特种设备安全使用记录表式汇总

第三部分、特种设备安全使用记录表式
一、特种设备开工告知书
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。

.word格式,
, 专业.专注. 二、特种设备使用台帐表
三、特种设备使用登记表
（一）、锅炉注册登记表
使用单位印章：
（二）、压力容器注册登记表
（三）、机电类特种设备注册登记表
（使用单位印章）登记表编号：
四、特种设备使用登记申请书
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由
单位安装完毕。

设备在安装过程经
监督检验合格。

因此向你局申请办理使用登记。

单位印章
年月日
五、特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
六、特种设备停用、报废（拆除）报告
大丰质量技术监督局：
我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。

我单位做出如下承诺：
1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。

在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。

2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。

3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。

特此报告。

经办人：
联系电话：负责人签字：
申请单位（公章）：
年月日
注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。

2、本表不够填写可另附清单。

七、特种设备定期检验申报表
特种设备安全监督检验研究院：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
八、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日
以下由审批机关填写
审批意见：
（审批机构印章）
审批日期：九、特种设备作业人员台帐表
十、特种设备作业人员考核申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》
单位印章
年月日
十一、特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

十二、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书
一、事故控制指标
加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。

二、工作目标任务
1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。

2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。

3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。

全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。

4、深入开展安全生产宣传教育活动。

认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。

5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。

健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。

6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。

7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。

8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。

法人代表：安全管理负责人：日期：
十三、特种设备安全管理例会台帐
十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称：
十五、特种设备安全管理会议记录表
十六、特种设备安全管理收文台帐
十七、特种设备定期检验记录
注：我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。

, 专业.专注.
十八、特种设备定期自行检查记录表
检查时间：
, 专业.专注.
注：企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。

, 专业.专注.
十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表
二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表
二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆
二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表
.word格式,
二十三、特种设备安全附件台帐
登记日期：年月日
, 专业.专注.
.word格式,
二十四、特种设备运行记录表
二十五、特种设备交接班记录表设备名称：
二十六、特种设备维护保养记录表设备名称：
二十七、特种设备重点监控台帐
二十八、特种设备事故隐患登记台帐
二十九、特种设备事故隐患自查报表
三十、特种设备突发事故快报表单位印章：。