国家登革热诊疗指南2014版培训(张复春)

老年登革热特点


1. 其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏 肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血 尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。 2.导致重症登革热及死亡的危险因素： 较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率； 约有10%的老年患者无合并发热； 急性肾功能衰竭的高； 老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关 的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急 性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降 低此类并发症发生。
病程 发病天数 体温
40 38 3 6
发热期 0 1 2 3
极期 4 5 6 7
双峰热
恢复期 8 9 10
热退期
出血 休克 器官损害 血浆渗漏 血小板 白细胞 红细胞压积
临床表现
实验室检查
血清学和病毒学
IgM/IgG
病毒血症期
WHO登革热严重性分类
登革热±预警征 重症登革热
无预警征
有预警征
有预警征
1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损害
登革热±预警征的诊断标准
重症登革热的诊断标准
疑似登革热
于登革热流行区居住/旅行 发热且满足2个如下标准： 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热
预警征
1.严重腹痛 2.持续呕吐 3.临床液体积聚 4.粘膜出血 5.嗜睡，焦躁不安 6.肝肿大超过2cm 7. HCT增加 8. 血小板显著下降
鉴别诊断




与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴 血小板减少综合征等鉴别； 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红 热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别； 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染 相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，与血液系统 疾病鉴别。
登革热的临床处理方案
第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊
极期表现



部分患者在退热后病情加重或高热持续不 缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显 的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重 要脏器损伤等。 极期通常在病程第3～8天，重症预警指征 的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。
血浆渗漏及严重出血表现




部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔 积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持 续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下 血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、 咯血、肉眼血尿等。
登革热诊疗指南起草过程




卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登 革热诊断标准； 2014年5月在广东省登革热诊疗指引基础上 形成初稿； 2014年7月国家卫计委组织专家在北京对指 南进行讨论、修改、定稿； 8月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊 疗指南（2014版）的通知【国卫办医函2014第746号
登革热预后


登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。 影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄 、基础疾病、并发症等。 少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡。
院内感染预防与控制



设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门 纱，给每个患者提供蚊帐。 病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域 活动。穿长袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊 子叮咬。做好防蚊灭蚊。 医务人员的防护。医护人员必须穿长衣长裤，强 调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安 装纱门和纱窗。落实标准预防。医务人员出现发 热必须上报医院感染管理科，排查登革热。
登革热并脑出血
MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶
彩色B超检查结果
发病第5天
发病第13天
诊

断
流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；
临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等； 实验室检查 ：白细胞及血小板减少； 病原学检测阳性：IgM/G抗体、NS1及病 毒核酸等 排除其他诊断

诊断分类

疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体 征，WBC或PLT减少等。 临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。
重症病例的临床预警指征



退热后病情恶化； 严重腹部疼痛； 持续呕吐； 四肢湿冷； 昏睡或易怒/烦躁不安； 明显出血倾向； 肝肿大>2cm； 少尿等
重症实验室预警指征

血小板快速下降（小于50×109/L）； 红细胞比容升高（HCT＞20%）；
常见并发症



病原学及血清学检测



可采集急性期及恢复期血液标本送检。有 病原学检测条件的医院应尽快检测，或送 CDC检测。 急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检 测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件 进行病毒分离。 ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体， 用于诊断或初次/再次感染判别。
初次及二次感染判别
抗休克治疗


重症患者病情进展迅速，出现休克尽早液 体复苏。输液种类及输液量见补液原则， 同时积极纠正酸碱失衡。 液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血 管活性药物；严重出血引起的休克，应及 时输注红细胞或全血等。有条件可进行血 流动力学监测并指导治疗。
出血的治疗




出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃 肠道出血者给予制酸药。 尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗； 严重出血者，根据病情及时输注红细胞； 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。
其他治疗



在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当 重视其他器官功能状态的监测及治疗；预 防并及时治疗各种并发症。 补液过量时应及时停止补液，必要时应用 速尿等治疗。 合并感染时合理应用抗生素。 顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗。
中医辨证治疗
（一）辨证选择口服中药汤剂 1.卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。 2.热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。 3.邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。 4.瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。 （二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液 可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍 类制剂。
实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期 NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgM抗体 ４倍以上升高等。


重症登革热诊断标准
一、 符合典型登革热的症状、体征
二、 有下列表现之一者：
１．严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出
血、
咯血、肉眼血尿、颅内出血； ２．严重血浆渗漏：休克； ３．重要脏器损伤或衰竭： ALT/ AST＞1000IU/L、 ARDS、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。

治 疗


尚无特效治疗药物及疫苗。 主要采取支持及对症治疗措施。 治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。 重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。 并发症治疗 中医辨证治疗
一般治疗

1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板， 红细胞压积等；
1.严重血浆渗漏
休克（DSS） 伴呼吸困难的液体积聚
2. 严重出血
通过临床医生评估
3.严重器官损害
AST/ALT≥1000U/L 意识障碍、肾衰等
WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.
重症登革热的高危人群
1. 65岁以上老人； 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、 消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不 全等基础疾病者； 3.二次感染患者； 4. 肥胖或严重营养不良者； 5. 孕妇或婴幼儿等。
重症登革热的治疗

动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、 尿量、HCT、血小板及电解质等。对出现 严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血 或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相 应治疗。
重症登革热的补液原则



补液原则是在维持良好的组织器官灌注。 可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及 时补充白蛋白等胶体液。 根据患者HCT、血小板、电解质情况随时 调整补液的种类和数量，在尿量达约 0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少 静脉补液量。 补液时间为24~48小时。


初次感染患者，发病后3～5天可检出后 IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持 2~3个月；发病1周以后检出IgG抗体， 可维持数年。 发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体 提示二次感染；也可结合捕获法检测的 IgM/IgG比值进行综合判断。
影像学检查



CT或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病 例有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现 胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下 组织渗出等。
临床表现
本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。
登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症
及非重症的临床表现。
是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。
病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数发展为重症登革热， 个别仅有发热期和恢复期。
急性发热期




急性起病，首发高热，24h内可达40℃。部分病 例双峰热型。 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显 乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。 急性期一般持续2～7天。 皮疹：第3～6天出现充血性皮疹、针尖样出血点 及”皮岛”样表现等。 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈 出血、鼻衄及束臂试验阳性等。