儿科-电子病历-模板
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页：（一）、楣栏：均不得空项。
1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。
11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。
（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。
（三）、死亡病例，其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字，其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。
儿科大病历报告模板
儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐，并伴有腹泻和发热。
现病史患儿，男性，3个月大，出生体重为3.8公斤，正常分娩，母婴均未出现异常。
最近1周前开始出现频繁呕吐，每天呕吐次数在10次以上，同时有腹泻，每天拉稀6次以上，粪便呈绿色稀糊状，伴有发热。
家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗，但症状未见明显好转。
家长带患儿到本院就诊。
既往史无过敏史，无手术史，无长期用药史。
个人史现为全母乳喂养，喂养次数约为4-5次/天，便次约为2次/天。
家族史无家族遗传疾病史。
体格检查•体温：38.9℃•心率：160次/分•呼吸率：60次/分•血压：90/60mmHg•头部：无肿物，颅缝未闭，头围为40cm•心肺：心脏听诊无异常，双肺呼吸音粗。
•腹部：腹壁柔软无压痛，未触及质地硬实的包块，肝大约2指，在脐下可触及。
•神经系统：无明显异常。
实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30，CO2 20.0mmHg，BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查，结果提示胃肠道内异物病变，胃液增多。
考虑需要行胃肠内镜检查，并进行吸引和冲洗。
同时，需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。
诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗，胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道，成功行取出，术后恢复良好。
出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。
预计出院后继续高度警惕，并根据医生要求进行后续治疗和复查。
预后良好。
注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。
•家长要随时观察患儿的身体状况，观察小孩的排便次数和颜色，并及时向医生报告。
•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查，避免病情复发。
以上为儿科大病历报告模板，希望能对医护人员们提供一些参考。
儿科完整病历
儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。
症状表现为 [症状的详细描述]。
无明显外伤或事故史。
现病史[患者病程的详细描述]。
曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。
既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。
治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。
根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。
三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。
四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。
五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。
六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。
七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。
儿科门诊病例范文
儿科门诊病例范文
病史：本次就诊者为5岁男童，主诉为发热、咳嗽、流涕，症状持续3天。
患儿无呕吐、腹泻等消化系统症状，精神状态良好，食欲正常。
家长称孩子之前体格健康，无特殊疾病史。
体格检查：患儿体温37.8摄氏度，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压110/70mmHg。
皮肤温暖湿润，无皮疹。
头部、颜面无畸形，无巩膜充血，双侧耳道无分泌物。
咽部红肿，扁桃体轻度肿胀伴有白色分泌物，无溃疡。
颈软，淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心音有力，无杂音。
诊断：急性上呼吸道感染
处理：针对患儿的症状，建议家长注意以下几点：1.保持室内空气流通，保持空气湿润，避免气候干燥刺激呼吸道；2.多让患儿多休息，避免过度劳累；3.多给患儿喝水，保持充足的水分摄入；4.避免患儿接触其他
患者，避免交叉感染；5.如症状持续或加重，请及时就医复查。
家长做好患儿的护理，定期监测患儿症状的变化，在医生的指导下进行治疗，可以帮助患儿早日康复。
感谢家长信任和对医生的配合，建议定期进行体检，加强预防保健意识，做好儿童健康管理工作。
随访：请家长在7天后带患儿来门诊复查，根据症状变化，进行相应的调整治疗方案。
如有任何疑问或症状加重，请及时就医。
结束语：希望患儿早日康复，健康成长。
如有任何问题或需要帮助，请随时联系我们。
以上为患儿门诊病例，如有不适或需要帮助，请及时就医。
祝您健康！。
内儿科PDCA案例(病历一致性)
内儿科PDCA案例(病历一致性)简介本文档将介绍一个内儿科PDCA案例，主要关注病历一致性方面的问题。
问题背景该内儿科医院在病历书写和记录方面存在一致性问题。
不同医生在记录患者病历时存在差异，包括诊断方法、治疗方案、用药记录等方面的不一致性。
这导致了患者的治疗效果不稳定，且在交接班时易产生信息传递错误。
目标通过PDCA循环，解决内儿科病历一致性问题，提高治疗效果和患者安全。
解决方案计划阶段- 成立PDCA小组，由内儿科主治医师、护士长和信息科主管组成。
- 分析问题和根本原因：通过调查病历一致性问题，并与相关人员讨论问题的根本原因。
- 确定目标：目标是提高内儿科病历一致性，降低信息传递错误率。
- 制定行动计划：制定改进措施，包括规范病历书写要求、提供培训、优化信息系统等。
执行阶段- 开展病历书写规范培训：组织内儿科医生和护士的培训，明确病历书写要求和标准。
- 优化信息系统：与信息科合作，通过改进电子病历系统，提供完善的模板和提示功能，降低书写错误率。
- 强化交接班机制：制定明确的交接班制度，明确传递病历信息的内容和方式。
检查阶段- 定期检查病历一致性：由PDCA小组进行定期检查，对病历进行抽查，并与医护人员进行沟通指导。
- 收集并分析数据：收集病历一致性的数据，并与之前的数据进行对比分析，评估改进措施的效果。
处理阶段- 及时反馈和纠正：根据数据分析结果，及时反馈给医护人员，并对发现的问题进行纠正。
- 持续改进：根据持续进行的检查和数据分析结果，不断优化改进措施，确保内儿科病历一致性的持续提高。
结论通过采用PDCA循环方法，该内儿科医院成功解决了病历一致性问题，提高了治疗效果和患者安全水平。
这一案例表明，PDCA循环方法可以在医疗组织中解决问题，并实现持续改进。
儿科-电子病历-模板
（第次入院）姓名：科别：儿科床号：住院号：姓名：×××职业：——性别：×工作单位：——年龄：××住址：×××××××婚姻：××供史者：××× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××××××现病史(bìnɡ shǐ)：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
儿科住院病历模板
姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
2020年儿科住院病历(课件)
2020年儿科住院病历（课件）入院记录姓名: 性别：男年龄：6岁民族:汉族住址：婚姻：未婚出生日期:201２－0７证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址: 联系电话：联系人：＊＊*** 关系:子女入院日期：2０１７－8-27 病史记录日期:2０17—８—２7病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述:咽痛,乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安,大便小便正常。
......感谢聆听即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史，否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史,无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康,足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常．家族史:父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ３8℃ W 23Kg神志清，精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约３。
０mm,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕,各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称无畸形，双乳对称,未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音.心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0。
5cm处，触无震颤,叩诊心界不大,心率８０次／分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
儿科护理病历报告模板
儿科护理病历报告模板
简介
随着医疗技术的进步和病人服务的提升，护士在医院工作中起着越来越重要的
作用。
护理病历报告是护士的一项重要工作，也是医疗服务中必不可少的记录方式。
本文将介绍一个儿科护理病历报告模板，帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情。
病人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊日期：
•就诊科室：
•就诊医生：
病史
主诉
•病人主诉：
现病史
•病人现病史：
•病人既往病史：
家族史
•父亲：
•母亲：
•兄弟姐妹：
体格检查
体格测量
•身高：
•体重：
生命体征
•体温：
•血压：
•脉搏：
•呼吸：
一般情况
•精神状态：
•意识状态：
•皮肤黏膜：
•水肿：
•食欲：
•睡眠：
诊断
•入院诊断：
•确诊诊断：
•其他诊断：
治疗计划
•用药：
•输液：
•饮食方案：
•护理措施：
护理记录
•手术前护理：
•手术中护理：
•手术后护理：
•入院期间护理：
•出院期间护理：
总结
本文介绍的儿科护理病历报告模板是一个系统、完整的病人记录方式，能够帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情，为医生的诊断和治疗提供重要的参考依据。
在使用该模板时，需要根据具体的病人情况进行相应的填写和修改，保证记录的准确性和实用性。
儿科体检报告模板
儿科体检报告模板
儿童信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•体重：
•身高：
体格发育
•头部：
•颈部：
•胸部：
•腹部：
•四肢：
随访记录
身高体重指数
按年龄、性别测算，体重与身高、BMI正常。
饮食状况
孩子的饮食习惯良好，三餐有定时定量、有营养搭配，吃饭方式文雅雅致，吃得慢而细嚼慢咽。
睡眠状况
孩子的睡眠状况良好，早晚有定时，睡眠时间足够，見面进入深度睡眠，不易醒来，白天有定时日间休息。
心理情况
孩子性格较为开朗、活泼，与人协调。
大部分时候心情舒朗，爱好多样化，对音乐、游戏、玩具、绘画都有所爱好。
言语听力
孩子的听力和语言能力均正常，在体检时能听辨大声细语，能说出别人所说的语言和自己的想法。
特殊项检查
结合孩子所接受的检查，童年期生长发育符合正常生长规律。
没有发现身体异常。
注意事项
•正常生长发育，要注意均衡饮食，勤洗手保护好个人卫生。
•身体和心理都需要多锻炼， parents 实行适当的心理疏导。
•定期进行儿科体检，孩子的健康需要家人的关注和关心。
以上是本次儿科体检报告模板，如有需要，请咨询医生。
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姓名：×××职业：——性别：×工作单位：——年龄：××住址：×××××××婚姻：××供史者：××× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××××××现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
体格检查T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分W：×. ×㎏××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××(××××-×-×, ×院）：×××××××××××××××××××。