儿科终末病历登记表
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科完全病历
– 诊断的规范 – 书写应用蓝黑墨水、碳素墨水
完全病历格式
姓名： 性别： 年龄： 联系人： 入院日期： 病情陈述者： 入院方式： 出生地： 民族： 现住址： 联系方式： 记录日期： 可靠程度：
儿科完全病历特点
4 .既往史 既往健康情况、疾病史、传染病史、外 伤手术史 、输血史 、过敏史、系统查询（>7岁） 。 5 .个人史 生产史+喂养史+生长发育史（<3岁必须 询问，>3岁重点询问）；预防接种史；生活史。 6.家族史
耐心
细心
爱心
儿科完全病历特点
体格检查 血压：>7岁测量 肺部：不叩肺移动度 心脏：<7岁叩左右心界，>7岁同成人
– 医疗工作的意义 – 科研工作的意义 – 法律层面的意义
儿科完全病历特点
1.一般资料 姓名、年龄(小时；5天；4月；1岁2 个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住 址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病 历书写日期、病史叙述者及其可靠性。
2.主诉 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列。 应简明扼要(<20个字)。主要诊断与之相一致。 3.现病史 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾 病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。时间、 内容与主诉相统一。注意有意义的： 系统回顾： 个人史： 月经史： 家族史： 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要
入院诊断: 病史记录者： 病史审阅者： 记录日期
A型：病种单纯，病情稳定的一般住院病人。
B型：病种单纯，需紧急处理的一般急症病人。
C型：疑难病人、预后较差的病人。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科病历模板范本
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姓名：患者姓名性别：年龄：岁
住址：
电话：
门诊号：
就诊日期：天月年
初诊/复诊：
主诉：
现病史：
患者于x年x月x日起开始出现x症状，逐渐加重，未经治疗或自行购买药物治疗后效果不佳，于x年x月x日前往本医院门诊就诊。
详细描述病情的严重程度、持续时间以及对日常生活的影响。
既往史：
1. 个人史：无特殊情况。
2. 家族史：无特殊情况。
3. 过敏史：无特殊情况。
体格检查：
详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压等。
辅助检查：
根据患者病情的需要，列出各类辅助检查的结果，包括血液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，如
感冒、发热、咳嗽等。
治疗计划：
对患者的治疗进行规划，包括药物治疗、物理疗法等。
对于治疗
方案的详细说明，包括剂量、用法、疗程等。
用药指导：
对患者的用药进行指导，包括药品的名称、用法、注意事项等。
随访计划：
确定患者的复诊时间，并提醒患者注意事项。
诊毕医师签名：日期：天月年
以上为儿科病历模板范本，希望对您有所帮助。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科完整病历模板时间
儿科完整病历模板时间:2010-04-11 04:36来源:医范文网作者:风鸣点击:4262次入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市**路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
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住上海市**路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
儿科完整病历
儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。
症状表现为 [症状的详细描述]。
无明显外伤或事故史。
现病史[患者病程的详细描述]。
曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。
既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。
治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。
根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。
三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。
四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。
五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。
六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。
七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02 病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科完全病历附件
儿科完全病历附件住院病历主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于20xx年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史：生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分 Wt 7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
淋巴结：无周身浅淋巴结肿大。
头部及头部器官：头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。
眼：双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃—平凉—灵台—朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址:朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017—06-01病史记录日期:2017—06—02 病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉:咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
二)、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃,咳嗽气急加重急诊入院.病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐，腹泻和抽搐。
三)、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院,娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四)、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站,尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1~1小时，白天睡2～3小时，易惊醒,大便每天1次，成形，色黄。
七)、过去史:平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史:无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗. 家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康.家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科学病例模板
完整病历(供参考)姓名：林小苹入院日期2010.4.21性别：女记录日期:2010.4.21.10:30Am年龄：2岁9个月病史叙述者:患儿母亲籍贯：广东省广州市病史可靠程度:可靠民族：汉. 家长姓名：梁丽丽（母），林永利（父）住址：广州中山三路7号502 电话/邮政编码:3900340/510000 主诉：反复咳喘6个月，再发2天。
现病史：患儿于6个月前起无明显诱因下出现流涕、咳嗽，迁延不愈，约1个月后出现气喘。
此后每月咳喘发作1次，共住院3次，均诊为“喘息性支气管炎”，经用病毒唑、青霉素、地塞米松静滴，氨茶碱口服可缓解。
4天前流涕、喷嚏，喜揉鼻眼。
入院前一天起咳嗽、有痰声，伴发热(T38C)，夜气喘，睡眠不安。
今早咳喘明显加重、阵发性剧咳,每咳数声，伴呕吐两次胃内容物，伴腹痛，面色发青，遂来我院急诊收治入院。
本次起病以来无抽搐、多汗，无异物吸入。
精神疲倦，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。
既往史：2月时起有面部反复湿疹史，至4月大才愈。
有过敏性鼻炎史，起床后常连续打喷嚏。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳等病史。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
个人史：一孕一胎，足月顺产，出生时无窒息、抢救，出生体重3.2kg。
3个月会抬头，6个月会坐，13个月会走，叫“爸爸”、“妈妈”。
现会念短儿歌。
生活规律，无不良习惯。
已接种卡介苗、乙肝、麻疹、百日破、乙脑等疫苗，服过小儿麻痹糖丸疫苗。
家族史：父体健，母有过敏鼻炎。
否认近亲结婚。
否认肝炎、结核、哮喘等慢性病及传染病史，否认遗传性疾病及先天性疾病史。
家庭经济中等水平，居住环境尚好。
体格检查T：37.6C R：32次/分P：135次/分BP: 90/60mmHg 体重: 14kg 身长: 90cm一般外表：发育正常，营养中等，神志清晰、自动体位、精神略倦，面色较苍白，尚能与医生合作。
皮肤及皮下组织：全身皮肤、粘膜无苍白、紫绀、黄染，无皮疹，淤点。
无水肿。
皮肤弹性好，腹部皮下脂肪厚度1.0mm。