跌倒事件-鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人摔倒不良事件鱼骨图原因剖析之羊若含玉创作护士因素患者因素巡视病房时未增强与患者年事较大患者及其家眷的沟通存在肢体运动功效障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防摔倒宣传健康教导患者依从性欠安不到位，未重复强调擅自分开病房病人在行走时护士对低中危患者家眷陪护不到位未穿防滑的鞋子摔倒未引起足够重视对病人照看晦气病人摔倒摔倒防备措施培训不敷到位病房地面滑腻，不防滑对摔倒低危患者的风险预见不敷病房内无扶手治理因素情况因素整改措施：1、增强护理人员教导和培训，增强对高危患者评估及预防战略的意识.2、树立患者摔倒坠床预防及处理流程.3、增强患者和家眷的教导，包含跌到危险、最大伤害及平安运动注意事项方面的教导.指导高危患者转变体位时动作宜迟缓.4、入院指导明白，让患者熟悉床单位和病房的设置.5、通过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统.6、保持病房整洁，日经常使用品放置妥当，保持走道疏通无障碍.7、将经常使用物品置于病人视野内且易于拿取的规模内.8、提供光线优越的运动情况，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯.9、责任护士对有高危情况的入院病人按摔倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记载，提示患者有摔倒的危险性，落实预防措施，并依据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教导.10、将评估情况告诉患者及家眷，嘱咐家眷留陪，做好相关教导指导.11、存在肢体功效障碍的患者下床运动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家眷的陪护的情况下下床进行运动.12、高危患者卧床需拉起离家眷远侧的雕栏，勿拉起两侧雕栏，以免妨害患者离床运动.但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧雕栏.13、在中高危患者床头插上预防摔倒的警示标记.14、做好交代班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记载评分情况和有无意外产生，直至高危解除或病人出院.15、主管护士应严格依照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变更，做好相关预见性.16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况.。
跌倒事件-鱼骨图分析
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.10月26日检查1、3床病人跌倒的评分正确。
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科Байду номын сангаас：儿科
日期：2016年10月12日
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
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倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌ห้องสมุดไป่ตู้
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。