压疮管理规范PPT课件

动。
经常的或显著的
躯休位置变动。
3 轻度受限
4 不受限
能经常独立地改变 独立完成经常
躯体或四肢的位置，性的大幅度体
但变动幅度不大。 位改变。
营养
1 重度营养摄入不足 2 可能营养投入不足 3 营养摄入适当
4 营养摄入良好
从来不能吃完一餐饭，吃完一餐饭，通常只 可摄入供给量的一半 每餐能摄入绝大
平常的食物 很少能摄入所给食物 能摄入所给食物量的 以上。每天4份蛋白质 部分食物，从来
摄入模式 量的1/3。每天能摄入 1/2.每天蛋蛋白质摄 （肉或者乳制品）， 不拒绝食物，通
2份或以下的蛋白量 入量是3份肉或乳制品。偶尔拒绝肉类，如果 常吃4份或更多的
（肉或者乳制品）， 不能摄入规定食物量。供给食物通常会吃掉。肉和乳制品，两
很少摄入液体，没有 或者摄入略低于理想 或者管饲或TPN能达到 餐间偶尔进食。
3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦 痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展 成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软 骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压 力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会 出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治
疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
4.凡≦14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“√”，签压疮风险告知书。 5.≦9分者属于极高危，每天评估。 6.≦12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。 7.≦12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压 疮防范措施落实情况。
院内压疮病人
的不适感 紧握) 或者绝大部份 烦躁的方式表达机 语言表达不适感。或 对疼痛或不适
的反应能 机体对疼痛的感觉受 体不适。或者机体 者机体的一到两个肢 的感觉缺失。
力
限
一半以上的部位对 体对疼痛或不适感感
疼痛或不适感感觉 觉障碍。
障碍。
潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿
皮肤处于由于出汗、小便 皮肤经常但不 每天大概需要额 皮肤通常是干
力。
偶尔可以走一段
路。每天大部分
时间在床上或椅
子上度过。
4 经常步行 每天至少2次 室外行走， 白天醒着的 时候至少每2 小时行走一 次。
移动能力 1 完全受限
2 严重受限
改变/控 没有帮助的情况下 偶尔能轻微地移
制躯体位 不能完成轻微的躯 动躯体或四肢，
置的能力 体或四肢的位置变 但不能独立完成
摄入流质饮食。或者 量的流质或管饲。 绝大部分的营养所需。不需其他补充食
禁食和/或清液摄入或
备注：1份蛋 白质≈猪肉1两
静脉输入大于5天。
≈鱼肉2两≈2个
物。
鸡蛋
摩擦与剪切 1 已成为问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
力
移动时需要中到大量的 躯体移动乏力，或者 能独立在床上或椅子上
帮助，不可能做到完全 需要一些帮助，在移 移动，并且有足够的肌
抬空而不碰到床单，在 动过程中，皮肤在一 肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑 定程度上会碰到床单、空躯体。在床上和椅子
落。需要大力帮助下重 椅子、约束带或其他 上总是保持良好的位置。
新摆体位。痉挛、挛缩 设施。在床上或椅子
或躁动不安通常导致摩 上可保持相对好的位
擦。
置，偶尔会滑落下来。
我院的压疮是如何管理的 1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。 2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。 3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。 13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二 次以上，并采取压疮防范措施。
潮湿状态等原因皮肤一直 总是处于潮湿 外换一次床单。 的，只需按常
的程度 处于潮湿状态， 状态。床单每
规换床单即可。
每当移动病人或 天至少换一次。
给病人翻身时就
可发现病人皮肤
是湿的。
活动能力
躯体活动 的能力
1 卧床不起 限制在床上。
2 局限于轮椅 3 偶尔步行
行动能力严重受 白天在帮助或无
限或没有行走能 需帮助的情况下
粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特 点，这一类损伤无法进行分期。
压疮危险因素评估: Braden 评分表
感知
1 完全受限
2 非常受限
3 轻度受限
4 没有改变
百度文库
机体对压 对疼痛刺激没有反应 只对疼痛刺激有反 对其讲话有反应，但 对其讲话有反
力所引起 (没有呻吟、退缩或 应，能通过呻吟或 不是所有时间都能用 应，机体没有
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不 同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润， 也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉 芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性 皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶相关性皮肤损 伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
压疮管理规范
刘琳
压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它
器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开 放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性 可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。
1期：指压不变白红斑，皮肤完整