耳鼻喉头颈外科学资料

使用额镜时需要注意保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线。

鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。

外鼻由皮肤、骨和软骨构成。

外鼻的静脉主要经内眦是指；面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染（如疖肿）可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。

临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为~鼻中隔（固有鼻腔内侧壁）由鼻中隔软骨、筛骨正中板（又称筛骨垂直板）、犁骨和上颌骨腭突组成。

鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管固有鼻腔外侧壁分别由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。

鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为上、中、下鼻甲，其大小依次缩小约1/3，其前端的位置则依次后移约1/3。

每一个鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一个间隙，分别称为下、中、上鼻道。

下鼻道顶呈穹窿状，在其顶端有鼻泪管开口，经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm，以免损伤鼻泪管开口。

下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的一部分），骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。

以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂。

在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称为总鼻道。

以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上后组筛窦开口于上鼻道。

上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。

外侧壁上部等嗅裂区域。

鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛。

☆鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为前、后两组。

前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前组窦口位于上鼻道，后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。

上颌窦有5个壁：①前壁②后外壁③内侧壁④上壁⑤底壁视神经管在最后筛房的外侧壁形成凸向窦内的隆起，称为视神经结节，该结节的最后筛房膨大时称为Onodi，由于视神经结节的存在，手术时应特别注意，勿损伤视神经。

鼻漏：①水样鼻漏：分泌物稀薄，透明如清水样，多见于急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期；②黏液性鼻漏：鼻黏膜黏液腺等及上皮中的杯状细胞等分泌黏液性物质，使鼻黏膜保持湿润。

鼻黏膜慢性炎症时，黏液腺及杯状细胞分泌亢进，发生黏液性鼻漏；③黏脓性鼻漏：见于急性鼻炎的恢复期，慢性鼻炎及鼻窦炎等。

分泌物黏稠，脱落的黏膜上皮细胞及浸润的多形核白细胞为其主要成分；④脓性鼻梁：见于较重的鼻窦炎；⑤血性鼻漏：见于鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、肿瘤（如上颌窦恶性肿瘤）等。

如有血性鼻漏应做鼻及鼻窦的检查，必要时做全身的检查，以明确出血原因及部位；⑥脑脊液鼻漏：见于先天性筛板、蝶窦骨缺损和颅前窝、颅中窝底骨折或手术外伤。

鼻内镜手术损伤中鼻甲附着处的骨质（如筛顶）容易引起脑脊液鼻漏。

（了解）鼻骨骨折应在外伤后2~3小时内尽早处理，此时组织尚未肿胀。

一般不宜超过10天，以免发生畸形愈合。

无错位性骨折无需复位；错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉（必要时做筛前神经麻醉）行鼻内或鼻外法复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板。

（骨痂于14天时开始生长，完全长牢21天）复位后做固定（即填塞）：凡士林纱条、可溶性止血材料、胶原蛋白。

处或变薄处，流入鼻腔，称之为~。

（外伤性脑脊液鼻漏大都可以通过保守治疗而愈。

）鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症。

鼻疖是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。

金黄色葡萄球菌为主要的致病菌。

海绵窦栓塞是鼻疖最严重的颅内并发症。

鼻疖切忌挤压。

急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。

慢性鼻炎分类：1、慢性单纯性鼻炎2、慢性肥厚性鼻炎慢性鼻炎的治疗原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能。

萎缩性鼻炎的病理：早期黏膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。

表现为：上皮变性、萎缩，黏膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生肥厚，血管腔缩小或闭塞。

血供不良进一步导致黏膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状化生，甚至蝶腭神经节亦发生纤维变性。

变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，在普通人群的患病率为10%~25%（或1/3），本病发病机制属Ⅰ型变态反应。

PAR）②季节性变应性鼻炎（SAR）；③免疫治疗（特异性治疗）。

鼻息肉是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。

下列情况应考虑为鼻息肉病：①有鼻息肉前期手术及术后复发史；②糖皮质激素类治疗有效；③息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线；④双侧鼻及鼻窦黏膜广泛性炎症反应和息肉样变性，累及多个鼻窦；⑤组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。

（鼻息肉病一旦形成，很难治愈）鼻中隔偏曲临床表现：⒈鼻塞⒉鼻出血⒊头痛⒋邻近器官症状诊断：大部分人鼻中隔偏曲并无明显临床症状。

临床有症状（鼻塞、鼻出血、头痛三者任出现一项），且经检查有鼻中隔偏曲者，方可诊断。

治疗：⑴鼻中隔黏膜下矫正（适用于18岁以前）⑵鼻中隔黏膜下切除术（适用于18岁以后）。

局部病因：⑴外伤⑵炎症⑶肿瘤⑷其他：①鼻中隔疾病②鼻腔异物止血方法：⑴烧灼法：适用于反复小量出血、且明确出血点者。

⑵填塞法：适用于出血较剧。

渗血面较大（如血液病）的鼻出血。

A鼻腔可吸收材料填塞B鼻腔纱条填塞C后鼻孔填塞法D鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫⑶血管结扎法：对严重出血者采用此法。

⑷血管栓塞法：对严重出血者可采用此法。

鼻腔纱条填塞方法：将纱条一端双叠约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条愤慨，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底，形成一向开放的“口袋”。

然后将长纱条末端填入“口袋”深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。

减去前鼻孔多余纱条。

填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部，则须撤出纱条重新填塞或改用后鼻孔填塞法。

凡士林油纱条填塞时间一般1~2天，如必须延长填塞时间，需辅以抗生素抗感染，一般不宜超过3~5天，否则有可能引起局部压迫性坏死和感染。

抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞则可适当增加留置时间。

后鼻孔填塞法的方法和步骤：① 用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球（或做成较后鼻孔略大的枕形纱球），纱球尖端系粗丝线两根，纱球底部系一根；② 用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血管钳将导尿管头端牵出口外，导尿管尾端仍留在前鼻孔外；③ 将纱球尖端丝线缚于导尿管头端（注意须缚牢）；④ 回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔，同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线，使纱球紧塞后鼻孔⑤ 鼻腔随即用凡士林油纱条填塞；⑥ 将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔⑦ 纱球底部之丝线自口腔引出松松固定于口角旁。

注意无菌操作，填塞留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3天，最多不超多5~6天。

取出方法：①先撤除鼻腔内填塞；②牵引留置口腔的纱球底部丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取出。

鼻腔及鼻窦异物鼻窦炎是鼻窦黏膜的化脓性炎症。

（上颌窦最大，故最易发炎）急性鼻窦炎局部症状：⑴鼻塞⑵脓涕⑶头痛或局部疼痛⑷嗅觉改变各鼻窦引起的头痛和疼痛特点：① 性上颌窦炎：眶上额部痛，可能伴有同侧额面部痛或上颌磨牙痛。

晨起轻，午后重。

② 急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。

前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。

③ 急性额窦炎：前额部周期性疼痛。

晨起即感头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作④ 急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。

早晨轻，午后重。

治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。

1~1.5cm的下鼻甲附着处稍下的部位。

慢性鼻窦炎功能性内镜鼻窦手术：手术以剔除中鼻道为中心的附近区域（窦口鼻道复合体）病变、特别是前组筛窦的病变、恢复窦口的引流和通气功能。

真菌性鼻及鼻窦炎⑴非侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎：病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，黏膜和骨壁内无真菌侵犯。

①真菌球②变应性真菌性鼻及鼻窦炎⑵侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎：病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻窦黏膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶、前颅底或翼腭窝等发展。

①急性侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎②慢性侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎内翻性乳头状瘤易被当成鼻息肉切除，送病检后可确诊。

感、胀满感，顽固性头痛，进行性单侧鼻塞，反复少量鼻出血，嗅觉减退或丧失。

患者常有多次“鼻息肉”切除手术及术后迅速复发的病史。

继发感染或肿瘤溃烂时，可出现恶臭的血性鼻涕，反复大量鼻出血。

③正确保留黏膜与重建结构；④综合治疗与术后随访四个方面。

②鼻眼相关外科手术③颅底外科手术④头颈肿瘤外科⑤其他（鼻内镜本质是微创）⑵眶及眶周并发症：①视力障碍②眶内血肿或气肿③眼球运动障碍④泪道损伤⑶血管并发症⑷鼻内并发症：①术腔粘连闭塞②窦口闭锁③出血⑸全身并发症咽自上而下可分为鼻咽、口咽和候咽3部分。

咽扁桃体左右两侧有咽鼓管咽口及咽隐窝，咽鼓管咽口位于下鼻甲平面后端后方1.0~1.5cm成的一个环形狭窄部分。

咽后隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，在中线处被咽缝将其分为左右两侧，且互不相通，每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。

（腺样体）下淋巴结、颏下淋巴结等组成。

咽部淋巴均流入颈深淋巴结。

外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称为淋巴组织中最大者。

5支：①腭降动脉②腭升动脉③面动脉扁桃体支④咽升动脉扁桃体支⑤舌背动脉⒉言语形成⒊吞咽功能⒋防御保护功能⒌调解中耳气压功能⒍扁桃体的免疫功能咽的症状学：咽痛、咽异常感觉、吞咽困难、声音异常、饮食反流。

急性扁桃体炎主要致病菌为乙型溶血性链球菌。

治疗首选青霉素。

病理分类：①急性卡他性扁桃体炎②急性滤泡性扁桃体炎③急性隐窝性扁桃体炎（②③为急性化脓性）临床表现：⒈身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎。

起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力。

全身不适、便秘等。

小儿可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。

⒉局部症状：剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。

下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便。

葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。

⒈性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。

⒉扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。

⒊慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。

⒋白喉带菌者，经保守治疗无效时。