等级医院评审医务科应知应会要点PPT课件
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
应知应会学习
临床路径质量控制的主要目的?
（ 1） 按照卫生部制定的临床路径管理要求， 严格执行诊疗规范和操作
常规。 （ 2） 健全落实诊断、 治疗、 护理各项规章制度。
（ 3） 合理检查， 使用适宜技术， 提高诊疗水平。 （ 4） 合理用药， 控制院内感染。
（ 5） 加强危重病人和围手术期病人管理。
（ 6） 调整医技科室服务流程， 控制无效住院日。
各类病历记录书写时限要求：
答： ①日常病程记录： 病危患者应根据病情变化随时书写， 至少每天记 1 次，
记录时间应当具体到分钟； 病重患者至少 2 天记 1 次； 病情稳定患者至少 3 天
记 1 次； ②上级医师（ 含主治医师） 首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成； ③主治医师日常查房记录： 间隔时间视病情和诊疗情况确定， 病危患者至少 每 天一次、 病重患者至少每两天一次， 病情稳定至少每周两次。 ④科主任或副主任以上医师查房记录至少每周 1 次。 ⑤术前要有术者查看患者的记录; 手术记录应当在术后 24 小时内由主刀医生完成， 特殊情况下由一助书写时应有手术者签名， 术后首次病程记录应由参加 手术的医 师在患者术后即时完成； 术后连续 3 天要有病程记录， 其中至少有一次 术者查 看患者的记录（ 三级以上手术术后 24 小时内有术者查房记录）。
病历管理相关知识：要求医生人人知晓， 全面掌握。
1.DRGs 译为（ Diagnosis related Groups） 疾病诊断相关分组， 即根据年 龄、 疾 病诊断、 合并症、 并发症、 治疗方式、 病症严重程度及转归等因素， 将患 者分入 若干诊断组进行管理的评价方法。 我院现行的疾病和手术分类是怎样的？ 我院以国家现行的《 疾病和有关监控问题的国际统计分类（ ICD-10）（ 第二 版）》 和《 手术和操作（ ICD-9-CM-3）（ 2011 版）》 作为手术和疾病分类依据， 按 国标库中的编码要求进行编码。 三甲评审中对于病历回收率的要求是怎样的？ [C]标准： 7 个工作日内回收病案科≥90%；
医院等级评审应知应会内容
医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
等级医院评审医务科应知应会ppt课件
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）； 医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名； 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊； 出院复诊患者实行中长期预约； 开展多学科综合门诊；
医疗质量安全指标体系
内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标
医院公益性
完成对口支援任务
保障绿色通道畅通。
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程； 为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续； 加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
等级医院评审医务人员应知应会手册
三、医院感染病例报告制度
四、医院感染暴发的报告和处置预案
五、多重耐药菌（MDRO）的相关知识及防控要求
六、医院感染隔离技术规范
七、手术部位感染预防控制制度
八、医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准、文件收集
九、环境清洁、消毒标准操作流程
十、医院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法
第一章十五项核心制度
第一节首诊负责制
第二节三级查房制度
第三节分级护理制度
第四节三级查房制度
第五节死亡病例讨论制度
第六节危重患者抢救制度
第七节会诊管理制度
第八节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度
第九节术前讨论制度
第一十节查对制度
第一十一节病历书写及医疗文件管理制度
第一十二节交接班制度
第一十三节手术安全核对制度
(一)首诊医师应热情接待救治患者，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
(二)门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如：首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
第二节尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定
第六章手术管理
第一节手术部位标识制度与工作流程
第二节手术安全核对制度（见核心制度章节）
第三节手术风险评估制度
第四节手术及高风险有创操作分级管理及审批制度（见核心制度章节）
第五节围手术期管理办法
第六节围手术期管理流程
第七章药品管理
第一节特殊药品管理制度
第二节输液反应处理预案
第一节入院制度及流程
第二节住院病人管理制度
等级医院评审应知应会标准预防
等级医院评审应知应会标准预防
（一）标准预防的定义
将患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性。
不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，在接触上述物质者，必须采取防护措施。
既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；既要防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至患者；根据传播途径应采取接触、飞沫、空气隔离措施。
（二）标准预防具体措施
1、手接触污染物品时，应戴手套，脱去手套后应立即洗手，必要时手消毒。
2、遇到可能飞溅到面部与身体上的污染物时，应使用防护目镜、口罩、手套、穿隔离衣或围裙。
3、侵袭性操作时，小心锐器刺伤，利器放入锐器盒内，医疗废物放入黄色垃级袋内。
4、患者接触过的物品和环境应及时消毒处理。
5、接触飞沫传播的疾病患者，须戴外科口罩。
6、接融空气传播的疾病患者，需戴医用N95口罩。
（三）个人防护装备
为避免病原微生物对医务人员的侵害，保护医务人员的身体健康和工作安全，在医疗诊治活动中用于个人使用的各种防护性设备。
包括医用N95口罩、护目镜（面罩）、手套、防护衣等。
等级医院评审应知应会
17、此次医院评审的方针是什么？答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
18、此次“三甲”评审的主题是什么？答：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
19、此次“三甲”评审的评价项目分几类？答：分3类。
（1）基本标准适用于所有三级综合医院。
（2）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志。
（3）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
20、“三甲”评审实施细则中核心条款共有多少条？分布在哪些章节？答：核心条款共48条，第一章坚持医院公益性有4条；第二章医院服务共5条；第三章患者安全共4条；第四章医疗质量安全管理与持续改进共27条；第五章护理管理与质量持续改进共2条；第六章医院管理共6条。
21、此次“三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？答：评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用，对我院只会给予A、B、C、D四档进行评述。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理。
P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
22、三级综合医院需要达到的标准是什么？23、等级医院检查方法有哪些？答：有追踪法、访谈法、暗访、传统的检查法。
24、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：PDCA循环管理方法，PDCA的中文含义为：计划（Plan）——实施（Do）——检查（Check）——行动（Action）。
医院评三甲应知应会PPT课件
1
• 第一期督导
2
我院服务理念、院训 （全体）
• 服务理念：病人利益至上，良心诚信为本； • 院训：诚信 厚德 至善 求精
3
怎样使用室内消火栓？ （全体）
• ①打开消防栓箱门，按下报警启泵按钮； • ②拿出水枪水带； • ③水袋与消火栓出水口接好，然后按逆时
11
手术安全核查制度中术前确认程序 流程 （手术科室医师 ）
• 1.在患者切皮前，手术医生宣布：现在开始术前 确认程序
• 2. 手术医生读出“手术知情同意书”上患者的姓 名、住院号、病区床号、手术名称、部位、患者 体位、使用器械与植入物
• 3. 手术医生、麻醉医生、护士核对患者信息 • 4. 口头反馈，确认核对信息正确；若有疑问，则
针方向转动消火栓手柄； • ④连接水枪； • ⑤打开水阀门； • ⑥手握水枪及水带对准火苗，进行灭火。
4
突然停电处理流程 （全体）
• 突然停电后→采取措施保证抢救仪器的运 转→开启应急灯→与电工班联系（3487） →查询停电原因→加强巡视病房→安抚患 者→防火、防盗
5
我院开展了几种预约诊疗方式 （医
立即提出，所有人重新核对 • 5. 在手术护理记录单上记录
12
患者跌倒/坠床防范措施 （全体）
• 1、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊 扶手、卫生间及地面防滑。
• 2、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、 行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、 坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床 等意外，如警示标识、语言提 醒、搀扶或 请人帮助、床挡等。
10
危机值检查结果报告制度 （医护）
• 1．定义：当检查、检验结果出现时，表明患者正处在有生命危险的边缘状态， 临床医生需及时得到结果，迅速给予患者及时有效的干预或治疗，就有可能 挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
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需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师
应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应
有记录，并取得其书面同意。
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16
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
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9
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约；
开展多学科综合门诊；
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10
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
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4
医疗质量安安全指标
急诊医疗质量安全指标
重症医学科医疗质量安全指标
新生儿病室医疗质量安全指标
麻醉医疗质量安全指标
血透医疗质量安全指标
医院感染管理质量安全指标
医技科室医疗质量安. 全指标
5
医院公益性
完成对口支援任务
完成指令性任务
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23
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
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24
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
临床危急值报告制度及流程，包括重要 的检查（验）结果等报告的范围；
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13
住院、转诊、转科服务流程
医务人员遵循住院、转诊、转科流程：
转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不 适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者 或近亲属的知情同意；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。
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11
急诊绿色通道
严格执行重大突发事件应急医疗救援预 案；
按照大规模抢救工作流程及时救治伤病 员；
保障绿色通道畅通。
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12
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程；
为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续；
加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名；
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
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22
查对制度，识别患者身份
急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿 室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全 转科交接登记制度；（环节）
等级医院评审应知应会
医务科
2012年11月3日
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1
前言
医疗质量的定义 医疗安全的概念 医疗质量安全指标体系
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2
医疗质量的定义
诊断是否及时 诊疗计划是否适宜 治疗是否及时、是否有效 费用是否合理 病人是否满意
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3
医疗安全的概念
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 事件
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 结果
程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手
术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求； 提高用药安全；
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19
患者安全
临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
执行重点患者：产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。（对象）
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪 同人员陈述患者姓名。（对象）
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20
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）；
医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
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21
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
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6
医院公益性
医疗质量持续改进重点：
规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范） 临床路径管理 单病种质量控制
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7
医院公益性
根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》完成 承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务；
保证急诊“绿色通道”畅通；
开展健康教育与健康促进、健康咨询；
开展继续医学教育；
指导和培训下级医院卫生技术人员提高 诊疗水平，推广适宜卫生技术。
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8
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
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17
患者的合法权益
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰；
保护患者隐私权的具体措施；
尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施；
医师熟悉相关制度，了解不同民族、种 族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯；
医师自觉保护患者隐私，除法律规定外 未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
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18
患者安全
查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的
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14
住院、转诊、转科服务流程
出院患者健康教育和随访预约管理； 提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
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15
患者的合法权益
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利；
医师履行告知义务；
在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人 说明病情和医疗措施。