压疮 ppt课件(0002)

美国全国压疮顾问小组2007年最新分类
分期
可疑的深部组织损伤
第一期压疮 淤血红润期
第二期压疮 炎性浸润期
分期
第三期压疮 浅度溃疡期
第四期压疮 坏死溃疡期
无法分期的压疮
分期
可疑的深部组Байду номын сангаас损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的 损害，局部皮肤完整但可出现颜 色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。与周围组织比较， 这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷。
压疮的分期及评估
目录
分期
易发部位
病因及护理
评估
病因
压 力 因 素
01
（1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受 持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。
（2）摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。 当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅 垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、 大便等的浸渍时，易发生压疮。
分期
红、肿、热、痛 或麻木，持续30 分钟不褪”在骨 隆突处的皮肤完 整伴有压之不褪 色的局限性红斑。 深色皮肤可能无 明显的苍白改变， 但其颜色可能与 周围组织不同。
第一期压疮 淤血红润期
分期
“紫红、硬结、疼痛、水疱”， 真皮部分缺失，表现为一个浅的 开放性溃疡，伴有粉红色的伤口 床（创面），无腐肉，也可能表 现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋 白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减 少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮 肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的 挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的 保护，引起血液循环障碍出现压疮。
病因
皮 肤 抵 抗 力 降 低
03
皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性 刺激（如石膏绷带和夹板使用不 当、大小便失禁、床单皱褶不平、 床上有碎屑等），使皮肤抵抗力 降低。
（1） 干痂：水凝胶敷料（清创胶） ＋水胶体敷料；或清疮胶＋拧干的 盐水纱布＋透明膜敷料；外科清创， 机械性清创，超声清创。 （2） 黑色坏死组织/黄色腐肉：水 凝胶敷料（清创胶）＋泡沫类敷 料。 （3） 肉芽生长期：水胶体膏剂＋ 泡沫敷料。
分期治疗方法 Ⅲ期、Ⅳ期
（4） 窦道（潜行）：1）渗出液 多者：藻酸盐填充条或水份纤维敷 料＋泡沫敷料或棉垫 2）渗出液少 者：水凝胶或水胶体膏剂＋泡沫敷 料 3）窦道较深较窄者：美盐填充 条或优拓引流，外盖棉垫。 （5） 感染伤口：银离子泡沫敷料； 利福平粉末。 （6） 肉芽过长的创面处理：剪除 过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷， 泡沫敷料覆盖。 选择敷料：安普
局部润滑剂的使用如赛肤润、 浴后乳涂抹。
分期治疗方法 Ⅱ期
保护皮肤，避免感染，避免局部继 续受压；促进上皮组织修复。
对未破的小水疱应减少摩擦，防感 染，可任其自行吸收，也可用无菌 注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶 体敷料（透明贴、溃疡贴）。
创面无破损或渗液少用水胶体敷料， 创面渗液多用泡沫类敷料、澡酸盐 敷料。
第四期压疮 坏死溃疡期
分期
全层组织缺失，溃 疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐 色），或者伤口床 有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）。
无法分期的压疮
分期治疗方法 Ⅰ期
防止局部继续受压；
增加翻身次数；
局部皮肤用透明贴或者泡沫 减压贴保护。
选择敷料：保护性敷料的使 用如透明敷料、薄的水胶体 敷料（具体如减压贴、溃疡 贴、透明贴、多爱肤系列、 痊愈妥超薄敷料、安普贴） 3～7天更换一次；
选择敷料：油纱类敷料；脂质水胶 体敷料（优拓、康惠尔水胶体油 纱）；水胶体敷料（减压贴、溃疡 贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥 超薄敷料、安普贴、溃疡糊、溃疡 粉）；泡沫类敷料（康惠尔渗液吸 收贴、痊愈妥）；2～5天更换一次。
分期治疗方法 Ⅲ期、Ⅳ期
清得佳
采取自溶清创方法， 创面过于干燥或有难 以清除的坏死组织， 可选择不同处理方法：
帖；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡 贴、施贵宝澡酸盐敷料、多爱肤水 解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡 糊。创面每1～3天更换一次。
分期治疗方法
可疑的深部 组织损伤
禁止受压，勤观察，及时处理。
难以分期压疮
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定 真正的深度和分期。此期应综合考虑 患者的全身情况，在病情允许情况下， 实施外科清创，辅以湿性敷料对症换 药
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（3）剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产 生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相 加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体 下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方 向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循 环障碍而发生压疮。
病因
营 养 状 况
02
全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏 保护，如长期发热及恶病质等。
第二期压疮 炎性浸润期
分期
第三期压疮 浅度溃疡期
表皮破损、溃疡形成。典型特征： 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂 肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未 外露，有腐肉存在，但组织缺失 的深度不明确，可能包含有潜行 和隧道。
分期
侵入真皮下层、肌肉 层、骨面、感染扩展， 典型特征：全层组织 缺失，伴有骨、肌腱 或肌肉外露，伤口床 的某些部位有腐肉或 焦痂，常常有潜行或 隧道。