外固定架联合VSD治疗下肢开放性骨折并软组织缺损临床应用

外固定架联合VSD治疗下肢开放性骨折并软组织缺损的临床应

用

【摘要】目的：探讨一期使用外固定架联合vsd（vacuum sealing drainage，负压封闭引流术）治疗下肢开放性骨折伴软组织缺损的治疗效果。方法：对2010年3月-2012年6月28例下肢开放性骨折伴软组织缺损采用外固定架联合vsd治疗，待创面清洁或肉芽新鲜后，结合游离皮片、转移皮瓣或游离肌皮瓣移植覆盖创面。结果：28例患者创面无感染，皮肤愈合好，骨折愈合良好，肢体功能良好。结论：一期使用外固定架配合vsd可以复位骨折，创面引流充分，降低感染发生率，促进肉芽组织生长，是早期治疗下肢开放性骨折伴软组织缺损的一种有效、简易的方法。

【关键词】开放性骨折；软组织缺损；vsd 外固定架

随着现代生活方式、工作方式的改变，越来越多的开放性骨折合并软组织缺损出现，复位固定骨折和修复软组织成为治疗关键环节。感染、坏死、不愈合长期困扰临床工作者，创面负压引流系统结合外固定支架对治疗下肢开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织损伤的开放性骨折，有着较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度地减少了对软组织的侵袭，有效封闭创面，从而促进骨折愈合，减少感染的发生几率，减少并发症，缩短治疗时间，降低了医疗费用。本院本科从2010年3月-2012年6月我们对28例下肢开放性骨折伴软组织缺损采用外固定架联合vsd一期治疗，后期根据软组织条件选用游离皮片、转移皮瓣或游离肌皮瓣闭合创

面。效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组28例中，男18例，女10例，年龄7-52岁，平均29.5岁。受伤原因：车祸伤20例，重物砸伤4例，高处坠落伤4例。胫腓骨24例，股骨4例，全部为开放性粉碎性骨折（1例伴骨缺损丢失），创面中度污染10例，重度污染18例；伤后至手术时间2-76h。

1.2临床标准：（1）根据病史、症状、体征及辅助检查明确诊断；（2）开放性

骨折软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染适合此类手术治疗；（3）对软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折或损伤严重需要截肢者排除此类手术治疗。

1.3 材料：①vsd 敷料：由武汉维斯第医用科技有限公司生产，有三种型号：5×5× 1cm；15×5×1cm；15×10×1cm。主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管；②半透性粘帖薄膜英国s &n 公司生产，具有单方向透气功能的透明薄膜，主要成份为聚氨酯和丙烯；③三通接头在各引流管之间起到连接作用；④负压源可使用vsd专用吸引机、床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。

1.4 治疗方法：

1.4.1 术前处理

评估伤情，如合并其他创伤则首先处理危及生命的创伤，所有患者均在生命体征平稳后，根据全身情况、创面、 x线片制定手术方案。如受伤超过8h，创面常规细菌培养、药敏试验，并预防性应用抗生素。手术时间为伤后2～76h，平均（7.2±1.2）h。

1.4.2 术中处理

手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，先进行彻底清创，切除所有失活及污染严重的小碎骨片和软组织，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织以免破坏骨片血运，污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10min放回原位。骨质裸露部位尽量用邻近肌瓣转移覆盖，邻近无合适肌瓣选用时裸露骨质表面钻孔数个，以期毛细血管从孔道长出形成肉芽组织。彻底清创后再对骨折断端复位，应用外固定支架固定。干骺端骨折用膝、踝关节外固定架作超关节固定。最后根据创面大小和形状将vsd材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入。vsd材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将vsd与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引。

1.4.3 术后处理

创面封闭后无需再做其他处理，经常观察负压状况，如瘪陷的vsd 恢复原状，或薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理。 7-10天后拆去vsd。创面肉芽组织生长良好，无骨外露者游离植皮修复；创面清洁，骨外露创缘周边有肉芽组织生长者，选用皮瓣移植修复。创面肉芽组织生长不良或引流出较多脓性分泌物者，再次清创后更

换vsd负压吸引。治疗过程中可采集创面分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗菌药物。

2 结果

本组患者16例因软组织缺损较大行两次负压封闭引流（1例因有骨缺损，后期给予植骨（自体髂骨）处理），2例因在外院清创、缝合，大量异物残留伴感染行三次负压封闭引流，10例患者均一次负压封闭引流术后植皮或转位皮瓣治愈。使用vsd为7-10天，平均（8.4±0.8）天。观察创面肉芽新鲜，颗粒状，易出血。使用过程中未发现过敏及毒性反应，创面采用中厚皮片植皮治愈22例，局部转移皮瓣治愈6例。28例患者随访6-12月，骨折愈合好，无感染病例。创面愈合好，表面平坦，颜色正常，肢体功能好。

经开放性骨折后最终结果评定标准评分所得结果见表1。

3 讨论

骨折固定和软组织创面的修复是下肢开放性骨折治疗的两大中

心环节。骨折固定除具有维持骨折复位、实现肢体早期功能锻炼的作用外，还可减少软组织的再损伤，降低感染率，促进软组织愈合；而软组织损伤的修复又是骨血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连的基本条件。

3.1 骨折固定

处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤，避免感染、坏死。骨折的固定方式应以简单、迅速、有效为原则。牵引、夹板、石膏外固定、内固定等操作均不能避免感染和坏死。对骨折断端尽

早行骨外支架复位固定，不仅能减轻疼痛刺激，减少出血和降低炎性细胞因子的释放，还为软组织安全修复提供稳定的环境。

外固定支架在开放性骨折治疗中取得了令人满意的效果，其技术特点完全符合开放性骨折中骨折固定的治疗原则[1]：①符合生物学固定“简单、迅速、有效”的治疗原则，固定可靠，软组织干预小，安装快捷，手术时间短；②外固定支架加压可使骨折断端紧密接触，有类似加压钢板的作用，有利于骨折愈合，减少了骨不连的发生；③外固定支架良好的架空技术可以在不影响骨折制动的情况下同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理；

④良好的稳定性为进行早期功能锻炼提供了条件，同时也刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量。

3.2 创面修复

下肢开放性骨折因污染重、创伤重、组织暴露时间长、创面、创腔引流不畅，易并发创面感染和骨髓炎。

负压封闭引流通过封闭创面与外界隔绝，一方面可实现创面的负压引流，另一方面引出物经过泡沫材料的过滤，不易堵塞引流管，防止污染和感染，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。组织学检查证实，负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增加[2]。

同传统的创面封闭方法相比，负压引流系统具有以下优点[5-7]：①引流通畅，充分保持创面清洁；②负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制