具体描述危重病人护理记录

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内 容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人 员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术， 术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所 描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病 房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后 病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病 房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口 引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治 疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒 绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性 的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃 输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或 报告医师修改医嘱并详细记录。
3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细， 简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一 律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记 录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只 记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼 扇动、有无点头呼吸或三凹征等。
⑵签名和审签
①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所 有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并 进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、 操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病 情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录 病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小 结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结 记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小 结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

对策
1. 加强专科理论知识的学习 ①要求护士熟记本科室常见疾病的临 床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形 式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进 行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 2. 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的 记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随 时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施 的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施 的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③ 发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。
• 危重患者病情平稳时如何记录 • 患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况 我们应该如何记录呢？我 • 们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次， 我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料， 例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、 交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。 • 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳 定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的 护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记 录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续 将内容再记录在危重患者护理记录单上。
• 如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体 出入总量每24小时进行总结，每班小结一次， 时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量 总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格的 上方划两条横线，在线内书写“××小时出入 水量”的字样，并在相应的栏内书写出入液体 的总量。第三，出入量应该按种类记录在病情 栏内。 •
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护 士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是 要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具 体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护 理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工 作和记录进行检查、指导和签名；对停特级、 一级护理的病人、死亡病人病历进行审签。
⑸记录的次数要求
护士要重视护理记录书写，养成工作后 及时记录的好习惯，避免漏记或补记。 具体要求如下：
①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人 病情 ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效 果和需要特别交代、注意的问题 ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、 治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级 护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时， 随时记录；无病情变化时，4小时记录一次 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在 病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记 录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误 时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖 或去除原来字迹的做法，而应当将错误 处划双横线，并在右上方写出正确的文 字，注明修改日期并签名。每页修改只 限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、 分；连续记录病情变化和处置时间要写到分； 同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人 是2005年入院，在首次记录中已写明，没有 超出这一期限的记录都可以将2005年省略。
2.记录的内容要求
⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主 诉、病情变化及体征，不能出现含糊不 清和模棱两可的描述，如血压偏低、出 血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写 出血压数值、出血量、静脉输液每分钟 的滴数及药物剂量和单位。如对病人意 识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、 浅昏迷、深昏迷等。
⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、 过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、 临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进 行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名 以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛， 那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起 即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告 医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。 如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属 搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班 护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停 止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、 呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化 是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可 能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
•
1.危重护理记录的时间与医嘱不相符 护士接诊危重病人时，根据病情立 即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进 行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。 2. 首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救 措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注 重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的 询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主 诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致 采集病史不完整。
4.主观判断多于客观记录 ①对高热病人采取药物或物理降温后， 不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病 情平稳”的描述。 5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病人时， 护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只 记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记 录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患 双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。 6.危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划时，护士 大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护 理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的 意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度 50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人 “口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去 执行的。
• 危重患者出入量的记录 • 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药 物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 • 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准 确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体 应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按 水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法： 应该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。 记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为×× 组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
7. 采取护理措施后无效果评价 如“病人腹胀给予胃肠 减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心 力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。 8.缺乏病情的总结评价记录 按照危重护理记录的规定， 在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价 记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环 节，即使写了，也记录的不完整。 9. 缺乏对合并症的观察记录 如：重症肺炎，只注重肺 炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录， 不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据
• 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量 栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时 间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入 量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可 本班的实际入量和液体的余量。 • 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只 有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组 以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继 续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。