以 上医疗保险统筹地区中，有320个地、市的实施方案已经 省政府审批出台，占总数的92％；其中，284个地、市已 经开始组织实施，占总数的81％。
基本医疗保险是医疗社会保障体系中占主导、核心地位 的部分，是一切其他医疗保障制度的基础，通过统筹共 济．实行对社会收入的二次分配，体现社会公平，维护社会 稳定。
二、社会医疗救助
（一）基本概念 社会医疗救助是由政府出面多方筹集资金，对鳏、寡、孤、 独及有特殊困难或特殊疾病的人员，因经济困难无力支付 医疗费用的，给予一定医疗费用救济的医疗保障制度。
三、职工医疗保险制度改革的基本模式
中共十四届三中全会和“十五大”明确指出，我国职工医疗 保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。 该模式的理论依据是：随着我国人口老龄化趋势的提前到 来和日趋严重，现有的“下一代养上一代”的代际转移式医 疗制度已经不堪重负，依赖于变化无常的经济增长周期的筹 资机制难以确保稳定的资金来源，“大锅饭”式的公费医疗 使得医疗费用的浪费持续攀升。 因此，必须建立以节约和积累为核心的个人账户，形成年 轻积累、年老使用的纵向积累机制，以代内积累代替代际转 移，同时引进社会统筹保险，通过社会统筹与个人账户相结 合的模式，实现纵向积累与横向共济的优势互补、强强联合。
医疗保险信息系统
医疗保险信息系统在当今社会，医疗保险对于保障人们的健康和减轻医疗负担起着至关重要的作用。
而医疗保险信息系统则是支撑医疗保险制度有效运行的关键技术手段。
医疗保险信息系统是什么呢？简单来说，它是一个用于管理和处理医疗保险相关数据和业务流程的集成化信息平台。
这个系统涵盖了从参保人员的登记、缴费，到医疗费用的报销、结算，以及对医疗机构的监管等一系列环节。
首先，对于参保人员而言，医疗保险信息系统提供了便捷的服务。
当我们参加医疗保险时，个人的基本信息，如姓名、身份证号、联系方式等会被录入系统。
这使得在需要享受医疗保险待遇时，能够快速准确地进行身份识别和信息查询。
比如，当我们去医院看病时，医生可以通过系统了解到我们的参保情况，从而为治疗方案的选择提供参考。
而且，系统还能记录我们的就医历史和费用支出，方便我们随时查看自己的医保使用情况。
在缴费方面，医疗保险信息系统也发挥着重要作用。
它可以实现多种缴费方式，包括线上缴费、银行代扣等，大大提高了缴费的便利性和效率。
同时，系统能够实时更新缴费状态，确保参保人员的权益得到及时保障。
对于医疗机构来说，医疗保险信息系统更是不可或缺的工具。
医疗机构通过与医保系统的对接，可以实时上传患者的诊疗信息和费用明细。
这不仅方便了医保部门对医疗费用的审核和监管，也有助于减少医疗机构和医保部门之间的信息不对称，避免了不必要的纠纷。
医保部门则依靠这个系统进行全面的管理和决策。
系统中的大数据可以帮助分析医保基金的收支情况、预测未来的需求趋势，从而为政策的制定和调整提供科学依据。
同时，通过对医疗机构和参保人员行为的监测，能够及时发现违规操作和欺诈行为，保障医保基金的安全。
然而，要建立一个高效、稳定、安全的医疗保险信息系统并非易事。
它面临着诸多挑战。
数据安全就是一个至关重要的问题。
医保信息涉及到个人的隐私和财务状况，如果这些数据泄露，将会给参保人员带来极大的损失。
因此，必须采取严格的加密技术、访问控制和数据备份措施，确保数据的安全性和完整性。
医保网络安全管理规章制度
医保网络安全管理规章制度第一章总则第一条为了保障医保系统的安全稳定运行，保护用户信息安全，规范医疗保险管理机构对医保网络安全的管理，制定本规章。
第二条医保网络安全管理规章制度适用于所有使用医保系统的单位和个人，包括医疗保险管理机构、医疗机构、医务人员等。
第三条医保网络安全管理应遵循法律法规、规章制度和各项政策要求，坚持以人为本、防范为主的原则，全面提升医保系统的网络安全水平。
第四条医保网络安全管理是医疗保险管理机构的一项基本职责，所有相关单位和个人都应当积极配合，共同维护医保系统的安全。
第二章管理机构第五条医疗保险管理机构应当建立健全专门的网络安全管理机构，负责医保网络安全管理工作，制定相关政策、规章和措施，加强网络安全技术防护和信息安全管理。
第六条网络安全管理机构应当拥有专业的技术人员和管理人员，定期组织网络安全培训和演练，提高员工的网络安全意识和应急响应能力。
第七条医保网络安全管理机构应建立完善的安全管理制度，包括网络访问控制、信息加密、数据备份等，确保医保系统的安全可靠。
第三章安全管理制度第八条医保网络安全管理机构应当制定完善的安全管理规章制度，包括网络安全审查制度、信息安全保护制度、应急处置和监测制度等。
第九条医保网络安全管理机构应当建立日常巡查和定期检测机制，及时发现和排除系统的安全隐患，确保医疗保险信息系统的安全稳定运行。
第十条医保网络安全管理机构应当建立信息分类和保密等级制度，对不同级别的信息采取不同的安全保护措施，确保信息的安全性和完整性。
第四章安全技术防护第十一条医保网络安全管理机构应当采用先进的安全技术手段，建立防火墙、入侵检测、数据加密等网络安全防护系统，及时发现和阻止网络攻击行为。
第十二条医保网络安全管理机构应当定期对网络设备和系统进行安全检测和漏洞修复，更新安全补丁，及时升级系统和应用程序，确保系统的安全性和稳定性。
第十三条医保网络安全管理机构应当建立完善的数据备份和恢复机制，定期备份重要数据和日志信息，防止数据丢失和损坏，保障数据的安全性和可用性。
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3.医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需
4.科学分析和预测所必需 5.保证医疗保险实施过程中的有效监督所必需
第二节
医疗保险业务需求分析
业务管理规定 基金收缴、基金支付、基金运营管理
一、登记与缴费核定 二、费用征集 三、费用记录处理 四、待遇审核 五、待遇支付 六、基金会计核算与财务管理
医疗保险卡建设
IC卡使用范围情况分析
多数地区IC卡仅限于医保使用，功能受限 在28处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标 准和要求的IC卡的地区仅有15处，还有近一半地区未能 按照要求发放符合标准的IC卡。
IC卡卡芯片类型
各地标准不一
IC卡的个人身份识别
标准不一，使用最多的仍为医保号码
江苏医疗保险管理信息系统现状
数据中心建设 网络建设 医疗保险卡建设
公共服务建设
数据中心建设
机房基础设施建设情况
（1）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境
机房基础设施建设情况
(2)对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善
地区个数（%） 是 否
问题类型
是否发生异常情况 是否拥有双机热备
网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择 在28处被调查地区中，有25处地区的网络拓扑结构采用的是 独立局域网，2处地区选择VPN专网，仅有1处地区将业务系 统直接连接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择C/S 结构的地区占到60.7%，选择B/S的为17.9%，另有 10.7%的地区选择C/S/S三层结构。 在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商 处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已 有22处地区（占比为78.6%）选择了专网形式，另有4处地 区采用的是ADSL类型，另外2处地区使用的是其他的连接类 型。
医疗保险管理信息系统的概念、特征
医疗保险管理信息系统功能 建立医疗保险管理信息系统的必要性
医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管 理效率及决策科学性为目的，由人、计算机技术 及数据信息等要素组成，以医疗保险信息收集、 传递、贮存、加工维护为功能的有机整体。
医疗保险管理信息系统的特征
含义
信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理 不能保证信息的准确性 所有重要的事实没有遗漏 信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程 信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法 和手段密切相关 信息与决策者所关注的问题的联系是否紧密。大量无 关的信息会干扰决策者 决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值 会大为下降
第三节 医疗保险管理信息系统的规范化
一、计算机系统硬件标准化
二、系统软件标准化
三、信息编码、数据及文件格式的标准化
P120-121
第四节 医疗保险管理信息系统的功能构造
一、医疗保险管理信息系统的目标 二、医疗保险管理信息系统的功能 三、信息系统的基本内容
医疗保险管理信息系统的目标 实现计算机化 统一管理系统
核 心 业 务 系 统 数据1
财 务 管 理 系 统
健 康 管 理 理
其 他 系 统
核 心 业 务 系 统
财 务 管 理 系 统
健 康 管 理 系 统
C R M 系 统
人 力 资 源 管 理
其 他 系 统
数据2 数据3 数据4 数据5 数据…
数据1 数据2 数据3 数据4 数据5
医疗保险管理信息系统的功能 业务计算机化 管理科学化 安全管理 网络化
信息系统的基本内容 P123
业务处理子系统 业务辅助子系统 决策辅助子系统 行政管理子系统
第五节 信息系统的建设和管理
一、医疗保险管理信息系统建设的原则
二、系统建设的要求
三、具体的技术规范和要求
第
6
章
医疗保险管理信息系统
内容概要
概述 业务需求分析 管理信息系统的规范化 功能构造 建设和管理
第一节 概述
信息
未来学家奈斯比特说: “ 在这个社会里( 信 息社会) , 有史以来第一次, 我们大多数人 要处理信息, 而不是生产产品。”
信息的基本特征
特点
准确性 完整性 灵活性 可靠性 相关性 及时性
数据质量问题解决 信息获取效率提高 降低开发、交流、验证与再处理成本
更加灵活的分析功能实现
业务人员独自完成信息获取与分析
数据仓库
数据仓库（Data
Warehouse）是一个面向主题的 （Subject Oriented ）、集成的（Integrated）、相对 稳定的（Non-Volatile）、反映历史变化（Time Variant）的数据集合，用于支持管理决策和信息的全
业务系统安全管理
有较好的防病毒感染及黑客入侵能力
商业保险公司案例
为什么要建设信息管理系统（MIS）
数据仓库基础
如何建设MIS
保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体,实质上， 保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据得以展现和实施的。 企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上,但当企业开 始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就 成为与业务系统同等重要的事情。 保险业管理信息系统的建设步伐越来越快
三、具体的技术规范和要求
1.标准性 2.实用性 3.可靠性 4.先进性 5.开放性 6.安全性 7.可扩充 8.可维护性 9.易操作性
四、系统建设的管理
1.加强领导 2.分级管理 3.队伍建设 4.技术支持 5.经费保障
医疗保险管理信息系统的发展状况
我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世 纪90年代后期。信息系统的发展经历了从单机系统、 局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。 在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统 已经成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环 境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采 用的客户端环境，基于SQL（结构化查询语言）访问的 大型数据库在医保中心、社会保障管理部门中也已普遍 使用。
网络互联情况分析
近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联 在28处被调查地区中，有15处地区的数据中心 （占比53.6%）能够实现与上一级数据的互联互通， 剩余的13处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地 区中，仅有5家表示已将互联互通工作纳入议程，表示 可在最近的一到两年内完成与上一级数据中心的互联工 作。而余下的8处地区并未对网络的互联互通作出实质 性的、可操作的规划安排，这表明医保中心并未将网络 的互联互通工作作为其工作重点来推进和完善。
信息管理 信息管理有双重含义：
一是指对信息进行的管理，包括信息的收集、存储、 传输、处理、反馈等； 二是指有别于传统经验管理的一种基于信息利用的 管理模式。
前者是后者的基础，后者是前者的目的和应用
信息管理工作程序
信息产生 输入 数据收集
数据上报
反馈
处理
数据汇总
数据分析
输出
结果报告
1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管 理和控制的能力及水平； 2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成； 3.数据及信息是系统加工(处理)对象； 4.系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息； 5.系统的结构由各要素间的关系决定。
医疗保险管理信息系统的作用
1.促进公平
2.提高效率 3.减少差错 4.改进管理 5.降低成本
数据…
面向不同主题的数据仓库
报 表 Ⅰ
报 表 Ⅱ
……
报 表 …
报 表
主 题 展 现
……
数 据 挖 掘
没有数据仓库的数据处理过程
有数据仓库的数据处理过程
数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现 数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。
MIS-解决问题
统一的术语定义 统一的数据平台 各级机构的信息需求都可以满足 独立的系统存在，不会对生产机造成影响 降低总的信息拥有成本
四、系统建设的管理
一、医疗保险管理信息系统建设的原则
（一）整体规划的原则
（二）科学决策的原则
（三）以人为本的原则
二、系统建设的要求
1.规范业务流程 2.统筹规划，分步实施 3.避免急于求成 4.可行性论证要充分 5.服从社会保险的一体化要求 6.重视基础数据的准备 7.要保护医院管理信息系统的现有投资
11（39.3） 25（89.7）
17（60.7） 3（10.3）
机房基础设施建设情况
（3）未来需求：部分地区机房不具备未来2-3年内的业 务扩展要求 调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来2-3年 的业务扩展需求，有14处地区，以高达50%的比例选 择“否”这一项。
机房基础设施建设情况
（4）门禁管理：大部分地区的机房进出入不设门禁系 统，管理存在漏洞
局共享。 对数据仓库的理解 数据仓库用于支持管理和决策，面向分析型数据处 理，它不同于企业现有的面向交易的操作型数据库； 数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后 按照主题进行了重组，并包含历史数据。
医保号 39.3
身份证号
28.6
比例（%）
社保号
25
0
10
20
30
40
50
公共服务建设
系统公共服务建设性能
有个人隐私保密措施 可与其他网络相连 可网上投诉与答复 具备良好的实时性
0 20 64.3 40 是 60 否（%） 54.2 64.3 89.3 35.7 80 100 45.8 35.7 10.7
数据库建设情况分析
（1）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一， 不符合金保工程建设要求