急性胰腺炎评分标准的评价

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现代消化及介入诊疗 2007 年 第 12 卷 第 3 期 Modern Digestion & Intervention 2007, Vol.12, No.3
类固醇曰或患者使机体对感染抵抗力降低的疾病袁如白血病尧 淋巴瘤或艾滋病等遥
ＡＰＡＣＨＥ 域总分 ＝ 急性生理分 ＋ 年龄分 ＋ 既往健康 分遥
ａ． Ｆｉｏ２逸０．５．测 ＡａＤＯ２渊ＫＰａ冤 ｂ． Ｆｉｏ２ ＜ ０．５．测 ＰａＯ２渊ＫＰａ冤 动脉血 ｐＨ
逸６６．５ ４６．４ 耀 ６６．４ ２６．６ 耀 ４６．４ 逸７．７ ７．６ 耀 ７．６９
血清钠渊ｍｍｏｌ／Ｌ冤
逸１８０ １６０ 耀 １７９ １５５ 耀 １５９
血清钾渊ｍｍｏｌ／Ｌ冤
逸７ ６．０ 耀 ６．９
血清肌酐渊ｕｍｏｌ／Ｌ冤
逸３０６ １７５ 耀 ３０５ １２９ 耀 １７２
渊如有急性肾衰加倍记分冤
红细胞积压渊％冤
逸６０
５０ 耀 ５９．９
白细胞计数渊伊 １０９／Ｌ冤
逸４０
２０ 耀 ３９．９
Ｇｌａｓｇｏｗ 昏迷记分掖
（ＧＬａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃｏｒｅ ＧＣＳ
分冤数＝１５－ＧＣＳ 实际分
急性生理总分 ＝ １２ 单项指标分之合
胆源性
＞ ７０ 岁 ＞１８ 伊 １０９ ＞ １１．１ ｍｍｏ／Ｌ ＞ ２５０ Ｕ／Ｌ ＞ ４００ Ｕ／Ｌ
下降 ＞ ０．１ ＞ ０．７２ ｍｍｏｌ／Ｌ ＜ ２ ｍｍｏｌ／Ｌ ＜ ８ ｋＰａ ＞ ５ ｍｍｏｌ／Ｌ ＞６Ｌ
表 ２ １９８４ 年 Ｇｌａｓｇｏｗ 评分标准渊每项 １ 分冤
项目 年龄 ＷＢＣ 血糖 尿素 ＰａＯ２ 血 Ｃａ２＋ 白蛋白 ＬＤＨ ＡＳＴ／ＡＬＴ
血清 ＨＣＯ３－渊静脉袁ｍｍｏｌ／Ｌ冤
逸５２ ４１ 耀 ５１．９
非必需袁在无动脉血气时用
正常 ＋１
３８．５ 耀 ３８．９ ３６ 耀 ３８．４
９．３ 耀 １４．５
７０ 耀 １０９
２５ 耀 ３４
１２ 耀 ２４
７．５ 耀 ７．５９ １５０ 耀 １５４ ５．５ 耀 ５．９
＜ ２６．６ ＞ ９．３ ７．３３ 耀 ７．４９ １３０ 耀 １４９ ３．５ 耀 ５．４ ５３ 耀 １２８
渊２冤 临床意义院 淤治疗方案院１９９２ 年亚特兰大会议认为 ＡＰＡＣＨＥ逸８ 时袁提示重型胰腺炎［３４］袁而 １９９９ 年 Ｓａｎｔｏｒｉｎｉ 会 议一致认为 ＡＰＡＣＨＥ域逸６ 提示重型胰腺炎［１］曰两次会议认
为 ＡＰＡＣＨＥ 评分为最好的评分标准袁 因为结果可以迅速获 得遥 １９９８ 年英国胃肠学协会认为 ＡＰＡＣＨＥ域评分对早期判 断和临床过程监测是有用的袁并引用了一篇报道 认 ［３０］ 为当 ＡＰＡＣＨＥ域逸６ 时袁需要转送到 ＩＣＵ 病房尧内镜治疗尧放射介 入或手术袁尤其当 ＡＰＡＣＨＥ域逸１３ 时［１１］袁更应如此遥于预后评 估院当 ＡＰＡＣＨＥ域逸６ 时袁可以认为是重型胰腺炎袁其阳性预 告值渊ＰＰＶ冤为 ４０％袁敏感度为 ９５％ 遥 ［２９］ 入院时及入院后 ７２ 小时内 ＡＰＡＣＨＥ域评分高者死亡率高袁评分 ＜ ８ 时死亡率 ＜ ４％袁评分 ＞ ８ 时袁死亡率为 １１％ 耀 １８％ 遥 ［７，２２，２５，３２，３５－３７］ 一般来说袁 ＡＰＡＣＨＥ域评分在第一个 ４８ 小时内逐渐增高的病人发展为 重型胰腺炎的可能性很大袁反之袁则认为是轻型胰腺炎［３８］遥
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对在输氧或输血时所获得的资料进行解释是困难的［１１］遥
表 ４ ２００２ 年日本急性胰腺炎的严重程度评分标准
因素
临床征象
实验室的资料
臆２９．９
臆６．５ 臆３９ 臆５
７．３ 耀 ８．０ ＜ ７．３
７．２５ 耀 ７．３２ ７．１５ 耀 ７．２４ ＜ ７．１５
１２０ 耀 １２９ １１１ 耀 １１９ 臆１１０
２．５ 耀 ２．９
＜ ２．５
＜ ５３
２０ 耀 ２９．９
＜ ２０
１ 耀 ２．９
＜１
１８ 耀 ２１．９ １５ 耀 １７．９ ＜ １５
注院淤Ｇｌａｓｇｏｗ 昏迷记分参照脑外伤昏迷的记分法遥 于年龄评分院臆４４ 岁袁０ 分曰４５ 耀 ５４ 岁袁２ 分曰５５ 耀 ６４ 岁袁３ 分曰６５ 岁 耀 ７４ 岁袁５ 分曰逸７５ 岁袁６ 分遥 盂既往健康评分院指患者有下述器官功能不全或免疫功能低下病史袁按如下规定评分院未行手术或急诊 术后患者加 ５ 分曰选择性手术患者加 ２ 分遥
标准 ＞ ５５ ＞ １５ 伊 １０９／Ｌ ＞ １０ ｍｍｏｌ／Ｌ ＞ １６ ｍｍｏｌ／Ｌ ＜ ６０ ｍｍＨｇ ＜ ２ ｍｍｏｌ／ Ｌ ＜ ３２ ｇ／Ｌ ＞ ６００ Ｕ／Ｌ ＞ １００ Ｕ／Ｌ
２． ＡＰＡＣＨＥ域评分标准渊表 ３冤 器官功能不全或免疫功能低下者必须在入院前确诊袁且 符合下列标准院淤肝脏院活检证实肝硬变袁有明确门脉高压袁 有门脉高压引起的上消化道出血史袁或肝衰／肝性脑病史遥 于 心血管院符合 Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｌａｓｓ 郁渊即在休息或轻 微活动时可引起心绞痛或心衰冤遥 盂呼吸院严重限制性尧阻塞 性或血管性疾病引起严重活动受限袁如不能上楼或完成日常 家务活动尧明显的慢性缺氧尧高碳酸血症尧继发性红细胞增多 症尧严重的肺动脉高压渊＞ ４０ ｍｍＨｇ冤或使用呼吸器遥 榆肾脏院 接受透析者遥 虞免疫功能低下院所接受治疗使机体对感染的 抵抗力降低袁包括免疫抑制剂尧长期化疗或近期接受大剂量
预后的因素玉
１休克
ＢＥ臆 － ３ＭＥｑ／Ｌ
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急性胰腺炎评分标准的评价
乐星华 谢会忠
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窑综 述窑
急性胰腺炎的严重程度差异很大袁病理上分水肿型和坏 死型袁临床上分轻型和重型遥 轻型可自限自愈袁由轻型缓慢进 展到重型较少见［１－３］， 轻型胰腺炎保守治疗效果好袁重型可出 现致命的并发症袁如局部并发症和主要器官衰竭袁死亡率很 高遥１９９２ 年亚特兰大会定义的重型胰腺炎包括伴有器官衰竭 和／或者局部的并发症如坏死尧脓肿尧假性囊肿遥重型胰腺炎通 常在发病后不久就出现［１－３］袁发病率约 ２０％ 耀 ３０％袁但起病急 骤袁病情凶险袁并发症多袁治疗复杂袁病死率在 ３％ 耀 ４７％［４－１０］遥 重型胰腺炎需要积极治疗遥 早期对病情进行评分渊价冤非常重 要袁可保证快速而准确地诊断严重病例袁启动正确治疗袁同时 将严重患者转送到更高层的专业医疗机构治疗袁提高患者的 生存率［１１］遥 急性胰腺炎从自限自愈到暴发性发作其临床表现 差异极大袁制定和不断完善急性胰腺炎的判断尧评分渊估冤标 准一直是研究的重点［１，１２，１３］遥 现对急性胰腺炎的评分渊估冤标准 研究现状评价综述如下遥
一尧国际常用评分标准的评价 １． Ｒａｎｓｏｎ 和 Ｇｌａｓｇｏｗ 评分标准渊表 １尧表 ２冤 渊１冤 系统特点院 淤这两个评分系统主要依据检验结果袁 Ｒａｎｓｏｎ 与 Ｇｌａｓｇｏｗ 评分渊价冤系统的特点是强调客观检验数 据遥 于预测病情程度和预后的敏感度为 ７０％ 耀 ８０％［１４，１５］袁盂 Ｒａｎｓｏｎ 评分系统含 １１ 项指标在美国广泛使用袁Ｇｌａｓｇｏｗ 评 分系统有 ９ 项指标袁在欧洲多用遥 Ｍｅｔａ 分析两者在预测严重 程度几乎相同袁但两者都存在缺陷 遥 ［１５，１６］ 榆评分系统缺少影像 学的检查袁无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎［５，１７］遥 虞不包 含器官衰竭评价袁患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭 者的死亡率明显高［７，９，１８－２２］袁是这两个系统在入院后 ４８ ｈ 内预 测病情严重程度的不佳的原因之一遥 愚指标过多袁不易掌握袁 需要 ４８ ｈ 方能完成袁影响了早期判断与评估袁一些指标受治 疗等因素的影响袁 不能重复应用曰Ｒａｎｓｏｎ 系统指标多基于乙 醇性胰腺炎袁而对胆源性胰腺炎等欠佳［２３］遥 舆不包括患者以 往的健康信息遥 另外指标中没有患者的症状尧体征分析遥 渊２冤临床意义院淤治疗方案院 Ｒａｎｓｏｎ 评分或 Ｇｌａｓｇｏｗ 评 分 ＜ ３袁为轻型胰腺炎袁可以保守治疗袁 Ｒａｎｓｏｎ 评分或 Ｇｌａｓ原 ｇｏｗ 评分逸３袁为重型胰腺炎袁需要转送到 ＩＣＵ 病房尧内镜或 手术等治疗遥 Ｒａｎｓｏｎ 评分逸６袁 往往提示坏死性胰腺炎 袁 ［２４］ Ｇｌａｓｇｏｗ评分意义与 Ｒａｎｓｏｎ 评分几乎相同［１５，１６］遥 于预后评估院 当 Ｒａｎｓｏｎ 评分 ＜ ３ 时袁其死亡率为 ０％ 耀 ３％［２５－２７］袁当评分逸３ 时袁死亡率为 １１％耀１５％［２５－２７］袁当评分逸６ 时死亡高于 ５０％［２４］遥
３． 日本急性胰腺炎评分标准及分期标准渊表 ４尧５冤 渊１冤系统特点院淤本评分系统是基于日本全国监测结果 分析提出的袁５ 项临床征象尧１０ 项血实验尧ＣＴ 结果尧ＳＩＲＳ 表 现和年龄渊逸７０ 岁冤作为临床预后的评分因素袁最高分为 ２７袁 严重程度分为 ５ 个阶段渊５ 个等级院０ 耀 ４ 级冤［１１］遥 于１ １００ 名患 者的实验表明该评分与结果相关联 遥 ［３９］ 盂对自 １９９５ 年到 １９９８ 年 １ ２４０ 名患者的实验结果监测表明该评分价值几乎 与 ＡＰＡＣＨＥ域和 Ｒａｎｓｏｎ 评分相同［４０］遥 榆该评分系统考虑了 器官衰竭的评价袁精选了 ＣＴ 结果的级别袁依据急性胰腺炎的 发病机理将 ＳＩＲＳ 纳入评分标准袁 尤其是对重型胰腺炎的三 个分期有明确的评分值范围遥 虞包含太多的评价项目［１１］遥 愚
４６ 耀 ４９．９ １５ 耀 １９．９
３０ 耀 ４５．９ ３ 耀 １４．９
３２ 耀 ４０．９ ２２ 耀 ３１．９
＋１ ３４ 耀 ３５．９ １０ 耀 １１ ８．１ 耀 ９．３ ３．０ 耀 ３．４
低于正常
＋２
＋３ ＋４
３２ 耀 ３３．９ ６．７ 耀 ９．２ ５５ 耀 ６９ ６耀９
３０ 耀 ３１．９ ４０ 耀 ５４
作者单位院８３００５４ 新疆医科大学第一附属医院消化科 通讯作者院谢wenku.baidu.com忠
Ｇｌａｓｇｏｗ 评分系统预后评估与 Ｒａｎｓｏｎ 评分系统几乎相同［１５，１６］遥 另外 Ｒａｎｓｏｎ 评分系统可以较好地评估局部并发症的发生袁 住院及禁食天数［２８］遥
表 １ １９８２ 年 Ｒａｎｓｏｎ 评分标准渊每项 １ 分冤
入院时 年龄 白细胞 血糖 ＡＳＴ ＬＤＨ
入院 ４８ ｈ 血细胞比容 ＢＵＮ 上升 血清钙 动脉氧分压 碱缺失 估计失液量
酒精性
＞ ５５ 岁 ＞ １６ 伊 １０９ ＞ １１．１ ｍｍｏ／Ｌ ＞ ２５０ Ｕ／Ｌ ＞ ３５０ Ｕ／Ｌ
下降 ＞ ０．１ ＞ １．８ ｍｍｏｌ／Ｌ ＜ ２ ｍｍｏｌ／Ｌ ＜ ８ ｋＰａ ＞ ４ ｍｍｏｌ／Ｌ ＞６Ｌ
渊１冤系统特点院淤评分系统是建立在 １２ 项医学实验及慢 性并发症和年龄基础上袁 在入院后 ２４ ｈ 内可进行严重程度 评价 遥 ［２９，３０］ 于每天评分有助于对急性胰腺炎的监测袁任何时 候都可评估患者严重程度袁不受治疗的影响遥 盂重型胰腺炎 患者 ＡＰＡＣＨＥ域评分在入院后 ４８ ｈ 较入院时能更好地预 测胰腺坏死尧器官衰竭和死亡的发生 袁 ［３１］ 且对评估禁食天数 较帮助［２８］遥 榆对疾病严重程度分层存在局限袁如区分间质性 与坏死性胰腺炎无明确的临界值［３２］曰另外在区分无菌性与感 染性坏死也不能令人满意［５，７，１７］遥 虞该系统由于操作复杂袁限制 了其在临床上的使用遥 愚没有对器官衰竭进行评价遥 舆由于 ＡＰＡＣＨＥ域同时考虑了年龄袁不能排除已存在的合并症恰恰 是最大的缺点遥 如高龄合并心血管疾病和糖尿病等袁这些病 人临床表现为重症袁实际上由急性胰腺炎所引发的继发性疾 病并不一定很重袁急性胰腺炎疾病本身也不一定很重袁这类 病人可能即使使用某种特殊治疗袁预后仍然较差［３３］遥
表 ３ １９８５ 年 ＡＰＡＣＨＥ域评分标准
项目
高于正常
＋４
＋３
＋２
生理指标
体温渊肛温益冤
逸４１ ３９ 耀 ４０．９
平均动脉压渊ＫＰａ冤
２１．３ １７．３ 耀 ２１．２ １４．６ 耀 １７．２
心率渊／ｍｉｎ冤
逸１８０ １４０ 耀 １７９ １１０ 耀 １３９
呼吸次数渊／ｍｉｎ冤
逸５０ ３５ 耀 ４９
氧合程度