儿科住院病历 心脏科
儿科住院病历[1]
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儿科住院病历入院记录姓名: 性别：男年龄:6岁民族：汉族住址: 婚姻：未婚出生日期：2０12—0７证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址: 联系电话：联系人:＊*＊＊＊关系:子女入院日期：2０１７—8—２7 病史记录日期:２0１７－8－27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述：咽痛,乏力2天.现病史：患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏，无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
...感谢聆听...即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常。
家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。
0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体IIＩ度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第５肋左锁骨中线内侧0．5cm处，触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
幼儿心肌炎诊断病历范文
幼儿心肌炎诊断病历范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient was admitted with symptoms of fatigue, shortness of breath, and chest pain.Present Illness:The patient's symptoms started a week ago with a mild fever and cough. Over the past few days, the patient hasbeen experiencing increasing fatigue, shortness of breath, and chest pain. The patient's parents noticed that thechild has been less active and has lost appetite.Past Medical History:The patient has no significant past medical history of heart disease or other chronic illnesses. The patient has received routine childhood vaccinations and has had no previous hospitalizations.Family History:There is no known family history of heart disease or other significant medical conditions.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and tired. Vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, respiratory rate 24 breaths per minute, blood pressure 100/70 mmHg, and temperature 37.5 degrees Celsius.Lung auscultation revealed bilateral crackles. The heart sounds were normal, with no murmurs or gallops. Abdominal examination was unremarkable.Laboratory Findings:Blood tests showed elevated levels of cardiac enzymes, including troponin and creatine kinase-MB. Complete blood count showed leukocytosis with a left shift. Electrocardiogram (ECG) showed ST-segment elevation in multiple leads.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physical examination findings, and laboratory results, the patient is diagnosed with acute myocarditis.Treatment:The patient was started on intravenous fluids, oxygen therapy, and pain relief medication. Antibiotics wereinitiated to cover possible bacterial infections. Thepatient was closely monitored in the pediatric intensive care unit (PICU) for cardiac function and complications. Supportive care measures, including rest and nutrition,were provided.Prognosis:The prognosis for acute myocarditis varies depending on the severity of the disease and the patient's response to treatment. With prompt diagnosis and appropriate management, the patient has a good chance of recovery.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]入院日期，[入院日期]主诉：患者因疲劳、呼吸困难和胸痛而入院。
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历一
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院病历
儿科住院病历科别儿科病区床号姓名住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址:婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:现病史:既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒、结核"等传染病史,否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史,否认输血史。
个人史：出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重g。
喂养史：生后人工喂养,辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。
生长发育史：2月会抬头,5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群.计划免疫接种史：按规定按时完成免疫接种。
家族史:父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史.体格检查T: ℃P: 次/分R：次/分体重:kg一般状况：自主体位，发育良好，神志清楚，精神尚可，营养良好，无全身中毒症状,呼吸平稳,面色正常,唇正常，无失水貌，无贫血征。
皮肤粘膜:色泽正常，弹性正常，无粗糙.儿科住院病历科别儿科病区床号姓名住院号皮下脂肪:适中，无四肢末端厥冷,无皮疹，无皮下出血,无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官:头型正常,头发正常,无颅骨软化,前囟已闭,颅缝已闭，结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大(0。
3cm）等圆，对光反应存在,耳廓正常，外耳道正常,无特殊分泌物，无疖肿,无鼻扇,萌出20枚牙齿，牙龈正常，舌正常,舌系带正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血,双侧扁桃体Ⅰº肿大，无脓性分泌物。
颈部：软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺正常。
胸部:胸廓正常,无肋串珠，无赫氏沟，三凹征（—).肺脏:视诊:呼吸运动对称，28次/分.触诊：语颤对称。
叩诊：呈清音。
听诊:双肺呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及明显固定细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏:视诊:心前区无隆起，心尖搏动位置:左乳腺外1。
0cm.触诊：无震颤.叩诊：心界大小正常（左:左乳腺外1。
0cm 右：平右胸骨旁线）。
听诊：心音强，心率106次/分，心律规则，无杂音。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科住院病历范文
儿科住院病历范文一、一般项目。
1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。
发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。
三、现病史。
这3天可把小家伙折腾坏了。
最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。
然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。
同时啊，还开始咳嗽了。
一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。
尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。
这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。
而且还老是说自己累，老是想躺着。
不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。
四、既往史。
1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。
也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。
2. 没有什么传染病接触史哦。
家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。
3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。
五、个人史。
1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。
出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。
2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。
辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。
儿童病例范文儿科大病历范文
儿童病例范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科心内科病历书写范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科病历书写范文
儿科病历书写范文儿科病历书写范文入院病历姓名李俊林性别男年龄 9 月籍贯福建省东山县民族汉住址福建省东山县 XX 镇 XX 村 XX 号亲属姓名儿母吕舒敏入院日期 2010 年 12 月 6 日 9:00 时病史记录日期 2010 年 12 月 6 日 9:40 时病史陈述者儿母可靠程度:可靠过敏史:未发现主诉:咳嗽 3 天，加重伴发热、气急3 天。
现病史:患儿于 12 月 1 日晨起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2 天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12 月4 日起发热，38(5,39(5?(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12 月 3 日因症状加重到当地医院就诊，口服罗红霉素等治疗 2 天，但咳嗽仍未减轻。
12 月 5 日来院门诊，予头孢地嗪肌注治疗。
今晨因高热 39(8?，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史:胎儿及围产期情况:第一胎第一产，足月顺产。
于 2010 年3 月 3 日生于东山县妇幼保健院，娩出时体重 3(1kg，apgdr 评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史:母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2 个月后加米汤，5 个月后加蒸蛋，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史:3 个月会抬头，4 个月会笑认妈，7 个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯:每晚睡眠 10,12 小时，白天睡 2,3 小时，易惊醒，大便每天 1 次，成形，色黄。
预防接种史生后 1 周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。
过去史:一般健康状况平时易出汗，6 个月后患感冒、支气管炎各 1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
儿科病例-1支气管肺炎并心衰
儿科病例姓名张斌性别男年龄8月主诉：发热、咳喘三天。
现病史：患儿3天前出现发热，热型不规则，热峰39.7℃左右，伴咳嗽、气喘、咳嗽初始呈单声咳，逐渐加重呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，时有喘息，夜间明显，并有气急，哭闹剧，在当地医院予“青霉素、舒氨新”静脉滴注治疗2天，症状无缓解，为进一步诊治，今收住我院。
发病以来神志清楚，精神较差，时有烦躁，无惊厥，嗜睡，无昏迷，无面色青紫，无指趾发绀，无腹痛，呕吐，腹泻，无尿频，尿急，无眼睑及下肢浮肿，食纳欠佳，大便稍干，小便色黄，量减少，睡眠欠安。
过去史：平素体健。
无传染病接触史，无药物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养。
生长发育同正常同龄儿。
预防接种按序进行家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传病和家族病史。
体格检查：T 39℃, P 170次/分， R 68次/分， BP12.1/6.9kPa, 身高70cm, 体重8kg，一般情况：神志清营养中等面容面色灰皮肤弹性欠佳皮疹无浅表淋巴结：颈右侧可及绿豆大小淋巴结两枚腋窝未及腹股沟未及头部：前囱平，囱门大小 0.5×0.5cm 眼眼睑无浮肿，瞳孔大小 3mm 两侧相等，光反应灵敏，耳无分泌物，鼻可见鼻翼扇动口腔：颊粘摸光滑，咽充血，扁桃体大小（Ⅰ√、Ⅱ、Ⅲ）颈部：软√、有抵抗无，气管居中，颈静脉怒张（有、无√）甲状腺不肿大胸部：胸廓两侧对称，无畸形。
心脏：望心尖搏动在左乳线外1cm处，触无震颤，叩心界无扩大。
听心率170次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺部：望呼吸急促，可见三凹症触两侧语颤正常，叩两肺呈浊音，听两肺闻及大量中细湿性罗音，并闻及少许喘鸣音。
腹部：望平坦，触软，无包块，无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，质Ⅰo，脾肋下未及。
叩呈鼓音，移动性浊音阴性听肠鸣音存在，4-5 次／分。
四肢脊柱：无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，肌张力正常肛门外生殖器：无异常神经系统：膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性实验室检查血常规：WBC5.9×109/L，N20%，L80%，Hb114g/L Plt 97×109/L大便常规：黄软，脓细胞（-），红细胞（-）小便常规：淡黄，蛋白（－），隐血（－），红细胞（－）,亚硝酸盐（-）专科特殊检查（胸透等）胸片：两肺纹理增多，右上肺可见片状影，心影大小形态正常。
中医儿科住院病历范文完整版本
中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。
性别：男。
年龄：8岁。
医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。
现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。
然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。
家长带患儿到我院儿科就诊。
既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。
个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。
家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。
痰常规：可见大量革兰阳性球菌。
诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。
中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。
西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。
随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。
患儿每天肺部听诊及心率观察。
还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。
注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。
饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。
家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。
用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。
以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。
希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。
儿科住院病历(心脏科)
住院病历姓名：吴少劼入院日期：2021年01月08日 09:41 性别：男记录日期：2021年01月08日 11:30 年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏民族：汉族家长工作单位：未提供主诉：发现心脏杂音三年。
现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。
患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。
今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流〔膜周围8〞，为求介入治疗收住入院。
近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。
目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。
既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染〞，每年2-4次。
7月龄时曾因“支气管肺炎〞住院治疗，8天后痊愈出院。
否认心力衰竭史。
否认“肝炎、结核、麻疹〞等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。
个人史出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。
母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。
喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。
生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。
预防接种史：按方案进行预防接种，无接种疫苗后不良反响。
家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。
家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO98% W+ 15kg2一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒病症，呼吸规那么，自主体位，抱入病房，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。
它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。
今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。
一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。
2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。
3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。
4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。
5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。
二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。
2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。
3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。
4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。
三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。
2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。
3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。
4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。
5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。
四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。
2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。
3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。
儿科心脏病病历分析报告
主要发现和结论
总结词：治疗手段
详细描述：病历中显示，治疗手段在不断进步，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。对于不同类型的心脏病，应根据患 者的具体情况选择合适的治疗方法。
儿科心脏病病历分析 报告
• 引言 • 病历概况 • 病历分析 • 诊疗经验和教训 • 结论
目录
Part
01Biblioteka 引言目的和背景目的
本报告旨在分析儿科心脏病病历，了解患者的基本情况、诊断、治疗和预后，为临床医 生提供参考，提高心脏病患儿的诊疗水平。
背景
心脏病是儿童期常见的慢性疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。早期诊断和治疗对改 善患儿预后具有重要意义。通过对病历的深入分析，可以总结诊疗经验，发现诊疗过程
中的问题，为临床医生提供借鉴。
病历来源和选取标准
病历来源
本报告分析的病历来源于某大型 儿童医院，该医院在儿科心脏病 诊疗方面具有丰富的经验和较高 的诊疗水平。
选取标准
选取的病历需满足以下条件： 1) 确诊为心脏病； 2)年龄在18岁以 下； 3)病历资料完整； 4)无其他 严重疾病影响心脏功能。
Part
性别
男性患者占55%，女性患者占45%，男女比例基本平衡。
疾病类型和病情概述
01
先天性心脏病
这是最常见的心脏病类型，占所有病例的50%。其主要表现为心脏结构
和功能的异常，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。病情轻
重程度不一，部分患儿需要手术治疗。
02
风湿性心脏病
占所有病例的30%。该疾病主要是由于风湿热反复发作引起的心脏瓣膜
Part
04
诊疗经验和教训
诊疗过程中的经验和教训
•
早期诊断的重要性：在某些病例中，早期发现心脏异常对于预后具有决定性影 响。某些先天性心脏病在早期可能无明显症状，但随着病情发展可能出现严重
心脏科完整病历
心脏科完整病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[住院号]
- 门诊号：[门诊号]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
- 高血压：[有/无]
- 糖尿病：[有/无]
- 冠心病：[有/无]
- 其他：[其他既往病史]
家族史
[患者家族史]
体格检查
- 一般情况：[患者一般情况]
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 体重：[患者体重]
- 心音：[患者心音情况]
- 杂音：[患者杂音情况]
辅助检查
- 心电图：[心电图结果]
- 血常规：[血常规结果]
- 心肌酶谱：[心肌酶谱结果]
- 超声心动图：[超声心动图结果] - 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生诊断]
治疗方案
- 用药：[药物名称及剂量]
- 手术治疗：[手术治疗方案，如有]
- 休息锻炼：[休息锻炼建议]
- 饮食调整：[饮食调整建议]
- 其他：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[第一次随访时间]
- 随访内容：[第一次随访内容]
- 随访结果：[第一次随访结果]
- 下一次随访时间：[下一次随访时间] 以上为患者心脏科完整病历。
请参考。
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住院病历
姓名：吴少劼入院日期：2013年01月08日 09:41
性别：男记录日期：2013年01月08日 11:30
年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村
出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏
民族：汉族家长工作单位：未提供
主诉：发现心脏杂音三年。
现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。
患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。
今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流（膜周围8mm回声中断），PG 65.9mmHg”，为求介入治疗收住入院。
近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。
目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。
既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。
7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗，8天后痊愈出院。
否认心力衰竭史。
否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。
个人史
出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。
母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。
喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。
生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。
预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。
家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO
98% W+ 15kg
2
一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒症状，呼吸规则，自主体位，抱入病房，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头形正常，头发浓密，无颅骨软化，前囟、颅缝已闭。
眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤。
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液、疖肿，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。
口腔：口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿萌出20枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。
肿大，无脓性分泌物，咽反射正常。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性。
胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气。
肺脏：
视诊:腹式呼吸为主，呼吸规则，30次/分，无吸气三凹征。
触诊:双侧呼吸动度对称，触觉语音震颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音，两肺对称。
听诊:双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm。
触诊：胸骨左缘第3-4肋间可触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm，搏动范围约为2cm。
叩诊：右浊音界位于第4肋间胸骨右缘外约1.5cm处，左浊音界位于第5肋间左乳线外1cm。
心脏相对浊音界如下图：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
1.0 II
2.0
1.0 III 3.0
1.5 IV 5.0
V 6.5
左锁骨中线距前正中线约5.5 cm 听诊：心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率108次/分，律齐，搏动有力，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音及Duroziez双重杂音，未及异常动脉搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，对称，未见胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，无瘢痕。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脏右肋下1.0cm，质软，无触痛，脾脏肋下未触及。
叩诊：移动性浊音阴性，无波动感，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男童式。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节无局部红肿，无杵状指趾。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。
腹壁反射、提睾反射存在、膝腱反射、跟腱反射存在。
Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：面色正常，唇色红润，无四肢末端厥冷，无紫绀，无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，呼吸规则，30次/分，无吸气三凹征，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心界大小正常，胸骨左缘第3-4肋间触及震颤，心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，无杵状指趾。
实验室及器械检查
1.心脏B超（2012-12-28本院门诊）：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周围8mm回声中断），室水平左向右分流 PG 65.9mmHg。
2.血常规（2013-01-07，盱眙县第二人民医院）：WBC 14.3*109/L GR 78.3% LY16.3% Hb 132g/L PLT 241*109/L，CRP17mg/L。
摘要
患儿吴少劼，男，3岁1月，因“发现心脏杂音三年”入院。
患儿生后不久体检即发现心脏杂音，心脏B超示“室间隔缺损”，生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后。
未予干预，今为
98% W+ 求介入治疗入院。
体检：T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO
2
15kg神志清楚，面色正常，唇色红润，无四肢末端厥冷，双肺呼吸音清，心前区无隆起，胸骨左缘第3-4肋间触及震颤，心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，周围血管征阴性，无杵状指趾。
心脏B超示：室间隔缺损（膜周围8mm回声中断），室水平左向右分流 PG 65.9mmHg。
初步诊断：
室间隔缺损
医师签名：王敏/万晓楠。