学生家庭经济情况调查表
高等学院学生家庭经济状况调查表
高等学院学生家庭经济状况调查表学院年级专业班填表时间: 年月日姓名性别民族联系电话学号身份证号家庭类别城镇□农村□学生类别孤儿□单亲□烈士子女、优抚家庭子女□低保家庭□父母残疾□父母下岗□父母患重病□家庭详细地址邮政编码家庭主要成员姓名与本人关系身份证号码工作单位、职业月收入(元)家庭经济状况简述家庭人口______人，其中：家庭劳动力人口_____ 人，家庭人均月收入_________元。
家庭经济来源：家庭经济困难情况的简要说明：家庭遭受自然灾害情况：____________________。
家庭遭受突发意外事件：_______________ 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：____________________________________________。
家庭成员失业情况：______________________。
家庭欠债情况：__________________________。
其他情况：________________________________________________________________________。
根据本人家庭实际状况，自评为：（家庭经济困难家庭经济特别困难家庭经济特殊困难）。
学生本人签字: 学生家长或监护人签字:村委会或街道居委会意见经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实。
其家庭人均月收入约为元。
经办人签字：单位名称（盖章）：单位联系电话：年月日乡镇或城区民政部门意见本地农村居民最低生活保障费每月元, 城镇居民最低生活保障费每月元; 该生家庭属于(农村居民城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费(高低持平)经办人签字：单位名称（盖章）：单位联系电话：年月日。
高等学校学生及家庭经济情况调查表.docx
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：_______姓名性别出生年月民族
身份证政治入学前
□城镇□农村号码面貌户口
学毕业家庭
生学校人口数
基
家庭□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
本
情类型□其他
况
家庭通
讯地址
邮政
联系电话
编码
姓名年龄与学生
职业
年收入
工作（学习）单位健康状况关系（元）
家
庭
主
要
成
员
情
况
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况.家。
庭
有家庭遭受突发意外事件：。
关家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
信
息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填新内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地经办人签字：单位名称：
乡镇或街道民政（加盖公章）
部门确认签章联系电话：
年月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校，如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
院 系 专 业 年 级
学 号 姓 名 民 族
身份证号码 邮 箱 本人联系方式
家庭详细住址 城镇 □ 农村 □邮政编码 家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □
家庭是否
属于该地区低保户
是 □ 否 □
家庭总人口数
家庭人均月收入
主要经济来源
家中是否欠债
是 □ 否 □
欠债原因：
特殊情况
孤儿 □ 单亲
烈属 □ 西部助学 □
其他 □
父亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
母亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话
造成家庭经济困
难的主要原因
相关部门意见 经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（章）
年 月 日注：1，如家庭属国家贫困县.低保户.特殊情况及父母有病的需要提供相关
证明。
2，认定家庭经济一般困难的学生，只需在村委会.社区居民委员会处盖章即可。
高校学生家庭经济情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌入ຫໍສະໝຸດ 前户口□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。中华人民共和国教育部制
说明：此表必须和贫困证明一起交上来，贫困证明上面必须要盖3级章。
农村户口：村、镇（乡）、县（区）
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
学生家庭经济情况调查表(1)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其Байду номын сангаас情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
学生家庭经济情况调查表
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇
学生及家庭经济情况调查表
现在何处工作
及职务
联系电话
健康
状况
每月工作收入（元/人）
影响家庭经济状况有关信息
家庭月人均收入：元/月。
（注：务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，收入不能为零。）
学生本学年已获资助情况：
□奖学金□助学金□资助□补贴□国家助学贷款□勤工助学□其他
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
清远职业技术学院学生及家庭经济情况调查表
二级学院（系、部）：专业班级：填表时间：年月日
学生本人基本情况
姓名
貌
籍贯
省市县
家庭
人口数
入学前
户口
□城镇
□农村
孤残
□是
□否
单亲
□是
□否
烈士
子女
□是
□否
低保户
□是
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
直系家庭成员情况
姓名
年龄
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
确认签名
本人保证以上填写信息真实无误。
学生本人签名
学生家长或
监护人签名
证明单位审查意见
证明单位须为学生家庭所在地乡镇或街道及以上民政部门。
审查人签名：
单位名称（加盖公章）：
（注：村委会盖章无效）年月日
证明单位信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
备注：此表由需认定家庭经济困难的学生如实填写，并持该表到证明单位审查盖章以证明其家庭经济状况。
普通高等学校学生及家庭经济情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
普通高等学校学生及家庭经济情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族身份证号码政治源自面貌入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高校学生家庭经济困难情况调查表和申请表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难（ ）
B.家庭经济比较困难（ ）
C.家庭经济特别困难（ ）
D.家庭经济不困难 （ ）
推荐小组
组长签字：
年月日
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
认定决定
年级
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
认定工作组
组长签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
太原理工大学现代科技学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号码
政治
面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业班级
籍 贯
家庭及个人联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
家庭经济情况调查表 2
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
高校学生家庭经济情况调查表及家庭经济情况认定表
学 姓名 生 本 人 身份证号码 基 本 系 情 况 班级 学 生 本 人 陈 述 申 请 认 定 理 由 A.家庭经济一般困难 民 主 评 议 推 B.家庭经济困难 荐 档 次 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难 □ □ □ □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字 年 月 日 性别 出生年月 政治 面貌 专业 在校联系 电 话 民 族
家庭年均年 收入（元） 学号
学生签字：
年
月
日
经评议小组推荐，本院（系）认真 审查后 认 定 决 定 □ 同意评议小组意见。 院 、 □ 不同意评议小组意见。调整为 系 意 。 见 工作组长签字： 年 月 日
经学生所在院（系）提请，本机构认 真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 学校学生 □ 不同意工作组和评议小组意见。调 资助管理 整为： 机构意见 。 负责人签字： 年
家庭经济情况调查表
认定部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。
附件1家庭经济情况调查表
学校二级学院（高校学生填写）专业年级
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
家庭人口
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
建档立卡户：□是，□否。家庭经济困难残疾学生：□是，□否。
低保家庭学生：□是，□否。特殊救助供养学生：□是，□否。
烈士子女：□是，□否。孤儿：□是，□否。
签章
学生本人
学生家长或监护人
认定部门
经办人签字：单位名称：来自（加盖公章）
家庭经济困难情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：Байду номын сангаас
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
学生家庭经济状况调查表
学生家庭经济状况调查表
说明：
1、学生应认真、详细地填写表中所有内容，并保证所填信息真实有效；
2、“家庭成员栏”填写父母、兄弟姐妹情况即可；
3、若是务农请在月均收入一栏填写为年收入；
4、学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。
学生个人自评及教师评定表
填表说明：
1.学生根据表中项目进行自我评价；
2.辅导员依据以上诸项学生自评情况进行综合评价，可在评分区间自行评分；
3.参考评分标准：A. 85—100分 B. 70—85分
C. 55— 70分
D. 0—55分
学生在校现实表现班级民主评议表
（满分100分）
1.请各位同学认真评议，评议分值将关系到家庭经济困难学生的受资助情况；
2.参评人员为班级评议小组，小组成员包括班委、非家庭经济困难生代表、家庭经济困难生代表，人数不少于班级学生总数的50%。
家庭经济困难学生年级（或专业）民主评议表
家庭经济困难学生认定情况汇总表。
学生家庭经济情况调查表
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）
学生家庭经济困难情况调查表
姓名
与学生关系
年 龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 信息
（本项由 家庭年人 情况：
件：
况：
况：
他情况：
家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居
均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入
。豕
\）委会核实确认）
元，家庭遭受自然灾害 灵庭遭受突发意外事 矢、年迈而劳动能力弱情
邮政编码
学 生 申 请 认打2,只能选择一项，并提供 相关印证材料）：
1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
民 主 评 议
评议结果
级级级级12 12难难难难学fflffl则则难
日
认定决定
日
¥:
公
意
校
学
。家庭成员患病情
0其
。家庭成员因残疾
。家庭成员下岗情况：
。家庭欠债情况：
。
学生签名：
家长或学生监护人签名：
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
学生家庭经济困难学生认定申请表
学 生 个 人 基 本 情 况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭人口
月人均（纯） 收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
学生家庭经济情况调查表
学院：年级：专业班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生本人
学生家长或监护人
意见：
签章：
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
意见：Biblioteka 经办人签字：单位名称（加盖公章）：
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
注：本表供需要学生自行下载使用；