医保基金检查表
医疗保险定点医疗机构检查表
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查;过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料,不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度,并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名,查验其所购药品的进销存记录是否吻合
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性.抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
17．未建立配购药品流程、配售规定、服务公约未公示
备注:1.检查结果,统计表简要表述到具体重点案例,案例较多时可另付文字表述。合格可表述合格即可。2。已整改的可表述已整改，未整改的要列出整改时间。
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
地区:
序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
总计涉及金额
整改情况
一
医保行政机构
1．医保管理制度是否健全,业务流程是否建立
2．药品目录确定是否合理
3．定点医疗机构确定是否合理
4．慢性病诊疗资格确定是否合理
5．定点药店确定是否合理
6．监督、检查、考核、评估、奖惩制度是否建立
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
地区:
序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
总计涉及金额
整改情况
三
医保定点医院
22．超大处方
23．超大住院费
24．代刷卡
25．不收住院门坎费或返还门坎费
26．医疗费给患者返还点
四
定点
药店
1．违规售处方药品
2．保健品和理疗器材刷卡
3．洗济等日用品刷卡
4．代非定点药店刷卡
10．就医审批和支付流程是否健全
11．医保档案是否健全
12．定点机构资金是否及时结算。
13．对举报投诉是否受理，处理有无结果
14．重大问题是否向医保管理行政机构和基金监督机构报告和备案
15．是否建立索贿受贿反腐预警防范机制
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
地区:
序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
二
医保经办机构
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查统计表
填表单位（盖章）：填表人：
序号
违规行为类型
违规例数
追回金额（元）
其中医保基金（元）
通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2
留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；
3
人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；
4
协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；
5
虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；
6
串换药品、器械、诊疗项目等行为；
7
分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；
8
夸大疗效、减免费用、赠送物资等方式诱导参保人员住院。
注：各填报单位每月一统计，每月一上报（自5月份起至11月份，每个月5日之前上报上个月自查情况到医政股）。
医疗保险定点医疗机构检查表教学内容
医疗保险定点医疗机
构检查表
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢4
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢5
附件3
医疗保险管理机构检查表
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢6
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢7
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢8。
2020年社会保险基金管理风险防控督查检查表
严格票据管理。支票、汇票等银行票据购买、保管、领用、注销等是否予 以登记，是否专人管理，是否使用非正规票据，是否随意销毁票据。
3
严格财务对账。财务是否每月与业务、信息系统、银行、税务、财政等进 行对账，是否核对总账和明细账，确保账证相符、账账相符、账实相符、 系统记录和实账相符。
检查内容
序 号
检查要求
部分落实，写进展和 内容；未落实，写原 因和计划
四、
完善政策规 定，建立风 险评估制度
1
研究制定政策。制定社会保险政策、经办规程等文件，是否同步进行基金 管理风险评估，是否听取基金监督机构意见，是否有风险防控措施，是否 有防止风险防控措施不到位的文件出台。
2
梳理法规政策。各有关科室（或单位）是否对现有法规政策进行梳理，已 经出现基金管理风险的，是否按照权限范围提请有关部门修改和完善。
检查内容
序 号
检查要求
已落实V部分落实O未落实X
部分落实，写进展和 内容；未落实，写原 因和计划
六、
严格执行政 策，防控工 伤保险风险
1
防范工伤认定风险。落实国家和省工伤保险有关法律法规，工伤认定申请、 受理、调查、取证、认定、送达等环节流程是否规范，是否有具体措施， 是否存在工伤认定范围过宽现象。
5
加强监督检查。基金监督部门是否开展监督检查工作，通报监督检查情况； 加强对侵害社会保险基金行为监督检查，发挥基金监督的利剑和震慑作用。
检查内容
序 号
检查要求
已落实V部分落实O未落实X
部分落实，写进展和 内容；未落实，写原 因和计划
三、
建立全方位
监督体系，
合力防控风
1
行政监督和社会监督有机结合。各级人力资源社会保障部门要提请当地政 府成立社会保险监督委员会，落实《信阳市社会保险基金举t艮奖励办法》。
医疗保险定点医疗机构检查表.doc
附件1医疗保险定点医疗机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1. 是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件罗列出缺少的制度等重复处方指参保人门( 急) 诊就医时，同一2. 开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况抽查2009 年1 月1 日至2010 年6 月30 日医保门诊处方100 份，不足100份的向前顺延统计出各种违规情况的百分比等天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方门、急诊就超限级（制）开药的界定应组织处方专家二医管理情况3. 用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况抽查2009 年1 月1 日至2010 年6 月30 日医保门诊处方100 份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3日量、普通慢性疾病超过7 日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过日量304. 急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查2009 年1 月1 日至2010 年6 月30 日医保急诊留观病历30 份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72 小时；不符合急诊留观收治标准。
医保基金情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解医保基金的使用情况、监管效果以及参保人的满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进医保基金管理，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的参保类型：（1）职工医保（2）居民医保（3）新型农村合作医疗（4）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、医保基金使用情况5. 您在过去一年内是否使用过医保基金？（1）是（2）否6. 您使用医保基金的主要目的是什么？（可多选）（1）门诊医疗（2）住院医疗（3）药品费用（4）其他（请说明）7. 您认为医保基金的使用情况如何？（1）合理（2）基本合理（3）不合理（4）不清楚8. 您认为医保基金在以下方面存在哪些问题？（可多选）（1）过度医疗（2）骗保现象（3）基金管理不规范（4）报销流程繁琐（5）其他（请说明）三、医保基金监管情况9. 您是否了解医保基金监管的相关政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解10. 您认为医保基金监管效果如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好11. 您认为以下哪些措施可以有效加强医保基金监管？（可多选）（1）加强监管力度（2）提高监管人员素质（3）引入第三方监管机构（4）加大违法处罚力度（5）其他（请说明）四、参保人满意度12. 您对目前医保经办服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您认为以下哪些方面需要改进医保经办服务？（可多选）（1）办理流程（2）服务态度（3）服务效率（4）政策宣传（5）其他（请说明）14. 您认为医保经办服务在以下方面还有哪些不足？（可多选）（1）信息化程度（2）服务网点布局（3）工作人员专业素质（4）政策宣传力度（5）其他（请说明）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，为改进医保基金管理和服务提供参考。
医疗机构医保基金专项整治自查情况统计表
制表日期： 年 月 日
医Байду номын сангаас名称（公章）：
自查项目
自查病例数
伪造病历
分解住院
降低入院标准（挂床住院）
违反收费标准
“空刷卡”住院
虚报“三免五减”费用
大型设备过度检查（CT）
过度检查
过度治疗 冒名顶替，伪造、出借医疗 保险证件 伪造、涂改医疗文书、凭证 、医疗费用票据等资料用于 进行医保费用结算
医院定点编号：
自查结果 自查违规病案情况
违规病例数 违规金额
备注
转卖医保基金报销的药品、 医疗器械或者医用材料
拒不出院人员 个人帐户套现 合计
医院负责人：
医保办负责人：
制表人：
医疗保险基金管理自查自纠表
医疗保险基金管理自查自纠表一、基本情况（填写医疗保险基金管理的基本情况，包括但不限于以下内容）1. 基金管理机构名称和主要负责人：2. 基本资料：- 机构成立时间：- 注册资金：- 机构性质：- 所属行业：3. 基金管理信息系统：- 基金管理信息系统是否正常运行：- 系统操作管理人员及其职责：- 是否存在信息系统安全隐患：4. 基金投资情况：- 具体投资项目：- 投资金额：- 投资回报情况：- 投资风险控制措施：二、内部控制（填写医疗保险基金管理的内部控制情况，包括但不限于以下内容）1. 基金管理制度：- 是否建立了内部控制制度：- 内部控制制度的完善与实施情况：2. 风险控制措施：- 风险识别与评估：- 风险防范与控制措施：3. 内部审查：- 是否进行了内部审查：- 内部审查的结果及处理情况：4. 内部沟通与培训：- 是否建立了内部沟通与培训机制：- 内部沟通与培训的情况：三、法律合规（填写医疗保险基金管理的法律合规情况，包括但不限于以下内容）1. 对外投资合规性：- 投资项目是否符合法律规定：- 投资行为是否符合内部规定：2. 信息披露合规性：- 是否及时向有关当事人披露相关信息：- 披露内容是否规范、准确：3. 经营行为合规性：- 经营行为是否符合相关法律法规：- 是否存在合规风险并采取措施处理：四、自查自纠情况（填写医疗保险基金管理的自查自纠情况，包括但不限于以下内容）1. 自查自纠制度：- 是否建立了自查自纠制度：- 自查自纠制度的完善与实施情况：2. 自查自纠结果：- 自查自纠的结果及处理情况：- 自查自纠过程中发现的问题及改进措施：3. 自查自纠报告：- 是否编制了自查自纠报告：- 自查自纠报告的提交及保存情况：五、其他事项（填写医疗保险基金管理的其他事项，包括但不限于以下内容）1. 其他重要事项：- 添加其他重要事项的具体描述：2. 下一步工作计划：- 列出下一步工作计划及时间安排：以上内容真实准确，无法确认的内容不得引用。
医疗保险基金管理自检自纠表
医疗保险基金管理自检自纠表1. 简介本表为医疗保险基金管理自检自纠的工作表，用于评估医疗保险基金的管理情况，及时发现并纠正问题，提高基金管理的效能和透明度。
2. 自检项目请根据以下项目进行自检，并在相应的空格内填写自检结果：2.1 基金管理制度- [ ] 基金管理制度是否符合相关法规和政策要求？- [ ] 基金管理制度是否完善，能够保障基金资金安全和合理运作？2.2 资金收支管理- [ ] 资金收支管理是否科学合理、规范运作？- [ ] 收入是否准确统计，并及时用于基金支付？- [ ] 支出是否严格按照规定程序进行，遵守法规和政策？2.3 报告和信息披露- [ ] 报告和信息披露是否及时、准确、完整？- [ ] 是否按照相关规定进行定期报告和信息披露？2.4 业务操作- [ ] 业务操作是否规范、合规？- [ ] 是否按照规定程序办理保险核定和理赔业务？- [ ] 是否有效防范欺诈行为和风险？2.5 监督管理- [ ] 监督管理是否落实到位？- [ ] 是否建立健全内部监控和风险防控机制？- [ ] 是否及时对发现的问题进行整改和处理？3. 自纠措施根据自检结果，制定自纠措施并记录在下方：- 自检项目2.1存在问题，计划制定和完善基金管理制度，确保符合相关要求。
- 自检项目2.3存在问题，计划加强报告和信息披露的时效性和准确性。
4. 总结自检自纠是保证医疗保险基金管理健康有序运行的重要环节。
通过定期进行自检和自纠，不断改进和提升基金管理水平，确保基金资金的安全和合理使用。
注：此文档仅为参考，具体内容和要求应根据实际情况进行调整和完善。
医疗保险定点医疗机构检查表
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
3。用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延,并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过30日量
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7。出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单)、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8。有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统,抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
医疗保险制度检查表
医疗保险制度检查表一、背景和目的医疗保险制度是保障人民群众健康的重要保障机制。
为了确保医疗保险制度的稳定和有效运行，有必要对其进行定期的检查和评估。
本文档旨在提供一份医疗保险制度检查表，以便相关部门或机构能够全面、系统地检查医疗保险制度的各个方面。
二、检查内容1. 医疗保险政策和法规- 是否存在医疗保险政策和法规？- 相关政策和法规是否与国家的医疗保险目标和战略相一致？- 政策和法规的制定和修订是否符合程序？2. 医疗保险基金管理- 医疗保险基金是否合理筹集和使用？- 医疗保险基金是否足够覆盖参保人员？- 医疗保险基金是否存在挪用和浪费的情况？3. 医疗保险参保范围和待遇- 参保人员的范围是否明确？- 参保人员的待遇是否合理？- 参保人员享受医疗保险制度的过程是否便利？4. 医疗保险服务和管理- 医疗保险服务是否完善？- 参保人员和医院之间的医保结算是否顺畅？- 对医疗保险违规行为的监管和处罚是否及时有效？5. 医疗保险信息系统- 医疗保险信息系统是否稳定可靠？- 参保人员的信息是否得到保护？- 医疗保险数据的统计和分析是否准确？三、检查方法对于每个检查内容，可以采取以下方法进行检查：1. 阅读相关政策和法规文件，了解其内容和目标。
2. 对医疗保险基金进行审计和核查。
3. 参观医疗保险服务中心，了解服务流程和待遇标准。
4. 与参保人员进行访谈，了解其对医疗保险制度的评价。
5. 检查医疗保险信息系统的运行情况和数据准确性。
四、检查结果和建议根据检查的结果，对医疗保险制度的各个方面进行评估，并提出改进和优化的建议。
建议主要包括政策和法规的修订、基金管理的改进、参保范围和待遇的调整、服务和管理的优化、信息系统的升级等。
五、总结医疗保险制度检查是保障人民群众健康的重要工作。
通过定期的检查和评估，可以发现问题并及时改进，确保医疗保险制度的稳定和有效运行，为人民群众提供更好的医疗保障。
以上是医疗保险制度检查表的内容和要求，供相关部门或机构参考使用。
医疗保险基金监测自查自纠表
医疗保险基金监测自查自纠表1. 背景医疗保险基金的监测自查自纠是确保医疗保险基金使用的合法性和合规性的重要手段。
通过自查自纠，可以及时发现和纠正基金使用中存在的问题，避免基金滥用和浪费。
2. 监测自查自纠内容医疗保险基金的监测自查自纠应包括以下内容：- 审阅基金使用记录：审查医疗保险基金的使用记录，包括具体的支付项目、支付金额等，确保基金使用的合理性和符合相关政策规定。
审阅基金使用记录：审查医疗保险基金的使用记录，包括具体的支付项目、支付金额等，确保基金使用的合理性和符合相关政策规定。
- 核对数据准确性：对医疗保险基金的收入和支出数据进行核对，确保数据的准确性和真实性，避免数据造假和误差。
核对数据准确性：对医疗保险基金的收入和支出数据进行核对，确保数据的准确性和真实性，避免数据造假和误差。
- 检查报销单据：对医疗保险报销的单据进行检查，核实单据是否符合规定要求，防止虚假报销和不正当使用基金。
检查报销单据：对医疗保险报销的单据进行检查，核实单据是否符合规定要求，防止虚假报销和不正当使用基金。
- 跟踪追溯资金流向：对基金的流向进行跟踪追溯，确保基金使用的合法性和合规性，避免基金被挪用或滥用。
跟踪追溯资金流向：对基金的流向进行跟踪追溯，确保基金使用的合法性和合规性，避免基金被挪用或滥用。
- 整理汇总问题清单：将自查自纠中发现的问题整理汇总成清单，包括问题的性质、原因和建议的解决方案，为后续的问题处理提供参考。
整理汇总问题清单：将自查自纠中发现的问题整理汇总成清单，包括问题的性质、原因和建议的解决方案，为后续的问题处理提供参考。
3. 监测自查自纠步骤医疗保险基金的监测自查自纠应按照以下步骤进行：1. 准备工作：确定自查自纠的时间、地点和参与人员，并准备相关的监测工具和资料。
准备工作：确定自查自纠的时间、地点和参与人员，并准备相关的监测工具和资料。
2. 开展自查自纠：根据监测自查自纠内容，依次进行审阅基金使用记录、核对数据准确性、检查报销单据和跟踪追溯资金流向等步骤，记录发现的问题和异常情况。
医疗保险定点医疗机构检查表
四
财务与结算管理
7。出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单)、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8。有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性.抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延
统计出各种违规情况的百分比等
重复处方指参保人门（急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上(包括两张）处方
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
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7、对投诉和举报是 现场查验投诉和举报处理档案文件； 否 做 到 有 调 查 、 有 处 现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调 罗列出有待改进的工作等 2009社保年度投诉和举报办结率 取2009社保年度投诉和举报办结率 理 8、建立医疗保险档 现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 案 管 理 制 度 及 执 行 制 现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 罗列出有待改进的工作等 现场查验档案保存、 现场查验档案保存、管理情况 度情况
四
档案管理
一
对定点医疗 机构、定点 零售药店的 管理
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追 现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追 2009 指出工作存在的不足等 回率
现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009 3、就医审批流程是 现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009 日至2010 2010年 30日已通过审批的个 否健全及制度执行情 年1月1日至2010年6月30日已通过审批的个 统计出违规情况的百分比等 20例 例20例,查验是否符合审批条件 况 4、医疗费用审核、 医疗费用审核、 现场查验医疗费用审核、结算、 结算、 结算、支付的岗位设 现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位 罗列出有待改进的工作等 设置、工作流程、 工作流程、 置、工作流程、制度 设置、工作流程、制度建设有关文件 医 疗 费 用 管 建设等 理 5、医疗费用核查情 况 6、与定点医疗机构 、零售药店的结算情 况 三 举报处理 现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用 现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用 2009社保年度30 罗列出有待改进的工作等 支付情况及医保费用稽核表等
二
医保费用稽核指核对 参保 人在 医院 收费系统的总费用与 医保 系统 上传 总费用的一致性以及 核对 参保 人的 病历医嘱明细与医保 系统 费用 明细 的一致性
现场查验2009 2009社保年度结算情况的文件记 现场查验2009社保年度结算情况的文件记 录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时 罗列出有待改进的工作等 应包括扣减情况、扣减原因、 结算支付等内容 投诉和举报办结率=年度办结、归 档的投诉和举报例数/年度收到的 投诉和举报例数
附件3 附件3ຫໍສະໝຸດ 医疗保险管理机构检查表序号 检查项目 具体内容 1、协议管理情况 检查方式 现场抽查住院医疗机构协议书文本。 现场抽查住院医疗机构协议书文本。 存在问题 罗列出有待改进的工作等 巡查率=年度巡查次数/当 年定 点医 药机构总数；违规金额追回率=年 度 追 回 违 规 金 额 /2009 社 保 年 度 查 处违规金额 备注