压疮管理规范PPT课件
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2019版国际压疮指南要点回顾 PPT
压疮的评估
对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者， 在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二 次以上）。（SOE=C；SOR= ）
体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全 身水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力， 导致压疮形成[5]。
医疗器械下方和周围受压的皮肤
部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的 区域可以发展成非常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接 触及。
压疮的分期
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
可疑深部组织损伤：深度未知 在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于
-原《2009版欧美压疮指南》和《2019版泛太平洋压 疮指南》两份指南都不再被推荐用于指导临床。
证据级别(LOE)
证据强度 A
该建议由直接的科学 证据支持，这些科学 证据是通过对患者 （或高危人群）进行 合理设计和严格对照 的试验得出的，并可 提供统一致支持意见 的统计学结果。（1 级研究）
证据强度 B
压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位 于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。许 多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素 的意义如何尚待研究阐明。
压疮的定义
剪切力危害大！
III类/期：全皮层缺失 全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，
但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。 III类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨
2019版压疮指南要点回顾
新版国际压疮指南——统一化规范化护理标准
新指南由三大权威机构通力编写完成： EPUAP(欧洲压疮委员会） NPUAP(美国压疮委员会） PPPIA（泛太平洋压力性损伤委员会包括澳洲、新西
对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者， 在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二 次以上）。（SOE=C；SOR= ）
体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全 身水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力， 导致压疮形成[5]。
医疗器械下方和周围受压的皮肤
部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的 区域可以发展成非常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接 触及。
压疮的分期
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
可疑深部组织损伤：深度未知 在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于
-原《2009版欧美压疮指南》和《2019版泛太平洋压 疮指南》两份指南都不再被推荐用于指导临床。
证据级别(LOE)
证据强度 A
该建议由直接的科学 证据支持，这些科学 证据是通过对患者 （或高危人群）进行 合理设计和严格对照 的试验得出的，并可 提供统一致支持意见 的统计学结果。（1 级研究）
证据强度 B
压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位 于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。许 多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素 的意义如何尚待研究阐明。
压疮的定义
剪切力危害大！
III类/期：全皮层缺失 全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，
但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。 III类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨
2019版压疮指南要点回顾
新版国际压疮指南——统一化规范化护理标准
新指南由三大权威机构通力编写完成： EPUAP(欧洲压疮委员会） NPUAP(美国压疮委员会） PPPIA（泛太平洋压力性损伤委员会包括澳洲、新西
压疮的诊疗与护理规范
健康教育：
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及
治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加 强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。
压疮的处理
一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除 去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环， 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部 可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、 骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄 褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
8、石膏夹板牵引的病人，衬垫应松软适度，经常观察局部皮肤变化和肢端皮肤改变情况， 如有不适，及时调整
9、健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识，不影响治 疗情况下积极活动
压疮风险评估和报告流程
压疮监控流程
预防压疮护理路径
感谢您的聆听
压疮的防范措施
1、.对患者发生压疮的危险因素进行评估
2、压疮的预防：患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。 3 、避免局部组织长期受压:①有褥疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突出和 支持身体空隙处; ③正确使用石膏、绷带及夹板固定
压疮诊疗与 护理规范
护理部关于压疮防治的管理规范
护理部关于压疮防治的管理规范一、引言压疮是指因体位不当、长期压迫导致皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤。
压疮的发生率高，给患者带来严重的痛苦和健康风险。
为了提高护理部门对压疮防治的管理水平，制定本管理规范。
二、定义1. 压疮：因长期压迫导致皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤。
2. 压疮风险评估：通过评估患者的身体状况、活动能力、营养状况等因素，判断患者发生压疮的风险程度。
3. 压疮分级：根据压疮的损伤程度将其分为四个级别，分别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
三、管理要求1. 压疮风险评估1.1 所有入院患者应进行压疮风险评估，评估结果应记录在护理记录中。
1.2 压疮风险评估应包括患者的身体状况、活动能力、营养状况等因素。
1.3 根据评估结果，制定相应的预防措施，并定期进行评估和调整。
2. 压疮预防措施2.1 体位转换：对于长期卧床的患者，应每2小时进行体位转换，避免长期压迫同一部位。
2.2 皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期进行皮肤护理，避免皮肤潮湿和磨擦。
2.3 营养支持：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的营养物质。
2.4 压力分散垫：对于高风险患者，应使用合适的压力分散垫，减少压力集中在特定部位。
2.5 教育培训：对护理人员进行压疮防治的培训，提高其对压疮防治的认识和技能。
3. 压疮评估和记录3.1 每日对患者进行压疮评估，评估结果应详细记录在护理记录中。
3.2 压疮评估应包括压疮的部位、分级、大小、愈合情况等内容。
3.3 对于已发生的压疮，应及时采取相应的治疗措施，并记录治疗过程和效果。
4. 压疮管理和质量评估4.1 压疮管理应建立规范的流程和制度，明确责任和权限。
4.2 定期对压疮防治工作进行质量评估，发现问题及时整改和改进。
4.3 压疮发生率和压疮治愈率等指标应纳入绩效考核体系，激励护理人员积极参预压疮防治工作。
四、附则1. 本管理规范自颁布之日起执行，如有需要，可根据实际情况进行修订和补充。
跌倒、压疮、坠床的应急预案PPT教学课件
4、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时， 及时与医师沟通进行处理
5、与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指 导
2020/12/10
4
压疮应急预案
三、结果标准 1、患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对
护理措施满意 2、预防压疮的措施到位 3、促进压疮愈合
2020/12/10
5
PPT教学课件
210020、/12/1准0 确记录病情，认真做好交接班
3
压疮应急预案
一、工作目标
预防患者发生压疮，为有压疮的患者实施恰当的护理措施， 促进压疮愈合
二、工作规范要点
1、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
2、评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施， 如定时翻身、气垫减压等
3、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有 无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家 属，进行压疮治疗
跌倒、压疮、坠床的应急预案
----李薇 护师 2013.3.12
2020/12/10
1
跌倒应急预案
1、病室地面应保持清洁、整齐、无障碍、水渍等 2、在做入院宣教时，将睡眠时尤其是夜间加床档或有人守护为宣教内容
之一 3、加强巡回病房，特别是夜班护士，对未加床档者及时加床档或提示陪
护人员防止患者坠床。光源不足，行动不便者，上厕所时及时搀扶， 当病人不适时，及时按压呼叫器，护理人员及时观察病人 4、对烦躁、虚弱的患者随时加用床档，并有人看护 5、对生活不能自理的患者，要加强巡视，随时了解生活需要 6、将水杯、便器等放到患者随手能拿到的地方 7、一旦发生意外跌倒、摔伤，护士要在第一时间赶赴现场，立即通知医 生，对患者进行诊查，根据诊查情况请相关科室会诊，迅速给予相应 的处理，损伤尽可能减轻 8、向医务科、护理部汇报，夜间报告总值班 9、观察病情，根据医嘱做好相应治疗、护理及安全保护措施，并详细记 录 10、对患者及家属做好安抚工作，消除紧张心理。对于摔伤严重者，应 根据病情给予精心治疗和护理，及时和家属沟通，了解家属和病人需 求，解决相关问题
压疮管理规范
潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 皮肤处于 由于出汗、小便 皮肤经常但不 每天大概需要额 皮肤通常是干 潮湿状态 等原因皮肤一直 总是处于潮湿 外换一次床单。 的，只需按常 的程度 处于潮湿状态， 状态。床单每 规换床单即可。 每当移动病人或 天至少换一次。 给病人翻身时就 可发现病人皮肤 是湿的。
小便失禁⑥依从性差。
2、符合难免压疮申报条件者，填写《难免压疮申报表》及《压疮危险因素评估表》，且与病人/家属 沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分≦9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排 会诊， 3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。 4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在《难免压疮申请表》上并交护理部(护士长填写)。
3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦 痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展 成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软 骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压 力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不 同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润， 也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉 芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性 皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶相关性皮肤损 伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
压疮的诊疗与护理规范ppt课件
4.压疮各期临床表现
1)、可疑的深部组织损伤：皮下软组织 受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变，如紫色或褐 红色，或导致充血的水疱，与周围组 织比较，这些受损区域的软组织可能 有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷。
2)、压疮Ⅰ期：在骨隆突处皮肤出现压 之不褪色的局限红斑，但皮肤完整， 深色皮肤可能没有明显的苍白改变， 但其颜色可能和周围的皮肤不同，局 部有红、肿、痛、麻木感。
5、压疮的处理
① 怀疑深部组织损伤
目标：保护，观察发展趋势
a) 完全减压。 b) 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的 溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。 c) 有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流， 使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 d) 密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料， 恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。
3、NPUAP2007压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） • Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 • Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 • Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 • Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 • 不明确分期 Unstageable
d) 渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口； 如渗液较多，则用渗液吸收贴覆盖。
④ Ⅲ期
目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长， 预防和控制感染。
a) 完全减压。 b) 生理盐水清洗伤口。 c) 刮去或剪除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴，或 银离子敷料。 d) 经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较 少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或 银离子敷料。 e) 渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖 渗液吸收贴或银离子敷料。 f) 中药处理：康复新液、祛腐止痛膏等。
压疮管理制度流程护理规范
III期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂 肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有 腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可 能包含有潜行或窦道。此阶段压疮的深度 因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕 骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表 浅溃疡。
IV期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌 腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织或焦 痂。通常有潜行或窦道。深度随解剖位置 的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝 部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延 伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊， 可导致骨髓炎。
1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附 加于身体的力。 压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。 压力经皮肤由浅入深扩散，最大压力在骨 突处部位周围。当外界压力超过毛细血管 压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被 阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。只 要施加足够的压力并持续足够长的时间， 任何部位都有可能发生压疮。
不可分期 表现：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色） 和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色） 覆盖。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正 的深度和分期。 2.踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢 固、完整，且皮肤无发红或波动），可以 作为身体自然的屏障，不应去除。
二、营养管理 1.增加蛋白质的摄入。 2.增加热量的摄入。 3.补充多种维生素。 4.以上措施需迅速执行，以缓解营不得超过30°。 2.必要时使用牵吊装置。 3.使用床单移动的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
四、其他护理注意事项 1.不得按摩骨突压红的部位。 2.不得使用气圈类的装置。 3.维持足够的水分摄入。 4.避免皮肤干燥。
其他因素
• 引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭 经济条件、照顾者人群、知识了解程度、 医疗服务等。
2023年压疮指南解读优秀PPT资料
预防措施制定和执行情况回顾
01
02
03
04
定期翻身
每2小时翻身一次，避免长时 间受压。
保持皮肤清洁干燥
定期清洗皮肤，保持干燥，避 免潮湿。
使用减压垫
在骨突处使用减压垫，减少局 部受压。
加强营养支持
合理饮食，增加蛋白质、维生 素等营养物质的摄入。
处理方法总结和经验分享
抗感染治疗
根据感染情况选择合适的抗生 素进行治疗。
营养支持在压疮治疗中的作用阐述
促进创面愈合
提供足够的营养物质，如蛋白质、维生素等，有 助于创面细胞的增殖和修复，加速创面愈合。
增强免疫力
合理的营养支持可以增强患者的免疫力，降低感 染的风险，有利于压疮的治疗和康复。
改善生活质量
营养支持可以改善患者的营养状况，提高患者的 身体素质和生活质量。
心理干预在压疮患者中的应用价值
患者依从性差
分析了患者依从性差的原因，如疼痛、恐惧、经济压力等，提出 了相应的解决措施。
缺乏统一评估标准
指出了当前压疮评估标准不统一的问题，建议制定更加科学、客 观的评估标准。
未来发展趋势预测及建议
1 2
智能化预防和治疗
预测未来压疮的预防和治疗将更加智能化，如利 用人工智能技术进行风险评估、制定个性化治疗 方案等。
06 并发症预防与处理措施 探讨
常见并发症类型介绍及危害分析
感染
压疮部位易受细菌感染，导致 炎症、脓肿等，严重时可引发
败血症。
营养不良
长期卧床导致食欲减退、消化 吸收功能减退，进而引发营养 不良。
疼痛
压疮及周围组织受损，神经末 梢பைடு நூலகம்到刺激，引发疼痛。
关节僵硬和肌肉萎缩
压疮的诊疗及护理规范ppt课件
五、治疗原则
• 局部治疗为主，辅以全身治疗。
• （一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感 染治疗等。
• （二）局部治疗：
• 局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛 苦
• 淤血红润期：
•
去除病因，使压疮不能继续发生
•
防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数
•
保持皮肤及床单位的清洁干燥平整
• （3）.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡 士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样 渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作 用的结果，是正常反应。
五、治疗原则
4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用 生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银 霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢 溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细 菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长 皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮 病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解 坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
• （二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部 位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部 静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤 颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼 痛感。
四、诊断
• （三）溃疡期： 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程 度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
• 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面， 有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组 织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
压疮的预防及护理-PPT
（2）评分标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险； 评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为 预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≦18分应系统落实预防压疮的措施， 密切观察皮肤变化，及时准确记录。
（3）评估频次：入院时责任护士（或值班护士）必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有疮 风险的病人还应根据风险程度进行动态评估：轻度危险且病情稳定每周评估一次；中度危险 因素且病情稳定每三天评估一次；高度危险每天评估一次；极高度危险每班评估一次。病情 不稳定或病情、环境发生变化随时进行评估；将以上评估结果记录在护理记录单上。特、一 级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，如有换药及其他处理则随时记录。
4、预防压疮以下方法不能使用：拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油膏涂抹，禁 止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈.
5、营养支持:对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者， 在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。
6、健康教育:对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。
7、对于高危压疮风险的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、访视、随访 等工作。
压疮护理规范
1、评估：评估患者全身情况、皮肤状况、压疮伤口的分期、大小、深浅等。 2、湿性愈合理论：湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于毛细血管的生成；
发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损 伤，为创面的愈合提供了适宜的环 境；保留在创面中的渗液能够释放并激活多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境 可以抑制细菌生长。因此，现临床多采用湿性愈合理论。 3、测量压疮面积的方法：以身体的横坐标为轴，由上到下所测得的值为长；以身体的纵坐标为 轴，由左到右所测得的值为宽，单位用厘米2表示。 4、压疮不同时期处理原则：①红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。② 黄色伤口：清洁伤口和抗感染，消除脓性分泌物和控制局部 感染。③黑色伤口：清创，尽早 清除坏死组织。④混合性伤口：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护 红色肉芽组织。 5、清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐水从伤口中间向 外消毒；感染伤口换药时用活力碘棉球从伤口外向中间消毒；创面过深时可用注射器抽吸生 理盐水冲洗腔隙。 6、根据压疮伤口的分期及具体情况，选择不同的药物和敷料覆盖创面。根据渗液量决定更换时 间。 7、认真落实各项压疮预防护理措施。 8、健康教育指导：告知患者及家属发生压疮的相关因素及已采取的护理方法；指导患者加强营 养，增加创面愈合能力。
（3）评估频次：入院时责任护士（或值班护士）必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有疮 风险的病人还应根据风险程度进行动态评估：轻度危险且病情稳定每周评估一次；中度危险 因素且病情稳定每三天评估一次；高度危险每天评估一次；极高度危险每班评估一次。病情 不稳定或病情、环境发生变化随时进行评估；将以上评估结果记录在护理记录单上。特、一 级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，如有换药及其他处理则随时记录。
4、预防压疮以下方法不能使用：拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油膏涂抹，禁 止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈.
5、营养支持:对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者， 在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。
6、健康教育:对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。
7、对于高危压疮风险的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、访视、随访 等工作。
压疮护理规范
1、评估：评估患者全身情况、皮肤状况、压疮伤口的分期、大小、深浅等。 2、湿性愈合理论：湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于毛细血管的生成；
发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损 伤，为创面的愈合提供了适宜的环 境；保留在创面中的渗液能够释放并激活多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境 可以抑制细菌生长。因此，现临床多采用湿性愈合理论。 3、测量压疮面积的方法：以身体的横坐标为轴，由上到下所测得的值为长；以身体的纵坐标为 轴，由左到右所测得的值为宽，单位用厘米2表示。 4、压疮不同时期处理原则：①红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。② 黄色伤口：清洁伤口和抗感染，消除脓性分泌物和控制局部 感染。③黑色伤口：清创，尽早 清除坏死组织。④混合性伤口：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护 红色肉芽组织。 5、清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐水从伤口中间向 外消毒；感染伤口换药时用活力碘棉球从伤口外向中间消毒；创面过深时可用注射器抽吸生 理盐水冲洗腔隙。 6、根据压疮伤口的分期及具体情况，选择不同的药物和敷料覆盖创面。根据渗液量决定更换时 间。 7、认真落实各项压疮预防护理措施。 8、健康教育指导：告知患者及家属发生压疮的相关因素及已采取的护理方法；指导患者加强营 养，增加创面愈合能力。
专科医院压疮护理的操作规范
专科医院压疮护理的操作规范一、目的1.减少局部长期受压，促进血液循环，增强皮肤抵抗力，预防褥疮的发生。
2.保持局部干燥，避免皮肤刺激。
3.促进褥疮早期愈合。
二、评估病人1.了解病人病情、大小便情况、体重2.评估病人营养状况，局部皮肤情况3.评估病人对气垫床的理解与接受情况4.评估病人对翻身的的理解与接受情况5.评估形成褥疮的危险因素三、准备1.护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩2.病人准备：协助大小便，取适当体位3.用物准备：TDP灯，治疗车上备气垫床一套、小橡胶单1、治疗巾1、油纱1、胶布，护理篮内备50%酒精，治疗盘铺治疗巾，治疗巾内换药碗2（一盛盐水棉球或双氧水棉球、一盛艾力克棉球）、镊子2把、弯盘，无菌剪刀1把，根据情况准备药物。
4.环境准备：清洁、安静、美观、舒适、安全、整齐。
五、整理用物：1.医用废弃物应分类放置。
2.重复使用物品按要求处理。
六、护理指导：1.指导病人床上活动，定时翻身。
2.指导病人若有不适，应及时通知医务人员。
3.指导病人勿随意按动气垫床开关，勿要使用尖锐硬物或高温熨烤使之损坏。
附：创面更换敷料法（简称换药法）1.用物准备：治疗车上小橡胶单1、治疗巾1、油纱1、胶布，护理篮内备50%酒精，治疗盘铺治疗巾，治疗巾内换药碗2（一盛盐水棉球或双氧水棉球、一盛艾力克棉球）、镊子2把、弯盘，无菌剪刀1把，根据情况准备药物。
2.操作方法：2.1 病室换药者，携上用物至床旁，将治疗车推至床旁，遮挡病人，冬天注意保暖，采取舒适体位，暴露换药部位。
2.2 在创面下面铺治疗巾和橡胶单，在创面下接一弯盘。
2.3 由外向里撕开纱布，揭开敷料粘脓一面向上放在弯盘内。
2.4 用艾力克棉球擦拭创面周围皮肤，盐水棉球擦拭创面或用双氧水清洗创面清除脓液，根据情况剪除坏死组织。
2.5 根据情况涂上药物，盖上敷料，以胶布固定。
2.6 整理用物及床单位。
压疮管理规范 共25页
抬空而不碰到床单，在 动过程中，皮肤在一 肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑 定程度上会碰到床单、空躯体。在床上和椅子
落。需要大力帮助下重 椅子、约束带或其他 上总是保持良好的位置。
新摆体位。痉挛、挛缩 设施。在床上或椅子
或躁动不安通常导致摩 上可保持相对好的位
擦。
置，偶尔会滑落下来。
我院的压疮是如何管理的 1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。 2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。 3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。 13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二 次以上，并采取压疮防范措施。
述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治
疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特 点，这一类损伤无法进行分期。
摄入模式 量的1/3。每天能摄入 1/2.每天蛋蛋白质摄 （肉或者乳制品）， 不拒绝食物，通
2份或以下的蛋白量 入量是3份肉或乳制品。偶尔拒绝肉类，如果 常吃4份或更多的
（肉或者乳制品）， 不能摄入规定食物量。供给食物通常会吃掉。肉和乳制品，两
很少摄入液体，没有 或者摄入略低于理想 或者管饲或TPN能达到 餐间偶尔进食。
子上度过。
4 经常步行 每天至少2次 室外行走， 白天醒着的 时候至少每2 小时行走一 次。
移动能力 1 完全受限
2020年压疮的诊疗及护理规范(课件)
2020年压疮的诊疗及护理规范（课件）压疮诊疗护理规范一、压疮分期分期临床表现I期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断,可归为高危人群。
II期压疮真皮层局部缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿。
也可表现为一个完整的或破溃的水泡。
Ⅲ期压疮全皮层缺伤,可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉∕或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）可疑深部组织损伤局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有水泡、血泡。
伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和∕或焦痂(棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、压疮的诊疗及护理(一)I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展.护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划,有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫,减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲.黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边，应及时更换。
......感谢聆听（二)IＩ期１、小水泡(直径小于５ｍm)：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。
２、大水泡(直径大于５mm)：大水泡可在无菌操作下加以处理.按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;３。
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粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特 点，这一类损伤无法进行分期。
压疮危险因素评估: Braden 评分表
感知
1 完全受限
2 非常受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压 对疼痛刺激没有反应 只对疼痛刺激有反 对其讲话有反应，但 对其讲话有反
力所引起 (没有呻吟、退缩或 应，能通过呻吟或 不是所有时间都能用 应，机体没有
压疮管理规范
刘琳
压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它
器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开 放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性 可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
力。
偶尔可以走一段
路。每天大部分
时间在床上或椅
子上度过。
4 经常步行 每天至少2次 室外行走， 白天醒着的 时候至少每2 小时行走一 次。
移动能力 1 完全受限
2 严重受限
改变/控 没有帮助的情况下 偶尔能轻微地移
制躯体位 不能完成轻微的躯 动躯体或四肢，
置的能力 体或四肢的位置变 但不能独立完成
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不 同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润， 也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉 芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性 皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶相关性皮肤损 伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
的不适感 紧握) 或者绝大部份 烦躁的方式表达机 语言表达不适感。或 对疼痛或不适
的反应能 机体对疼痛的感觉受 体不适。或者机体 者机体的一到两个肢 的感觉缺失。
力
限
一半以上的部位对 体对疼痛或不适感感
疼痛或不适感感觉 觉障碍。
障碍。
潮湿 1 持久潮湿 2 非常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿
皮肤处于由于出汗、小便 皮肤经常但不 每天大概需要额 皮肤通常是干
3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦 痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展 成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软 骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压 力性损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
动。
经常的或显著的
躯休位置变动。
3 轻度受限
4 不受限
能经常独立地改变 独立完成经常
躯体或四肢的位置，性的大幅度体
但变动幅度不大。 位改变。
营养
1 重度营养摄入不足 2 可能营养投入不足 3 营养摄入适当
4 营养摄入良好
从来不能吃完一餐饭，吃完一餐饭，通常只 可摄入供给量的一半 每餐能摄入绝大
平常的食物 很少能摄入所给食物 能摄入所给食物量的 以上。每天4份蛋白质 部分食物，从来
4.凡≦14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“√”，签压疮风险告知书。 5.≦9分者属于极高危，每天评估。 6.≦12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。 7.≦12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压 疮防范措施落实情况。
院内压疮病人
摄入流质饮食。或者 量的流质或管饲。 绝大部分的营养所需。不需其他补充食
禁食和/或清液摄入或
备注：1份蛋 白质≈猪肉1两
静脉输入大于5天。
≈鱼肉2两≈2个
物。
鸡蛋
摩擦与剪切 1 已成为问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
力
移动时需要中到大量的 躯体移动乏力，或者 能独立在床上或椅子上
帮助，不可能做到完全 需要一些帮助，在移 移动，并且有足够的肌
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会 出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治
疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
潮湿状态等原因皮肤一直 总是处于潮湿 外换一次床单。 的，只需按常
的程度 处于潮湿状态， 状态。床单每
规换床单即可。
每当移动病人或 天至少换一次。
给病人翻身时就
可发现病人皮肤
是湿的。
活动能力
躯体活动 的能力
1 卧床不起 限制在床上。
2 局限于轮椅 3 偶尔步行源自行动能力严重受 白天在帮助或无
限或没有行走能 需帮助的情况下
抬空而不碰到床单，在 动过程中，皮肤在一 肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑 定程度上会碰到床单、空躯体。在床上和椅子
落。需要大力帮助下重 椅子、约束带或其他 上总是保持良好的位置。
新摆体位。痉挛、挛缩 设施。在床上或椅子
或躁动不安通常导致摩 上可保持相对好的位
擦。
置，偶尔会滑落下来。
我院的压疮是如何管理的 1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。 2.如评估分值≦18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。 3.评估在15—18分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。 13—14分，属于中度危险，10—12分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二 次以上，并采取压疮防范措施。
摄入模式 量的1/3。每天能摄入 1/2.每天蛋蛋白质摄 （肉或者乳制品）， 不拒绝食物，通
2份或以下的蛋白量 入量是3份肉或乳制品。偶尔拒绝肉类，如果 常吃4份或更多的
（肉或者乳制品）， 不能摄入规定食物量。供给食物通常会吃掉。肉和乳制品，两
很少摄入液体，没有 或者摄入略低于理想 或者管饲或TPN能达到 餐间偶尔进食。