儿科-电子病历-模板
儿科病例分析及儿科病历书写PDCA
儿科病例分析
一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。1该患儿最有可能的诊断？
支气管炎
2 该患儿最主要的护理诊断？
发热
3 应采取的护理措施？
（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴
（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液
（3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。
二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯，足镯。
1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病
2、病因：
（1）围生期维生素D不足
（2）日光照射不足（主要的原因）
（3）生长速度快
（4）维生素D摄入不足
（5）疾病与药物的影响
3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形
（2）口服维生素D治疗
（3）加强营养，保证足够奶量
（4）及时添加转乳期食物
（5）坚持户外活动
（6）严重骨骼畸形者需手术治疗
4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要
（2）有感染危险;与免疫功能低下有关
（3）潜在并发症：骨骼畸形等
（4）知识缺乏
5、护理措施：
（1）户外运动
（2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。
（3）加强护理预防感染
（4）预防骨骼畸形和骨折
（5）加强体育锻炼
（6）健康教育
三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范
一、病历首页：
（一）、楣栏：均不得空项。
1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
电子病历ppt课件
人工手写病历的弊端
浪费时间 容易出错，且不工整
不易于管理和保存
随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上 了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化 管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其 优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的 发展。
电子病历的定义
电子病历是由医疗机构以电子化方式创
我国现状
目录
3
我院护理电子的应用现状
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点 实施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市卫生局坚 持把发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三 明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础 上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备 性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联 互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信 息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合， 为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构 的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字 卫生三明”的建设目标。 建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和 完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系 统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为 26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流 县医院已建立符合标准的电子病历系统）。
电子病历书写规范
第一章总则
为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权
益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、
和管理。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机
构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如 Word 文档、 WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，
遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整
的原则。
电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，
语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用 12 小时制记录时间。
电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身
份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各
项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示
医务人员数字认证签名。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子
病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
电子病历基本内容【精选文档】
电子病历基本内容
1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门（急）电子病历要求
1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号.
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间，简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议,相关医务人员数字认证签名等。
电子病历基本内容
电子病历基本内容
1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门（急）电子病历要求
1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。
儿童个人病历书写范文推荐5篇
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2023年儿童病历书写基本规范(4篇)
儿童病历书写基本规范篇一
一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系
一是在临床诊断上认真施治。儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，
意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病;
二是在医患关系上加强沟通。在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿
家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体
贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益;
四是在质量控制上严格要求。在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双
《儿科病历书写》课件2
在书写肺炎病历时，应包括患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验 室检查（如血常规、CRP等）、影像学检查（如胸片或胸部CT）、诊断、治疗方案和 医嘱等内容。特别注意要详细描述患儿的症状和体征，如发热、咳嗽、气促等，以及实
验室和影像学检查结果，以便医生科学评估患儿病情。
病历书写的常见问
病历书写的重要性
01
02
03
提高医疗质量
规范的病历书写能够提高 医疗质量，减少医疗差错 和纠纷。
保障患者权益
病历是患者就医过程中的 重要资料，能够为患者提 供全面的医疗记录和依据 。
促进医学发展
规范的病历书写能够为医 学研究和教学提供宝贵的 资料，促进医学发展。
儿科病历书写规范
02
病历的基本内容
人工智能在病历分析中的应用
人工智能技术
人工智能技术可以对大量的病历数据进行深度挖掘和分析，提取 出有价值的信息，为临床诊断和治疗提供支持。
病历分析的应用
人工智能可以对病历中的文本、图像等信息进行分析，辅助医生进 行诊断和制定治疗方案。
人工智能的发展前景
随着人工智能技术的不断进步，其在病历分析中的应用将越来越广 泛，有望成为未来医疗领域的重要发展方向。
详细描述
在书写感冒病历时，应包括患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查 、诊断、治疗方案和医嘱等内容。特别注意要详细描述患儿的症状，如发热、咳 嗽、流涕等，以及医生的查体结果，以便医生全面了解患儿病情。
第一医院电子病历书写基本规范
无法采集的应标明缘由。 6、户口地址：按户口所在地填写，应的确可靠，按：“××市
〔县〕、××镇〔办事处〕、××行政村〔居委会〕、××自然村〔× ×街道××号〕”的格式完好填写，不能笼统写成如“火车站”“赵 桥”“人民南路”等不准确地址，不能画“/”，不能写“不详”，如 无法采集应标明缘由。
7、出生地：应写明省、市〔县〕别，例如“皖、z”，不能简 写成“亳”“涡”等。
二、入院录
突出专科状况，并记录必要的阴性鉴别症状。
1、楣栏部分病人基本信息应具体填写，与病历封面填写要求相
8、入院录必需在患者入院后 24 小时内完成，并打印，病历书
同，HBV 不能漏填。
写医师签名后放入病历夹。为了防止医疗纠纷，在入院录首页的家族
魏
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13、特别诊疗记录〔如胸穿、骨穿等〕书写时不需要另列一页， 征、输血类型、用血量、输血时间、输血结束时间、有无输血反应等。
首先注明书写记录日期、时间，同行适中位置用红墨水笔标明特别诊疗
若有输血反应者，所实行的处置措施及结果等，应准时记录在病程录
项目名称。
中。
14、手术病历术前小结在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明
魏
第5页共7页
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情同意〔危及患者生命的特别状况时除外〕，患者家属签署“理解并同
儿科诊断学手册
1 婴儿、儿童、青少年病史采集 (1)
初诊 (1)
资料收集 (1)
既往史 (2)
系统回顾 (2)
家族史 (2)
现病史 (2)
2 婴儿、较大儿童、青少年体格检查 (13)
概述 (13)
体格检查 (14)
一般事项 (14)
3 生命体征 (23)
体温 (24)
心率及心律 (26)
外周血压 (27)
体重 (29)
1 婴儿、儿童、青少年病史采集
完整、准确的病史对做出可靠诊断至关重要。初次接诊时获得尽可能多的患儿病情及心理社会经历非常关键，而在随后的就诊中我们需要对这些信息进一步验证和更新。我们将首先提供对新就诊患儿进行初次病史采集的格式。如果某一患儿从出生就一直在此就诊，就应该建立从婴儿期（1月龄至2岁）、儿童期（2-12岁）到青春期(12-21岁)的重点病史。儿科医生应当通过查阅既往记录或通过询问病史来获得新就诊患儿的所有既往史。有时也有必要从其他渠道获取信息，如医院、学校、心理医生及一些社会机构。在重点病史采集部分，我们展示收集资料的格式，并在接下来的章节将这些信息整合用于诊断。重点病史能引出相关事实却很少有多余信息，这一点对于临床医生在应对看病时间有限却又必须尽可能高效地工作时显得尤为必要。
我们把婴儿、儿童和青少年作为独立的个体来考虑，把从他们及他们的带养者中获得的信息放在本章最后一节中。由于儿科病史大多数是基于带养者的感受，因此，我们在本书中多使用“问题”这一术语而不是“症状”。
初诊
资料收集
由于就诊时间的宝贵，患儿或其带养者可以在进入诊室前就完成标准采集病史表格。有些不能准确完成者可能需要工作人员帮助。首先，需要获得个人基本信息，包括语言、文化以及宗教信仰。母亲孕产史以及患儿出生信息对儿童病情转归有显著影响。收集母亲健康史，包括疾病史和社会心理方面内容。如母亲是否吸烟或者饮酒？评价母亲的家庭支持体系。她是什么时候开始接受产前医疗服务？如果产前医疗服务时间推后，原因是什么？疏于就诊的原因是因为意外怀孕、吸毒还是因为无家可归？询问其是否进行常规产前筛查，例如梅毒筛查试验、风疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷，病毒以及B族链球菌。母亲是否在孕期受过外伤或患病，比如剧烈呕吐、感染或者出血？孕周有多长？在生产时是否存在与胎儿窒息有关的问题？产程有多长？是经阴道分娩还是剖宫产？是否有胎膜早破？记录新生儿出生体重，评价其是否与孕周相符。最初的Apgar评分
儿科首次病程记录规范性书写技巧
儿科首次病程记录规范性书写技巧
儿科首次病程记录是指患儿入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。儿科首次病程记录的规范化书写是我国儿科疾病诊治中必须严格遵守的重要医疗核心制度；是儿科实践教学环节中基础理论与基本技能训练的重要内容；是要求所有临床医学生必须掌握的最基本的技能。但是，随着电子化病历在我国各医疗机构的广泛推广，临床医学生书写儿科首次病程记录的能力和水平并未显着提高，甚至出现了一定程度的下降，影响到其临床思维能力的提高【2】.我们教研室在实践教学环节中有针对性地开展了以临床思维能力提高为核心的"双基";、"多能";训练,分析和解决实习阶段医学生在医疗文件书写中存在的问题，对儿科首次病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行总结。
一、儿科首次病程的内容与基本要求
从首次病程的结构和内容来看，首次病程有约定俗成的书写格式和基本要求。按照书写顺序，儿科首次病程记录的内容包括：患儿、性别、年龄、代主诉、病史梗概（包括现病史、既往史、个人史及家族史）、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情沟通交流等部分。在这些内容中，诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划是首次病程的核心内容，也是接诊医师在分析患儿病情、诊断疾病及安排临床诊疗措施过程中临床思维能力的最直接体现。儿科首次病程记录书写的基本要求包括及时、规范和重点突出。及时是指完成时间必须限定在患儿入院后的8小时内，对危重急症患儿通常需要随即完成首次病程记录书；规范主要指书写与行文格式要符合常规和约定俗成的习惯，比如各部分的书写次序不能颠倒；重点突出，主要强调对首次病程中诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等反映临床思维能力部分的表述、分析与判断，而不要把过多的笔墨和精力花费在其他部分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：×××职业：——
性别：×工作单位：——
年龄：××住址：×××××××
婚姻：××供史者：××× (与患者关系)
出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分
民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分
主诉：××××××××××××××
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
体格检查
T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分W：×. ×㎏××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××(××××-×-×, ×院）：×××××××××××××××××××。
初步诊断：×××××××××
×××××××
医师签名：×××
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工填写）
××××年×月×日×时×分首次病程记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断：×××××××××。
三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
四、鉴别诊断（拟诊分析）：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划：××××××××××××××，××××××××××××××××××。××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工填写）/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××