心绞痛临床用药

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参照WHO建议，心绞痛分型如下 建议， 参照 建议 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或 最常见，多由劳累、 其他增加心肌需氧量的因素所诱发。 其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活 动时发病。 动时发病。 包括初发型、 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性 心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死， 心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐 渐恢复为稳定型心绞痛。 渐恢复为稳定型心绞痛。 为冠状动脉痉挛所诱发。 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自 发性心绞痛，休息时也可发病。 发性心绞痛，休息时也可发病。
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改善缺血区心肌的血流供应
（1）使冠脉血流重 ） 分布， 分布，增加心内膜 下血管的血流 （2）增加缺血区血流量 ）
硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和 侧枝血管， 侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而 处于高度舒张状态 硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分 流到缺血区，改善缺血区的血流供应。 流到缺血区，改善缺血区的血流供应
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冠状动脉的解剖特征 心绞痛发作时以心内膜下血管缺血 严重 硝酸甘油通过对血流动力学的影响 使左室舒张末的压力、 ，使左室舒张末的压力、左室内压 和肌壁张力降低， 和肌壁张力降低，从而使心内膜血 管阻力下降， 管阻力下降，有利于血液从外膜流 向心内膜缺血区
减轻缺血心肌细胞损伤
硝酸甘油------NO 硝酸甘油 降钙素基因相关肽（CGRP）------保护心肌 降钙素基因相关肽（ ） 保护心肌 增强心肌电稳定性。 ，增强心肌电稳定性。
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抗心绞痛作用机制
通过阻滞心肌细胞外Ca 内流， 通过阻滞心肌细胞外 2+ 内流 ， 使心肌收 缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+ 内流 ， 减 内流， 通过阻滞窦房结慢反应细胞 慢心率，使心肌耗氧量降低。 慢心率，使心肌耗氧量降低。 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca 内流， 通过阻滞血管平滑肌细胞 2+ 内流 ， 阻力 血管扩张，心脏后负荷下降。 血管扩张，心脏后负荷下降。 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应 。
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3. 耐受性 血管耐受： ①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化 发生障碍， 过度消耗引起； 为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； 发生障碍 过度消耗引起 非血管机制：也称“伪耐受” ②非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸 酯类使血压下降，使机体通过代偿， 酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感 神经活性，释放 ，激活RAAS，使钠、水 神经活性，释放NA，激活 ，使钠、 潴留等。 潴留等。
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各种类型心绞痛的治疗 1．稳定性心绞痛的治疗 ： 硝酸酯类 、 钙拮抗 稳定性心绞痛的治疗： 硝酸酯类、 稳定性心绞痛的治疗 受体阻断药可推迟心绞痛发作， 药 、 β受体阻断药可推迟心绞痛发作 ， 运动 受体阻断药可推迟心绞痛发作 时的ST低平获得改善，虽然对运动的耐受能 时的 低平获得改善， 低平获得改善 力提高，但心绞痛的阈值不变。 力提高，但心绞痛的阈值不变。 2． 血管痉挛性心绞痛的治疗 ： 硝酸酯类和钙 ． 血管痉挛性心绞痛的治疗： 拮抗药比β受体阻断药能更有效缓解和消除 拮抗药比 受体阻断药能更有效缓解和消除 变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。 变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。
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药动学 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下 给药。 临床应用 1. 缓解急性心绞痛症状 2. 预防心绞痛发作 临床评价 和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药 物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。
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不良反应和防治
1. 急性不良反应 扩张血管： 可见直立性低血压、 扩张血管 ： 可见直立性低血压 、 心动过速 头痛。 、头痛。 ２.高铁血红蛋白血症 高铁血红蛋白血症
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不良反应——钙通道阻滞药的不良反应是它们治疗 钙通道阻滞药的不良反应是它们治疗
作用的延伸。 作用的延伸。
1. 主要是严重的心脏抑制。 主要是严重的心脏抑制。 2. 速释硝苯地平可增加心梗的发生率。 速释硝苯地平可增加心梗的发生率。
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注意事项
1. 因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血 因钙通道阻滞药扩张外周血管， 压。 2. 钙拮抗药与β受体阻断药合用 ， 两者对 钙拮抗药与 受体阻断药合用， 受体阻断药合用 心肌收缩力和传导系统都有抑制作用， 心肌收缩力和传导系统都有抑制作用 ， 注意观察心脏反应 。 3. 伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导 伴有心衰、窦房结功能低下、 阻滞禁用。 阻滞禁用。
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心肌收缩力
与心室内压力和心室容 积成正比
心肌耗氧量
心室壁张力
与心室壁厚度成反比 心率
每分射血时间
每搏射血时间
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冠脉血流量和氧供应的决定因素
冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血
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心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。 心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。 血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。 血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。
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第四节 β受体阻断药 受体阻断药
药物 普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、 普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛 尔等 。
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抗心绞痛作用机制
主要通过减慢心率、 主要通过减慢心率、降低心肌收缩力 、降低血压来降低心肌耗氧量。 降低血压来降低心肌耗氧量。
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第三节 钙通道阻滞药 药物
1.二氢吡啶类： 二氢吡啶类： 二氢吡啶类 硝苯地平(心痛定 、非洛地平、尼卡地平、 硝苯地平 心痛定)、非洛地平、尼卡地平、 心痛定 氨氯地平等 2.非二氢吡啶类： 非二氢吡啶类： 非二氢吡啶类 维拉帕米(异搏定 、 维拉帕米 异搏定)、地尔硫卓 异搏定
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心绞痛的病理生理学
心肌组织氧的供需失衡 即心肌需氧 > 冠脉供氧
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心肌缺血（心率、张力均↑ 心肌缺血（心率、张力均↑）
图
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心肌供基本代谢 心肌的基本代谢 2.心室壁肌张力 心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力 心室壁肌张力 成正比） 3.每分射血时间（每搏射血时间×心率） 每分射血时间（ 每分射血时间 4.心肌收缩性 心肌收缩性 “三项”乘积：收缩压×心率 ×左心射血时 三项”乘积： 间 “二项”乘积：收缩压×心率 二项”乘积：
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注意事项
哮喘、心衰、 哮喘 、 心衰 、 冠脉痉 挛不宜使用。 挛不宜使用。 长期使用突然停药， 长期使用突然停药， 病情反跳。 病情反跳。
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第五节 抗心绞痛药物的治疗应用及评价
心绞痛的治疗原则 消除诱因： 消除引起冠状动脉硬化的诱发 消除诱因 ： 因素，如吸烟、高脂血症、高血压。 因素，如吸烟、高脂血症、高血压。 消除缺氧 ：药物应用的目的是降低心肌耗 氧和增加缺血心肌的冠脉血流量， 氧和增加缺血心肌的冠脉血流量 ， 以恢复 供氧和耗氧的平衡。 供氧和耗氧的平衡。
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临床应用与评价
1. 伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。 伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。 2. 伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。 伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。 3. 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化，较 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化， 少引起低血压，且易被耐受。 少引起低血压，且易被耐受。 4. 房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。 房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。 5. 洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。 洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。
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血管张力的决定因素
升高cGMP 升高 降低细胞内Ca 降低细胞内Ca2+ 稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化 升高血管细胞cAMP 升高血管细胞
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抗心绞痛药物的作用 药物可通过舒张冠状动脉、 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉 挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供 血。 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降 低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压， 低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减 轻后负荷。 轻后负荷。
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注意事项
从小剂量开始。 从小剂量开始。 颅内高压和青光眼患者禁用。 颅内高压和青光眼患者禁用。 长期用药应在2周内逐步减量停药。 长期用药应在2周内逐步减量停药。 药物相互作用： 药物相互作用： 与抗高血压药合用降压作用显著增强； 与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司 匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝 匹林合用硝酸甘油血药浓度升高； 酸甘油可减弱肝素的抗凝作用； 酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨 酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。 酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。
心绞痛的临床用药
第一节 心绞痛的病理生理学
心绞痛（ 心绞痛 （ angina pectoris） 是冠状动脉供 ） 血不足， 心肌急剧暂时缺血、 血不足， 心肌急剧暂时缺血、缺氧引起 的临床综合征。 的临床综合征。 临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样 临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样 的疼痛，常放射至左上肢。 的疼痛，常放射至左上肢。
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