卫生协管巡查表
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
生活饮用水卫生监督巡查记录表
基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表
（生活饮用水卫生）
一、基本情况：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：联系电话：
单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□
二、日常巡查项目
1．生活饮用水单位卫生许可证有□无□
2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常是□否□
3．卫生管理相关制度是否健全是□否□
4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□
5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□
6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□
7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□
8、水源卫生防护措施是□否□
9、水质消毒设施运转情况是□否□
10、定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 是□否□
11、二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□
12、二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 是□否□
三、其它方面：
卫生监督协管员签字：、检查日期：年月日被检查单位陪同人签字：年月日。
2：生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。
3.医疗废弃物处置:□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:□生均面积≥3m²，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。
5.健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:□市政供水：□自建式集中供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；□二次供水：□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
1 2 3 4 5 6 7 8
存在的主要问题：
处理方式： （提出监督巡查意见进行整改 □
督工作站名称：
医疗机构负责人盖章： 年 月 日
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
机构名称： 法人代表（负责 人）： 联系电话：
序 号
检查结果 检查内容 是 是否建立组织机构及指定专兼职人员承担本单位医疗废物的管理工作。 是否建立医疗废物登记、收集、转运、暂时贮存、规范化处置、一次性医疗用 品台账管理等工作制度。 医疗废物处理流程和时限是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》要求 损伤性医疗废物及一次性使用医疗用品是否毁形后消毒浸泡处理 包装袋或容器是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》的要求 医疗废物中是否混有生活垃圾 是否按照要求填写《农村医疗废物处理登记本》进行登记 医疗废物处置方式 消毒 焚烧 填埋 否 备注
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表区县、市监督站：公章年月日注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：注：1、对非法行医开展巡查,填写本表;2、备注栏内填写发现问题后的处置方式,如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县市卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期;2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因,至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表;4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容;非法行医查处情况年季度汇总明细表区、县市卫生监督所加盖公章注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点,群众举报等;打击非法行医工作情况年季度汇总表卫生监督站或卫生监督所公章：填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表第季度区、县市卫生监督所加盖公章年月日卫生监督协管信息报告登记表区县、市监督站：公章年月日填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区县、市监督站：公章年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县市卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期;2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因,至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表;4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容;违法经营单位曝光表第季度区、县市卫生监督所加盖公章年月日填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表区县、市卫生监督对象基本情况调查汇总表区、县市。
重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表
附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。
一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。
2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。
10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。
二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。
2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管各种表格正式版
卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9.未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
公共场所卫生巡查记录表
黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）被巡查单位：联系电话：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务记录表编号：检查时间：年月日时分至时分检查地点：公共场所类别：（七类22种）检查经营状态：□营业□关闭卫生许可证：□有□无有效期限为：年月日至年月日建立公共场所卫生管理制度：□是□否从业人数：人取得有效健康证人数：人安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□是□否卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□是□否公共用具用品一客一换一消毒：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否浴室设置通风换气装置：□是□否□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否设置通风换气装置：□是□否配置皮肤病人专用工具：□是□否□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：□是□否设置红眼病检查岗；: □是□否游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □是□否游泳池水浑浊：□是□否游泳池水有漂浮物：□是□否□商场超市室内清洁整齐：□是□否室内空气有异味：□是□否卫生间有通风排气装置：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制。
卫生监督协管信息报告登记表
附页1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点，内容等有关情况简单描述。
3.每月25日前报送乡镇卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附页2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
附件5
学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）：联系电话：
卫生主管校（园）长：联系电话：
教职工人数：班级数：学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□
2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□
5、其他□□
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年对协管范围内的各类学校开展2次巡查，一般在春季、秋季开学第一个月内完成。
此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。
公共场所单位档案
填表素材：
生活饮用水集中式供水单位档案
填表素材：。
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□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、配备水净化设施、设备。
□6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
附件4：
学校卫生监督协管
巡查意见书
被监督人：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
附件1：
医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人
地 址联系电话
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见，请立即落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
附件2：
生活饮用水卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人
地 址水源类型：□地表水 □地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
附件3：
学校卫生监督协管
巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：
地 址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
生活饮用水卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地 址
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。