云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批单
新农合转诊转院工作方案（2篇）
新农合转诊转院工作方案一、背景和目的随着我国农村医疗卫生服务体系和社会保障体系的不断完善，新农合成为了农民群众获得医疗保障的重要途径。
然而，在实际运行过程中，新农合转诊转院工作面临着一些问题和挑战。
为了进一步提高新农合转诊转院工作的效率和质量，促进农民群众的健康保障水平，制定本方案。
二、工作内容和方法1. 完善机制和政策（1）建立新农合转诊转院工作的管理机制，明确各级政府、医疗机构、保险机构的职责和权益。
（2）制定完善的转诊转院政策，明确转院的条件、流程和标准，提高转诊转院的透明度和公平性。
（3）建立健全的医疗费用结算机制，保障参保农民在转院期间的医疗费用报销权益。
2. 提高医疗机构服务水平（1）加强医疗机构的转诊转院能力建设，提升医疗服务水平和技术水平。
（2）加强农村医疗机构的基础设施建设，提高农村医疗机构的整体实力。
（3）推进信息化建设，建立全区域覆盖的电子转诊转院系统，提高转诊转院的效率和准确性。
3. 加强医生队伍建设（1）加大对农村医生的培训力度，提高他们的转诊转院能力和水平。
（2）采取经济激励措施，吸引优秀医生到农村从事医疗工作。
（3）建立健全的医生考核和评价制度，激励医生积极参与转诊转院工作。
4. 加强宣传和教育（1）加大对农民群众的宣传力度，提高他们对新农合转诊转院政策和医疗服务的了解和认知。
（2）开展转诊转院知识普及和培训，提高农民群众对转诊转院的主动性和配合度。
（3）建立健全的投诉和举报机制，处理转诊转院过程中的问题和纠纷。
5. 加强监督和评估（1）建立健全的转诊转院工作考核制度，对医疗机构和医生的转诊转院工作进行定期评估。
（2）加强对新农合转诊转院工作的监督，对违规行为进行查处和处理。
（3）进行转诊转院工作的例行巡查，及时发现和解决问题。
三、预期成果和效益通过本方案的实施，预计可以达到以下的成果和效益：1. 提高新农合转诊转院工作的效率和质量，缩短转诊转院的等待时间，减轻农民群众的医疗负担。
市医保参保人员就诊须知
市医保参保⼈员就诊须知医保参保⼈员就诊须知及流程为了⽅便参保⼈员就医，根据《关于印发昭通市城镇职⼯基本医疗保险待遇管理暂⾏办法的通知》（昭⼈社通[2010]48号）、《关于提⾼城镇居民基本医疗保险待遇的通知》（昭⼈社通[2010]144号）等⽂件精神，现将各类参保⼈员相关情况归纳如下：⼀、城镇职⼯：（⼀）、参保⼈员凭本⼈医保卡、⾝份证到门诊就医；（⼆）、门诊慢性病起付标准为500元，参保职⼯患有⼀种慢性病的，每个⾃然年度内享受的统筹基⾦最⾼⽀付限额为2500元，同时患有两种以上（含两种）慢性病的，最⾼⽀付限额为3500元，报销⽐例在职职⼯为80％，退休职⼯为85％.（三）、根据病情需要住院治疗的，参保⼈员凭医⽣开具的住院证、本⼈⾝份证、本⼈医保卡到出⼊院窗⼝刷卡办理⼊院⼿续。
（四）、参保⼈员住院起付标准为400元，⾃上⼀次办理出院之⽇算起15⽇内⼜再次⼊院，取消起付标准。
参保⼈员住院医疗费⽤中，当次总医疗费扣除起付⾦和⾃负费⽤后，甲类费⽤在职职⼯报销⽐例为85％、退休职⼯为90％；⼄类费⽤个⼈先⾃负10％后再按在职职⼯报销例为85％，退休职⼯为90％；丙类费⽤及⾮⽬录药品不属于报销范围，由患者⾃负。
（五）、参保职⼯年度基本医疗保险最⾼⽀付限额为70000元，超过70000元后进⼊⼤病补充医疗保险，报销⽐例为90％，⼤病补充医疗保险年度⽀付限额为16万元。
（六）、参保职⼯⽣育医疗费⽤实⾏项⽬包⼲使⽤、结余归⼰、超⽀⾃负。
⽀付标准为：1、顺产单胞胎2000元；2、剖腹产单胞胎和顺产双胞胎3000元；剖腹双胞胎4000元；双胞胎以上每增加⼀胎增加1000元。
（当次总医疗费⽤由参保职⼯全额交款，由所在单位送参保医保中⼼报销）⼆、城镇居民（⼀）、参保居民凭本⼈医保卡、⾝份证到门诊就医。
（⼆）、参保居民门诊费⽤报销⽐例为25％，每次报销⾦额不超过25元，每年度最⾼⽀付⾦额为400元。
（三）、根据病情需要住院治疗的，参保居民凭医⽣开具的住院证、本⼈⾝份证、本⼈医保卡、医保证到出⼊院窗⼝刷卡办理⼊院⼿续。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程
新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：一、参合农民怎样看病参合农民可以到市县级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、市县级定点医院、省属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。
卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。
患者出院时，让患者或家属签名，直接减免费用（报销比例为65%），月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
3、参合农民持证到市县级定点医院住院就诊时，医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。
患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转市县以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由县级医疗机构开具转诊证明，（急诊可先转诊，但应在7天内向当地县级新农合医疗办公室报告）。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
农村医保转异地申请书
您好！我是居住在XX市XX县XX镇XX村的村民，身份证号码为：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
由于本人工作原因，现需长期居住在异地XX市XX区，为确保我在异地就医期间能享受到农村合作医疗的保障，特向贵中心申请将我的农村合作医疗关系转入XX市，现将有关情况说明如下：一、转诊原因1. 工作调动：本人因工作调动，现需前往XX市XX区工作，居住地已变更为XX市XX区。
2. 家庭原因：本人配偶及子女已在XX市XX区居住多年，为确保家庭团聚，本人决定随其居住。
二、异地就医需求1. 由于工作地点距离原居住地较远，往返就医不便，且部分疾病在当地医院无法得到有效治疗。
2. XX市XX区医疗资源丰富，医疗技术先进，为确保本人及家人的健康，有必要将农村合作医疗关系转入XX市。
三、转入条件1. 符合《农村合作医疗条例》规定的转入条件。
2. 已在原参保地办理停保手续，并取得相关证明。
3. 在XX市XX区有稳定的居住地，能够提供居住证明。
四、转入手续1. 本人已向原参保地农村合作医疗管理中心提出转入申请，并提交相关材料。
2. 原参保地农村合作医疗管理中心已出具《农村合作医疗关系转入证明》。
3. 本人将《农村合作医疗关系转入证明》及其他相关材料提交至XX市农村合作医疗管理中心。
五、承诺1. 本人承诺在转入XX市农村合作医疗后，将严格遵守相关规定，按时足额缴纳医疗保险费。
2. 本人承诺在XX市XX区就医时，选择符合条件的定点医疗机构，并按照规定报销医疗费用。
敬请贵中心审批，并给予办理转入手续。
如有需要，本人将积极配合，提供相关证明材料。
此致敬礼！申请人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
转诊转院证明
编号：DH2016-患者姓名性别来自年龄7联系电话
合作医疗证号：532301***
身份证号：
住址
楚雄市镇（乡）村委会小组
就诊日期
年月日
建议转往何处治疗
市级定点医疗机构：
参合病人或其委托人签字：
病史摘要及初步诊断：
申请医师签名：
值班领导审核意见并签名：
签名：
医院转诊转院审批意见（签章）：
联系电话：0878-******
年月日
**市市、乡新型农村合作医疗转诊转院证明
编号：DH2016-
患者姓名
性别
年龄
联系电话
合作医疗证号：532301***
身份证号：
住址
楚雄市镇（乡）村委会小组
就诊日期
年月日
病史摘要及初步诊断：
申请医师签名：
值班领导审核意见并签名：
签名：
医院转诊转院审批意见（签章）：
联系电话：0878-******
年月日
建议转往何处治疗
市级定点医疗机构：
参合病人或其委托人签字：
备注：此表一式二联，一联转出医院留存，一联由患者或者家属交转入医院。
新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范(试行)
新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）一、总则第一条为规范跨省就医秩序，落实分级转诊制度要求，实现跨省异地就医结报目标，依据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）以及国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，制定本操作规范。
第二条本规范适用于跨省就医联网结报定点医疗机构和跨省就医结报省级结算中心（或区域人口健康信息平台）以及统筹地区进行跨省就医联网结报转诊的相关业务。
第三条新农合跨省就医联网结报转诊是指符合跨省转诊条件的参合患者按当地转诊规定办理省外就医转诊手续后到省外就医的过程。
参合地经办机构（或医疗机构，下同）及时将规范化的转诊信息经省级新农合信息平台（或区域人口健康信息平台）报送至国家新农合信息平台。
国家平台再经省级平台推送至转诊医疗机构，实现群众就医的身份确认并提供结报服务。
第四条本操作规范旨在引导规范的跨省转诊就医秩序，规范跨省转诊管理流程，厘清各级新农合管理部门、经办机构以及医疗机构的责任范围。
二、定点医疗机构范围第五条跨省就医联网结报定点医疗机构指根据国家卫生计生委《关于遴选并报送新农合跨省就医结报联网医疗机构和试点统筹地区信息的通知》（国卫办基层函〔2016〕846号）遴选出的具备联网条件，并与省级(或统筹地区) 卫生计生部门签订定点协议,承担新农合跨省就医联网结报工作的医疗机构，具体医疗机构名单可通过国家平台获取。
第六条非协议定点转诊医疗机构不承担跨省转诊职能和联网结报工作。
第七条为方便患者住院，参合地经办机构可在就医地选择若干定点医疗机构作为转入医院，由参合患者在其中自主选择。
三、跨省就医联网结报转诊患者资格确认第八条参合患者在省内医疗机构无法确诊、或确诊后无治疗条件的疑难病症，按规定办理跨省转诊手续。
第九条在外务工、探亲、异地急诊等患者，原则上也应做到基层首诊，规范跨省就医转诊秩序。
云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表
月
日
月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日
(必填: 距封顶线还有
元)
经办人:
联系电话:
年
月
日
注: 1、凡需转诊县外定点医疗机构者,均需县级以上定点医院填具转诊审批表,并送县合管办审批, 未经批准而自行转诊的,其医疗费用一律自理;因病情危急的,须于就医后7日内补办手续, 否则费用不予报销. 2、本表一式三份,转出医疗机构、县合管办和转入医疗机构(有参合农民入院时提交)各留一份
云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表
申请转诊医院： 姓名： 合作医疗证号： 科别： 住址： 一、主要诊断: 床号： 县 性别： 身份证号： 住院号： 乡(镇) 申请医师签名: 入院日期： 村 组 年龄：
医院意见(签章): 二、转院理由及目的:
年 参合病人或委托人签字: 三、建议转往何处治疗: 1、省级定点医疗机构, 2、州市级定点医疗机构, 县合管办审批意见(签章): 年
云南新农合省内异地就医医保报销流程
云南新农合省内异地就医医保报销流程The process for medical insurance reimbursement for out-of-town medical treatment within Yunnan Province under the New Rural Cooperative Medical System (NRCMS) is as follows:1. First, insured individuals should seek medical treatment at a local NRCMS designated medical institution when they are in a different city.2. After the treatment, the doctor will issue a detailed diagnosis certificate and a list of expenses.3. The insured individuals can then use the diagnosis certificate and the expense list to apply for an audit at the local NRCMS management department.4. Once the application is approved, the NRCMS management department will directly pay the medical expenses to the medical institution.5. If the reimbursement amount exceeds the personal payment threshold, the excess part will be paid by the NRCMS fund.6. If the reimbursement amount does not exceed the personal payment threshold, all expenses will be paid by the individual.云南省新型农村合作医疗（新农合）省内异地就医医保报销流程如下：1. 首先，参保人员在异地就医时，需先到当地新农合定点医疗机构就诊。
2023年转诊证明书
2023年转诊证明书2023年转诊证明书1患者__(男、女)年龄__岁，住__乡镇__行政村，合作医疗证号，因患__病，需转往__医院诊治。
预计入院时间：__转诊单位(盖章)__年__月__日__年__月__日注：1、本证明只限一次转诊使用，参合有效。
每办理一次住院或检查需转诊一次。
2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。
3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。
4、县转诊办曹县人民医院新院区门诊楼4楼。
联系电话：__。
2023年转诊证明书2各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。
转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。
二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。
每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。
三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。
门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。
四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。
新农合怎么办理转诊单？
新农合怎么办理转诊单？
一、正常转诊
1、患病后于县级医院首诊。
病情需转上级医院诊疗时，由医院开具转诊证明。
2、持转诊证明至县农合办公室
农合办盖公章、备案，发送电子信息至目的医院。
3、住院：持转诊证明来院就诊，开立住院证、缴费、办理新农合接诊住院治疗。
4、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院。
二、非正常转诊
未经县级医院诊疗而直接就诊于上级医院，或其他原因县级医院未给开立转诊证明。
1、电话或现场至农合办公室，按要求提供相关资料。
县农合办备案，发送信息至目的医院。
2、住院：持转诊证明来院就诊，开立住院证、缴费、办理新农合接诊住院治疗
或：无转诊证明，先于上级医院就诊办理住院，住院期间补办上述流程
3、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院
注：非正常转诊可报销部分报销比例较正常转诊降低20%。
三、急诊就诊
病情符合急诊入院条件
接诊医生开立急诊住院证，缴费办理住院及治疗
1、医生开具急诊诊断证明，并科室主任签字，加盖科室公章及急诊公章
2、3个工作日内电话或现场至县农合办公室，说明病急，已办理急诊入院。
3、接农合办要求提供相关资料（入院证、急诊证明、农合证件、身份证件等）；县农合办备案，发送电子信息至目的医院。
4、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院。
转诊证明文件格式范例3篇
转诊证明文件格式范例3篇就医是诊疗防止组织依据病况必须，将本企业诊治的患者转至另一个诊疗防止组织诊治或解决的一种规章制度。
文中是我为大伙儿梳理的就医证明的格式范例，仅作参考。
转诊证明文件格式范例一：(医院门诊、住院治疗)病人 (男、女)年纪岁，住城镇自然村，合作医疗证号，因患病，需转到医院门诊医治。
预估住院時间：就医企业(盖公章)年月日年月日…………………………………..(骑缝章)..………….…………………….曹县参合工作人员转诊证明(医院门诊、住院治疗)病人 (男、女)年纪岁，住城镇自然村，合作医疗证号，因患病，需转到医院门诊医治。
预估住院時间：就医企业(盖公章)年月日年月日注：1、本证实仅限一次就医应用，20xx年参合合理。
每申请办理一次住院治疗或查验需就医一次。
2、费用报销住院费时要凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证件(或户口簿)、现住医院门诊的住院治疗税票、诊疗药物费用清单、住院病历影印件、病例证明、县外就医病人电话回访单(请去城镇合管办索要)，到所属城镇合管办申请办理费用报销办理手续。
3、费用报销慢性疾病医院门诊花费时要凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证件(或户口簿)、医院门诊税票、门诊病历、医院门诊明细或药方，到所属城镇合管办申请办理费用报销办理手续。
4、县就医办详细地址：曹县中心医院新分院医院门诊楼4楼。
联系方式：3310096 3490120。
转诊证明文件格式范例二：远程会诊证实 (底单) 序号名字_________性別___ 年纪___ 医院门诊号________住院治疗号________ 联系方式____________ 转到定点医疗机构 __________________费别 (医保、公费医疗、新农合医保、自付、别的) 现阶段确诊: _________________________________________________现阶段病况：_________________________________________________就医缘故:_________________________________________________就医医师签字________________ 年月日-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--远程会诊证实 (上转单) 序号名字________ 性別___ 年纪___医院门诊号_______住院治疗号________联系方式___________ 转到定点医疗机构 ___________________ 费别(医保、公费医疗、新农合医保、自付、别的)(注：市区就医期限为20天)转诊证明文件格式范例三：各定点医疗机构，各缴纳社保企业、缴纳社保人：为提升医保基金管理方法、标准缴纳社保人的就诊个人行为，避免假借住院治疗等诈骗医保基金个人行为的产生，依据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[20xx]2号)等相关要求，现就缴纳社保人的转诊就医事宜要求以下：一、全部转诊就医正常情况下转到上一级的指定(特定)医院门诊，并按照规定在首诊医院门诊申请办理转诊就医审核办理手续，每一次转诊就医申请办理自准许之日起二天内合理。
转院转诊审批表怎么填写(5篇)
转院转诊审批表怎么填写(5篇) 转院转诊审批表怎么填写篇一转诊转院管理制度为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。
一、符合下列情况之一者可以转诊转院：1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；2、不属于我院诊疗范围的病人；3、病人及家属要求转诊转院者。
二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。
三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。
急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。
四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。
转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。
五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。
/3六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。
七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。
八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。
特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。
九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。
十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。
十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。
十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。
卫生院转诊转院制度
卫生院转诊转院制度卫生院转诊转院制度管理暂行规定第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理分流病人，方便参合农民就医和报销，合理控制外转医疗费用支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。
第二条参合农民患病在本县（市、区）内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。
第三条参合农民患病转至县（市、区）外医疗机构住院的，应符合下列条件：（一）所患疾病在县内定点医疗机构不能确诊的；（二）确诊后无条件治疗需要转往县外医疗机构诊疗的；（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。
第四条由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表（见附件），报县级新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）批准后方可外转。
县合管办和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民-意愿，不得强行为农民指定医疗机构。
第五条参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的`，可先住院治疗，但应在3个工作日内通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。
出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）办理报销手续。
第六条新农合定点医疗机构要认真核对参合农民的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合农民办理住院手续。
发现病人与所持合作医疗证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知其所在县（市、区）合管办。
对未办理转诊手续的参合农民，定点医疗机构应告知其及时补办转诊手续。
第七条参合农民出院时，定点医疗机构应向本人出具诊断证明、出院证、费用汇总清单、收费单据及病历复印件（包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）。
填写转诊、转院审批单（转入医疗机构协查情况部分）并加盖医疗机构新农合办公室印章。
参合农民在定点医疗机构按病种付费的，不要求出具费用汇总清单等收费明细单据，住院费用按照病种价格，凭诊断证明、出院证、收费单据及转诊、转院审批单（加盖医疗机构新农合办公室印章）到所在县合管办报销。
云南省职工伤亡事故首诊转诊医疗报告表(表一)
用人单位
兹有单位职工，养老保险编号，在参加了工伤保险，于年月日时，地点在，因为
受到事故伤害（职业病），请贵院按工伤医疗管理规定预以救治。
经办人：（单位盖章）年月日
首诊医院（下级医院）
症状体征
实验查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
转诊医院（上级医院）
症状体征
实验检查
初步诊断
预计医疗期限
经办人：（盖章）年月日
社保意见
经办人：（盖章）年月日
注：本表由协议医院在职工就诊后7日内，传真至社保经办机构，留下原件归入该职工的医疗费结算材料内，作为向社保经办机构结算的依据。
条据书信 假转诊证明能用吗
假转诊证明能用吗假转诊证明能用吗贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明存根年月日主管院长：科主任：接诊医师：………………………………………………………………………………………………………N：贵港市xx区新型农村合作医疗疾病转诊证明主管院长：科主任：接诊医师：区级新农合审核意见：（章）负责人：审核人：第二篇、转诊证明假转诊证明能用吗转诊证明姓名：梁敦大性别:男年龄：63地址:蓬溪县金桥乡敬老院诊断:骨折需转遂宁第一人民医院治疗。
转诊时间:xx年9月10日转诊医生:梁海国蓬溪县金桥乡卫生院第三篇、分级诊疗转诊证明假转诊证明能用吗界首市参保对象转诊证明编号：兹有市乡镇（社区）村（居委会），姓名，性别（男、女），年龄岁，初步诊断：。
医保证号：（1.职工医保2.新农合3.居民医保），身份假转诊证明能用吗证号：。
由于（填写转诊原因），建议转往级定点医疗机构治疗，请予以接洽为盼。
主治医生签字卫生院（社区卫生服务中心）负责人签字年月日备注：（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级定点医疗机构2.急、危、重症直接转入上级定点医疗机构3.本院可以就治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构）-1-界首市参保对象分级诊疗转诊证明编号：假转诊证明能用吗兹有市乡镇（社区）村（居委会），姓名，性别（男、女），年龄岁，初步诊断：。
医保证号：（1.职工医保2.新农合3.居民医保），身份证号：。
由于（填写转诊原因），建议转往定点医疗机构治疗，请予以接洽为盼。
主治医生签字：定点医疗机构医保办公室签字（盖章）：科室负责人签字：年月日备注：（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级定点医疗机构2.急、危、重症直接转入上级定点医疗机构3.本院可以就治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构4.患者病情稳定或好转）界首市参保对象医保分级诊疗转诊证明存根编号：-2-第四篇、医保转院证明假转诊证明能用吗鄱阳县医疗保险转院审批表登记号:(1)此表一式两份,一份留存医保局,一份交患者本人;(2)患者转往就诊医院,请及时告知转诊医院联系电话,以备核实;(3)患者出院后十日内,将此表连同医疗费票据送交医保局办理报销登记手续;(4)没有按医保转诊审批意见进行转诊的,报销比例下降10%.第五篇、转诊假转诊证明能用吗转诊的实例：故事来自于一个基层医院的一位姓徐的院长。
双向证明
附件1
华宁县医疗机构双向转诊证明
编号：
患者姓名：，性别：，年龄：岁，医保号（新农合合作医疗证号），身份证号：。
地址：市县（区）乡（镇、街道）
村（居委会）小组。
工作单位：。
经初步诊断为：，
患者要求），转往治疗。
经治医生签字：科室负责人签字：
医院医保部门备案意见：
年月日
转诊原因：①临床急危重症，难以实施有效治疗。
②不能确诊的疑难复杂病例。
③突发公共卫生和重大伤亡事件，处置能力受限。
④疾病诊治超出核准诊疗登记科目。
⑤急性传染病病人及原因不明的传染病病人。
⑥精神障碍疾病的急性发作期。
⑦其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。
⑧医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。
⑨诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。
⑩一般常见病、多发病病例。
其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。
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云南省新型农村合作证号身份证号
科别床号住院号入院日期
住址：县乡（镇）村组
一、主要诊断：
二、转院理由及目的
三、建议转往何处治疗：
1、省级定点医疗机构
2、州市级定点医疗机构。
申请医师签名：
医院意见（签章）：
年月日
参合病人或其委托人签字：
年月日
县合管办审批意见（签章）：
（必填：距封顶线还有元）
经办人：联系电话：年月日
州级医疗机构意见：（签章）
该患者年月日转入我院治疗，现建议转省级医疗机构治疗，本次住院已减免元。
年月日
注：1、凡需转诊县外定点医疗机构者，均需县级及以上定点医疗机构填具转诊审批单，并送县合管办审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用一律自理；因病情危急的，须于就医后7日内补办手续，否则费用不予报销。