“三好一满意”活动督查考核评分表(2012年)

检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
（三）广泛开展便民门诊服务。
30分
3.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
（3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
（4）卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。
1、无建立门诊总督导员制度和开展工作扣5分；查看门急诊高峰期削峰措施，无制定措施扣5分；
2、现场查看排队现象及服务流程，抽查服务窗口病人等候时间，发现1人大于10分钟扣5分；
3、未实行“先诊疗、后结算”模式扣5分；
4、无保护患者隐私设施的每项次扣5分，无保护患者隐私管理措施的扣5分。
项 目
分值
评 价 要 点
在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。
1.临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：
（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三
3、投诉按时处理反馈率不达标扣5分；
4、未实行医疗责任保险制度扣10分。
1、抽查归档病历10份，2个病区核心制度登记本，了解核心制度执行情况和病历书写质量。发现1项核心制
项 目
分值
评 价 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到：
10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
11.病床使用率85—93%。
12.病床周转次数≥19次／年。
13.基础护理合格率≥90％。
14.危重患者护理合格率≥90％。
15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。
度未能认真执行，扣5分。发现1份乙级病历扣20分，发现1份丙级病历扣50分；
2、各项医疗质量与安全指标不达标，1项扣10分。
抽查2个病区，无绩效考核制度和激励措施各扣5分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处扣3分。
1项不落实扣5分。
1、未建立工作制度和工作机制，缺1项扣3分；
2、查看资料，未明确管理部门和负责人各扣3分，未定期（每月至少1次）收集上报互认工作信息的扣3分；
3、查看资料，未定期（每季至少1次）分析互认工作，未提出针对性改进措施，未追踪落实情况，资料不完整各扣3分；
1.法定传染病报告率100％。
2.医疗质量安全事件报告率≥90％。
3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
4.完成政府指令性任务比例100％。
5.院内急会诊到位时间≤10分钟。
6.急诊留观时间≤48小时。
7.急救物品完好率100％。
8.合格病历率≥90％。
9.平均住院日≤15天。
率≥60％。
（4）CT检查阳性率≥70％。
（5）MRI检查阳性率≥70％。
（6）大型X光机检查阳性率≥70％。
（7）急危重症抢救成功率≥80％。
（8）治愈好转率≥90％。
（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（11）麻醉死亡率≤0.02％。
（12）处方合格率≥95％。
全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。
未开展优质护理服务的扣30分，覆盖率每降低5%扣5分。达不到优质护理服务标准要求的不计开展。
1项达不到要求扣5分。
（20）三级医院抗菌药物品种原则上不
项 目
分值
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扣分
得分
超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。
（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。
项 目
分值
评 价 要 点
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扣分
得分
（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。
（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。
三级医院力争达到：
（1）入出院诊断符合率≥95％。
（2）手术前后诊断符合率≥95％。
（3）临床主要诊断、病理诊断符合
科室负责人对本科室临床路径管理工作的掌握情况，1人不掌握扣3分。现场抽查3个科室临床路径实施情况，不符合有关规定的扣3分；
3、未实现信息化管理或未建立监控平台的扣10分；
4、临床路径入组率和完成率以及各项质量管理和控制指标不达标1项扣3分；
5、未按要求上报信息扣5分。
各项指标不达要求1项扣5分。
项 目
分值
评 价 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
（1）积极推进临床路径管理。三级综合医院至少开展50个病种、二级甲等综合医院至少开展20个病种临床路径管理。
1、未成立相应质控中心扣20分；有质控中心但未开展工作扣10分；
2、未开展重点病种病例（临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗、血液净化病例等）信息登记工作扣20分，有开展但不达标扣10分。
1、工作制度、方案、相关组织机构缺1项扣2分；
16.手术安全核查率100%。
17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。
18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
各省（区、市）建设覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于20个常见专业的省级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。
4.提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。
有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
5、现场抽查超声科、CT室、放射科、心电图室、检验科、病理科，发现1例不符合要求扣5分；
6、现场查看，无提供方便快捷的检查检验结果查询服务的扣5分。
（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。
2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：
（1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。
（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。
2、未制定实施临床路径管理病种目录扣5分，未结合医院实际制定各病种临床路径扣5分；病种数每少1个扣3分。询问3个实施临床路径管理的
项 目
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扣分理由
扣分
得分
合理增长。
2.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、
50分
（2）临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
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分值
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扣分Βιβλιοθήκη 得分（二）健全医疗质量管理与控制体系。
（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不
40分
130分
40分
查看排班表，未开展双休日及节假日门诊的扣30分；未对外公布的扣5分。
项 目
分值
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扣分理由
扣分
得分
（四）推广优质护理服务。
1.优质护理服务覆盖面
2.合理配备医院护士数量。
100分
30分
25分
三级甲等综合医院开展优质护理服务覆盖80%、其他三级医院覆盖60%、二级甲等医院覆盖40%以上的病房。
（13）医院感染现患率≤10％。
（14）医院感染现患调查实查率≥96％。
（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。