浸润为主的肺结核
中国结核病分类法
中国结核病分类法中华医学会结核病学分会我国建国后曾采用苏联1948年制定的肺结核病“十大分类法”。
后于1978年在广西柳州召开的全国结核病防治工作会议上，首次制定了适合当时情况的我国肺结核分类法。
近年，随着结核病控制研究的发展，产生了一系列新的观点与概念，为适应当前结核病控制和临床工作的实际需要，于1998年修改、制定本分类法。
一、结核病分类1.原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。
包括原发综合症及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：继发型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。
4.结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5.其它肺外结核（代号：Ⅴ）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
二、痰菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。
痰菌检查阳性，以（+）表示；阴性以（-）表示。
需注明痰检方法。
如涂片、培养等，以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）书写。
当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
三、化疗史分初治与复发。
初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。
复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。
四、病变范围及部位肺结核病变范围按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。
上肺野：第二前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。
五、记录程序1.按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写。
如：右中原发型肺结核，涂（-），初治；双上继发型肺结核，涂（+），复治；左侧结核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。
影像学-呼吸结核肿瘤
（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）
粟粒型肺结核（急性血行播散性肺结核）： 系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流， 播散到肺部所致。约10日后在肺内出现均匀 密布的粟粒灶。
X线表现：（三均匀） 病灶大小均匀。 病灶密度均匀 病灶分布均匀
血行播散型肺结核 粟粒型肺结核
血行播散型肺结核 粟粒型肺结核
血行播散型肺结核
二、肺结核：
病理：渗出为主：结核性肺泡炎 增殖为主：结核性肉芽肿
分型（1998-8）
1、原发性肺结核（Ⅰ型） 2、血行播散型肺结核（Ⅱ型） 3、继发性肺结核（Ⅲ型） 4、结核性胸膜炎（Ⅳ型） 5、其他肺外结核（Ⅴ型）
（一）原发性肺结核（Ⅰ型）
1、原发综合征：
X线表现： • 肺内原发灶：
肺内斑片状模糊影
结核性胸膜炎 右侧大量胸腔积液
包裹性胸膜炎：
X线表现：
• 从胸壁凸向肺内的梭 形阴影,密度均匀, 边缘光滑锐利。
• 在叶间裂内形成包裹， 呈边缘光滑，密度均 匀的梭形或球形阴影。
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
叶间积液
结核性胸膜炎
（五）肺外结核（略） 第九节 艾滋病合并肺内感染 （略）
（三）继发性肺结核（Ⅲ型）
1、浸润型肺结核
X线表现： 锁骨上下区可见
片絮状密度不均影， 边缘模糊，有时可形 成不规则空洞，空洞 内一般无液体。
浸润型肺结核
继发性型肺结核
浸润型肺结核
继发性型肺结核
浸润型肺结核
空洞形成
继发性型肺结核
浸 润 性 肺 结 核
继发性型肺结核 浸润型肺结核
继发性型肺结核
第十节、肺部肿瘤影像学诊断
一、肺转移癌：
儿童肺结核表现为肺不张3例临床分析
其中７ 为支气管肺癌。肺结核常见， Ｏ 但表现为大叶状阴影 的肺结核较少见。 症状不典型 ， 容易误诊。 本文 ３ 例患儿曾怀
疑为大叶性肺炎和支气管肺癌。
生命。儿童结核病多无典型的临床症状， 临床表现与一般感
好转不明显 ， 个月后明显吸收好转， 个月后完全吸收。用 ２ ６ 药９ 个月后停药。随访 １ 年病情稳定。
例 ３患儿， １ 岁， ， 女，１ 主因间断咳嗽 ２ 个月。间断咳嗽 ２
个月， 曾拍胸部ｘ片见两肺纹理增粗， 紊乱。 考虑支气管炎， 给 予抗感染治疗。 用药后病情无明显改善。 周前感活动后气紧， １ 拍胸部ｘ片提示左肺不张。 行纤维支气管镜检： 左肺主支气管
可见新生物完全阻塞支气管。 病理诊断结核性肉芽组织。 考虑
为支气管内膜结核， 给予抗结核强化治疗， 并行纤维支气管镜
下新生物激光治疗， 经纤维支气管镜注入抗结核药物。３ 个月 后肺逐渐复张， 个月完全吸收。随访 １ ９ 年病情稳定。
讨 论
例 ２患儿， ，２ 主因活动后气紧 １ ， 男 １ 岁， 个月人院。１ 个 月前无诱因出现气紧， 活动后加重， 伴咳嗽、 咳痰， 无发热、 盗 汗、 乏力等不适。 体格检查： 右肺呼吸音低， 两肺未闻及干湿 哕音， 心腹无阳性体征。胸部 ｘ片可见右肺上叶大片状高密
霉素、 异烟肼、 利福平、 吡嗪酰胺 ２ 个月， 然后继续合用异烟 肼、 利福平和吡嗪酰胺 ７ 个月， ２Ｈ Ｚ ７ Ｒ 即 Ｓ Ｒ ／Ｈ Ｚ方案， 并行纤
经抗炎治疗后效果不佳， 症状无好转， 乏力进一步加重。 体格
检查： 一般情况尚可， 右肺上呼吸音弱， 两肺未闻及干湿口 罗 音， 心腹无阳性体征。实验室检查： 血白细胞 ６８ ０／ 中 ． ×１。 Ｌ， 性粒细胞 ０８ ， ．Ｏ淋巴细胞 ０２ ， ．Ｏ血沉 ３ ｍ ｈ ３ ｍ／ 。痰结核菌涂 片３ 次均为阴性， 结核菌素试验（Ｐ ） Ｐ Ｄ 强阳性。结核蛋 白芯
继发性肺结核
继发性肺结核根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型。
继发性肺结核常多形态并存，以一种为主。
1、局灶型肺结核是继发性肺结核病的早期病变。
X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。
解剖学上病灶常定位于肺尖下2-4cm处，0.5-1cm直径大小。
病灶境界清楚，有纤维包裹。
镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。
病人常无自觉症状，多在体检时发现。
属非活动性结核病。
慢性纤维空洞性肺结核2、浸润型肺结核是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。
多由局灶型肺结核发展而来。
X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。
病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。
病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。
如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。
如病变继续发展，干酪样坏死扩大(浸润进展)，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。
急性空洞一般易愈合。
经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成疤痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状疤痕而愈合。
如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。
3、慢性纤维空洞性肺结核该型病变有以下特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。
多位于肺上叶，大小不一，不规则。
壁厚可达1cm以上。
镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶。
愈往下愈新鲜；③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。
肺结核球病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型又有开放性肺结核之称。
如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成窒息死亡。
空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。
肺结核病人的护理-
2 年 内 结 素 试 验 变 化 大 ，
3 岁 患 儿 强 阳 性 提 示 有 新
强 阳 性 常 提 示 有 活 动 性 结 合
阳 性 表 示 曾 有 结 核 菌 感 染
近病
感灶
染
<
阴性
严细免结
重胞疫核
结免功感
核疫能染
病缺低后
患陷下 4
者 和或 免8 Nhomakorabea危 疫周
重 抑内
病制
人
五、化学治疗
1.化学治疗原则 原则：早期、规律、全程、适量、联合。 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
渗出
治疗、免疫力
免疫力 变态反应
增生
免疫力 变态反应
免疫力 变态反应
坏死
（四）肺结核发病机制
结核菌传播到肺
免疫力强
结核菌数量大、 毒力强
痊愈
吸收、纤维化、 钙化、纤维干酪灶、
肺结核
空洞愈合
《中国结核病分类法》
1998年8月中华医学会结核病学分会制定
结核病分型
➢原发性肺结核（代号：Ⅰ型）
•包括原发综合症及胸内淋巴结核。
临床分型★
Ⅰ型（原发型肺结核）
系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部 形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部 、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴 结炎。
症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食 欲不振、体重减轻等。
X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴 影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 -原发综合征。
3.结核病的发生与发展
（1）免疫反应 免疫力 细胞免疫
（1）非特异性（先天/自然） 弱 （2）特异性（后天/获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌
肺结核影像学表现
慢性纤维空洞型肺结核
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结核性胸膜炎
结核性干性胸膜炎 无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音 影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝
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结核性胸膜炎
结核性渗出性胸膜炎
游离性少量胸腔积液 中等量至大量胸腔积液
局限性积液
“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”
并发支气管胸膜瘘时
出现液气胸及包裹性液气胸
晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化
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结核性胸膜炎
结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸 膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度 明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
53
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不常见肺结核的影像表现
直径大于4cm以上的结核瘤
多灶融合可有分叶（40%） 胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化
CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见
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不常见肺结核的影像表现
肺段、肺叶阴影
多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶； 多无支气管狭窄或梗阻 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均 病变内可见空洞、支闭合或缩小 – 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查
稳定期
病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 – 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上
○ 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
11
临床分型
○ 原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核） ○ 血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散
肺结核的影像学表现
肺结核基层诊疗指南(完整版)
肺结核基层诊疗指南(完整版)肺结核是一种慢性传染性疾病，全球广泛流行，也是我国重点控制的疾病之一。
肺结核是结核病最主要的类型，其病原菌为结核菌复合群，其中90%为结核分枝杆菌。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型：1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影。
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：1.浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
我国是结核病的高负担国家之一，每年新增结核病患者约为90万人，约占全球总数的10%。
结核病在我国的分布不均，西部和中部地区的结核病患者比东部地区更多。
此外，我国还存在结核病的疫苗接种率低、结核病患者的就医率不高等问题，这都加剧了结核病在我国的流行。
据2010年的第五次结核病流行病学抽样调查，我国结核病的发病率为78/10万，全国现有活动性结核患者达到499万例，患病率为459/10万。
此外，痰涂片阳性肺结核患者为72万例，患病率为66/10万，而菌阴肺结核患者为129万例，患病率为119/10万。
结核病年死亡人数为5.4万例，死亡率为4.1/10万。
不同地区间的差异很大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率均明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平。
病理学 肺结核
继发性肺结核
病变特点：
（1）病变多开始于肺尖部，而且右肺多见。
（2）病变发生迅速且剧烈，易发生干酪样坏 死；形成结核结节。
（3）病变局限，肺门淋巴结一般无明显病变， 全身粟粒性结核病患者也极少见。
（4）病变在肺内主要通过受累的支气管播散。 （5）病程较长，病变轻重新旧不一，复杂多 样。
一.局灶型肺结核
始于肾皮、髓质交界处或乳头内，局灶 性结核病变——干酪样坏死——空洞— —输尿管和膀胱——逆行感染对侧肾。
可有血尿，“脓尿”
结局： 1 肾功能丧失 2 肾盂积水/积脓 3 膀胱结核 对侧肾盂积水
囊腔（空洞），内有坏死物附 着
生殖系统结核病
男性以附睾结核多见。女性以输卵管结 核多见。均可引起继发性不孕症。
1.渗出性结核性胸膜炎(湿性结核性胸 膜炎) 主要为浆液纤维素性炎——胸腔积液 积液特点：草黄色，可为血性
结局：吸收 胸膜增厚粘连
2.增生性结核性胸膜炎（干性结核 性胸膜炎）
常位于肺尖，病变局限，以增生为 主——结核性肉芽组织
肺外器官结核
肠结核病
继发：多继发于活动性空洞型肺结核病。 原发：原发性综合征(肠原发性结核性溃 疡病、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结 炎)。
3）临床表现： 4）转归：Fra bibliotek1）痊愈 2）形成急性空洞：形状不规则，壁薄， 内壁有干酪样坏死，周围可有薄层结核性 肉芽组织包绕。
3）自发性气胸，结核性脓气胸
4）发展为慢性纤维空洞型肺结核
5）干酪样肺炎
新鲜结核空洞
三.慢性纤维空洞性肺结核
（一）病变特点：
1）厚壁空洞形成
2）干酪样坏死液化通过支气管播散形成 新旧不一，大小不等，病变类别不同的病 灶。愈往下愈新鲜。
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本文概述：大家都清楚肺结核病是一种呼吸道传染病，种类比较多，治疗时间比较长，那侵润型肺结核种类有哪些呢？跟着小编一起来了解一下吧。
结核病是一种慢性传染病，也是一种全身性疾病，人体各个器官都可以患结核病，那肺结核有哪些类型呢？肺结核的种类主要有原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核；血型播散型肺结核（Ⅱ型）包括急性血型播散型肺结核及亚急性、慢性血型播散型肺结核；继发型肺结核（Ⅲ型）可以出现以增殖为主、浸润为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变；结核性胸膜炎（Ⅳ型）临床上已排除其它原因引起的胸膜炎；其它肺外结核（Ⅴ型）按部位及脏器命名的，大家知道侵润型肺结核种类？
Ⅲ型肺结核（浸润型肺结核）：继发性肺结核最常见的类型，干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年人，病变好发于上叶尖、后段及下叶背段。
病灶可吸收、纤维化或钙化医|学教育网搜集整理，症状及体征随病变范围和性质相差甚大，从无明显症状到出现高热、气急等明显中毒症状，X线胸片表现为片絮状或斑点结节状阴影，可有空洞及支气管内播散灶。
粟粒型与浸润型肺结核的影像诊断与鉴别诊断
而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。 ➢ 增殖性病变：
当感染的结核分枝杆菌量少、菌毒力较低或者免疫反 应较强的时候，出现增生反应为主的病理改变，可以形成一 定诊断特征的结核结节(结核性肉芽肿)。
影像表现
亚急性或慢性血行播散型肺结核：
➢ 病灶分布不均匀，以两中上肺野分布较多。 ➢ 病灶大小不均，从粟粒结节到互相融合而成的大结节。 ➢ 病灶密度不均，可见渗出性、增殖性、甚至干酪性病变，部分病灶还可见钙化。 ➢ 病灶之间或患肺下部可表现为代偿性肺气肿。
鉴别诊断
尘肺
➢ 有明确粉尘接触史。 ➢ 双肺粟粒状结节影，结节密度相对较高，边缘清晰，长期随访变化不明显。 ➢ 双肺门及纵膈淋巴结肿大伴钙化。
03
浸润型肺结核 （infiltrative pulmonary tuberculosis ）
粟粒型与浸润型肺结核的影像 诊断与鉴别诊断
01
肺结核概述 （pulmonary tuberculosis）
ห้องสมุดไป่ตู้述
➢ 是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。 ➢ 其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴
别诊断及动态观察方面具有重要作用。 ➢ 传染源：主要是排菌肺结核患者的痰液。 ➢ 感染途径：主要是呼吸道感染，飞沫传播是其最常见的方式。 ➢ 感染的确诊：痰涂片、痰结核分枝杆菌培养、支气管肺泡灌洗检测抗酸杆菌或活检、手术病理。 ➢ 化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合；整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。 ➢ 常用抗结核药物：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素。
浸润型肺结核CT表现及诊断
浸润型肺结核CT表现及诊断关于其机体反应和病理演变详见本节概述。
浸润性结核灶最初通常在锁骨上下形成渗出性病灶，如不顺利吸收即形成结核结节，且常伴有干酪性改变。
干酪灶可液化并经气道播散到其他区域，严重者可以渗出和干酪为主，形成急性干酪性肺炎。
浸润型肺结核如不经适当治疗可形成空洞和支气管播散。
病变好转，可经纤维化、钙化等方式愈合。
在慢性病例中可多种病灶共存。
2临床表现多种多样，有的患者早期无症状或症状轻微，体检偶然发现。
常见症状为：①全身中毒症状：如发热(一般不高)、面部潮红、夜间盗汗、脉搏加速、身感不适、疲乏、食欲不振和消瘦等。
②胸部局部症状：如咳嗽、咳痰和咯血等，涉及胸膜有胸痛。
血液检查可见ESR增快，白细胞分类可出现单核、淋巴细胞增多。
3CT表现3.1 典型的活动性肺结核表现为发生在常见和非常见部位的肺实变影，伴有局限或广泛的支气管播散灶。
在HRCT上见到2～4mm的小叶中心结节或分支线样结构即“树芽征”(68.9％)和5～8mm边缘模糊的结节影(69％)均应初诊为活动性肺结核；同时出现钙化或纤维化征象，则强烈支持肺结核的诊断。
此外还有支气管壁增厚、磨玻璃样影、空洞、小叶间隔增厚、液体支气管征象等均支持为活动性肺结核。
3.1.1 关于肺实变影：是指在肺窗上及纵隔窗上均能看到的软组织密度影，而且纵隔窗其面积不小于肺窗所见的50％。
约44％的活动性肺结核有肺实变。
国外有学者发现在段和叶的实变中，结核性者68.9％有液体支气管征。
液体支气管征表现为实变区中宽1～2mm的分支状、线状或圆形(HRCT多呈圆形或卵圆形)近水样低密度影，为小气道结核性支气管炎的表现。
3.1.2 关于肺内支气管播散：肺结核在肺内蔓延进展的途径包括局部浸润、支气管播散、淋巴播散和血行播散。
支气管播散是继发性结核的最常见形式，在常规CT上呈沿纹理分布的斑片影。
而HRCT主要表现为：①2～4mm的小叶中心结节或“树芽征”；②5～8mm的边缘模糊的结节影，代表小叶中心的坏死性肉芽肿及其周围非特异性炎症的腺泡结节；③支气管壁增厚；④磨玻璃影。
肺结核影像诊断
总论
肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结 核的诊断和鉴别诊断中，结核菌素试验、 痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可 缺少的。其中普通X射线检查在发现病变、 鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变， 均具有重要作用。痰菌阴性且X射线诊断 表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病 者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的 鉴别诊断仍是放射科医生值得重视的实际 问题。
右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见， 外径未增大，管腔内为干酪性物质。
平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见 多发淋巴结钙化影，强化后示管壁外径无增大。
浸润型肺结核
浸润型肺结核好 转时可以完全吸收， 或者发生纤维化或钙 化。如果病人抵抗力 差或未得到及时治疗， 病变可继续发展，坏 死物质经支气管排出 可形成急性空洞，甚 至发生支气管播散。 如空洞经久不愈，则 可发展为慢性纤维空 洞型肺结核。
春 芽 征
干酪为主型
①结核球 表现为圆形或椭圆形 好发于尖后段与背段 多数为单发少数多发 大小多为2cm～3cm 其轮廓多较光滑整齐 密度较高而且较均匀 空洞者则以厚壁多见 可见环形或斑点钙化 与胸膜间可见粘连带 邻近的可见卫星病灶
右下肺结核球
右肺上叶结核球
结核球
右肺上叶结核球
干酪性肺炎
干酪性肺炎以 渗出和干酪性病变 为主。多发生在机 体抵抗力极差、对 结核菌敏感性很高 的病人，也可由一 般的浸润型肺结核 恶化进展或支气管 播散所致。
干酪性肺炎
在X射线上 表现为大叶范围 的致密阴影或沿 支气管走行分布 的小叶阴影，病 灶中间可见由急 性空洞所引起的 不规则透明区。
右包裹性积液
肺结核的不常见影像表现
1．直径大于4cm的结核瘤：
巨大的干酪性病灶 部分呈分叶状边缘 邻近胸膜可见粘连 可伴放射冠状索条 较容易误诊为肺癌
肺结核的影像学诊疗
第4页
肺结核分类
原发型肺结核(Ⅰ) 包含原发综合征和胸内淋巴结结核两个 亚型.
血行播散型肺结核( Ⅱ) 包含急性血行播散性肺结核.亚急性和
慢性血行播散型肺结核.
肺结核的影像学诊疗
第5页
肺结核分类
继发型肺结核(Ⅲ) 包含浸润性和慢性纤维空洞性肺结核.
胸膜炎型肺结核(Ⅳ ) 包含干性.渗出性.和脓胸.
肺结核的影像学诊疗
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原发型肺结核（I）
1、首次感染,儿童多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散
肺结核的影像学诊疗
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影像学表现
经典表现： 原发综合征：
原发灶: 点片状浸润性病灶； 淋巴管炎: 肺门与病变间条索状影； 淋巴结炎: 纵隔肺门淋巴结肿大；
肺结核的影像学诊疗
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肺结核的影像学诊疗
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肺结核的影像学诊疗
原发综合征
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原发综合征
原发病灶、引流 淋巴管炎及肿大肺门 淋巴结。肿大淋巴结 压迫支气管引发非肺 段性不张。
肺结核的影像学诊疗
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左肺门淋巴结结核
左肺门影增大、外凸，同 侧肺野透光度增强。
肺结核的影像学诊疗
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肺结核的影像学诊疗
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肺结核的影像学诊疗
左上肺结核球
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肺结核的影像学诊疗
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右上肺结核球
肺结核的影像学诊疗
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结核球可有 空洞（厚壁 ）
强化不显著
肺结核的影像学诊疗
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外周型肺癌
病灶分 叶
胸膜牵 拉
肺内及 叶间裂 转移
临床医学基础知识：肺结核的临床分型
临床医学基础知识: 肺结核的临床分型分为原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴性肺结核等, 具体介绍如下：1.原发性肺结核：多见于少年儿童, 无症状或症状轻微, 多有结核病家庭接触史, 结核菌素试验多为强阳性, X线胸片表现为哑铃状阴影, 即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结, 形成典型的原发综合征。
2.血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核、亚急性血行播散型肺结核和慢性血行播散型肺结核等。
急性粟粒性肺结核多见于婴幼儿和青少年, 起病急, 持续高热, 中毒症状严重。
浅表淋巴结、肝、脾肿大, 有时皮肤出现淡红色粟粒疹。
X线片课件肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。
亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓, 症状较轻, X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。
3.继发性肺结核：包括浸润性肺结核、纤维空洞型肺结核和干酪样肺炎等。
(1)浸润性肺结核：影像学检查表现为小片状或斑点状阴影, 可融合形成空洞。
(2)空洞性肺结核：多有支气管播散病变, 临床症状较多, 发热、咳嗽、咳痰和咯血等。
空洞性肺结核患者痰中经常排菌。
(3)结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。
(4)干酪性肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱, 又受到大量结核分枝杆菌感染的患者, 或有淋巴结支气管瘘, 淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。
(5)纤维空洞型肺结核：病程长, 反复进展恶化, 肺组织破坏重, 肺功能严重受损, 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生, 造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样, 患侧肺组织收缩, 纵隔向患侧移位。
4.结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸等。
5.其他肺外结核：如骨关节结核、肾结核和肠结核等。
6.菌阴性肺结核。
医学影像学：肺结核的临床与病理知识
医学影像学: 肺结核的临床与病理知识肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。
帮助考生整理肺结核的临床与病理知识, 内容如下：基本病理变化是渗出、增殖和变质。
渗出性为主的病变表现为浆液性或纤维素肺泡炎。
该变化发生在病变早期, 或机体免疫力低下, 或菌量少却毒力强, 或变态反应较强情况下。
若菌量少、毒力较低, 或人体抵抗力较强, 对结核杆菌产生一定免疫力时, 病变则以增殖为主的结核性结节肉芽肿为特征。
增殖性病变周围也可出现渗出性病变, 两者常混合存在。
当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗, 细菌可逐渐被控制、消灭, 病变可吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。
变质为主的病变多由渗出性或增生性病变发展而来, 常常以菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应增高或未适当治疗时发生。
细菌增殖, 病灶可扩大、溶解、液化和空洞形成, 并可经血行发生肺内及全身性播散, 也可经支气管发生肺内播散。
肺结核的临床表现不一, 可无明显症状, 或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促等。
急性血行播散者, 可有高热、寒战、咳嗽、昏睡和神志不清等全身中毒的症状。
肺结核以临床症状、影像学表现和痰菌为依据进行综合诊断。
肺结核的临床分类, 目前以中华结核病学会于1998年制定新的中国结核病分类标准。
由于其内容较多, 因而主要介绍其与影像学密切相关的内容。
(1)原发性肺结核(代号：Ⅰ型)：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症, 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
(2)血行播散型肺结核(代号：Ⅱ型)：包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
(3)继发性肺结核(代号：Ⅲ型)：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型, 包括浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。
(4)结核性胸膜炎(代号：Ⅳ型)：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
(5)其他肺外结核(代号：Ⅴ型)：其它肺外结核按部位及脏器命名, 如骨关节结核、结核型脑膜炎、肾结核、肠结核等。
肺结核影像学表现
结核球：钙化、卫 星灶
周围型肺癌：分叶、 毛刺、空泡等
结核性空洞：薄壁、内外壁光滑、卫星灶
结核与肺脓肿、肺癌空洞鉴别:
① ① 周围型肺癌：偏心性 空洞、壁内结节等
③
③
②
②
肺脓肿：气液平面
纤维空洞性肺结核： 垂柳征
垂柳征：慢性纤维空洞性肺结核时，上叶大量纤维病灶收 缩使下叶肺组织及肺门上移，下肺纹理垂柳样改变。
血液播散型肺结核
急性
大小
亚急性、慢性
三均匀
密度
分布
三不均匀
分布以双肺上、中野为主
急性血行播散性肺结核
亚急性、慢性血行播散型
放射科
与尘肺鉴别：年龄较大，有明确的粉尘接 触史（尘肺常合并结核）。
尘肺
三、继发型肺结核★
最为常见的结核类型，多见于成年人。
（1）浸润为主：斑片影、增殖性病变
（2）干酪为主：干酪性肺炎、结核球 （3）空洞为主：空洞、纤维收缩
虫蚀状破坏：大量结核分枝杆菌侵入肺组织而迅速引起 的干酪样坏死，坏死区域形似虫蚀样改变。
干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别
干酪性肺炎
大叶性肺炎
结核球：卫星灶、钙化
卫星灶：结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维病 灶，在影像上表现为一个大的类圆形病变，周围较小的 病变，形似卫星。
硬结钙化：致密影
结核球与周围型肺癌鉴别
原发综合征：哑铃征
哑铃征：由原发侵润灶、 淋巴管炎、肺门、纵膈 肿大淋巴结相连形成哑 铃状改变。
原发综合征：哑铃征
胸内淋巴结结核：原发病灶消失或被掩盖，
仅有淋巴结肿大。
增强扫描多呈环形及不均匀强化。
鉴别诊断：
1.纵膈淋巴瘤：增强均匀强化。 1.淋巴结转移性肿瘤：年龄较大，有原发病灶，
影诊讨论课 04肺结核病、尘肺-学生版
原发型肺结核的影像特点以及影像检查方法的选择 影像特点： 原发综合症： 影像检查方法选择：
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血行播散型肺结核的基本临床病理以及典型影像征象 急性粟粒型 典型影像征象： 亚急性或慢性血行播散型 基本临床病理： 典型影像征象：三不均匀
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请讨论继发型肺结核的分型及其各自影像特点 渗出浸润为主型： 干酪为主型： 结核球： 干酪性肺炎： 空洞为主型：
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纤维化
病理改变多样化，X线表现也多样化
增殖
渗出
吸收
纤维包裹 （结核球）
干酪样坏死
钙化
液化及空洞
经血肺内播散
空洞瘢痕性愈合 厚壁难闭合空洞管播散
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病理基本病变以及临床表现有哪些？
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请你讨论一下： 结核病的分类 原发型肺结核的影像特点以及影像检查方法的选择 血行播散型肺结核的基本临床病理以及典型影像征象
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下面让我们一起来找茬，看看存在哪些基本病变，属于哪 一型肺结核
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描述 右上纵隔增宽否， 结节影， 增强后 淋巴结
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病例2
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病例3
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病例4
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病例5
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病例6
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病例7
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病例8
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浸润为主的肺结核
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的提高浸润为主的肺结核多样化的认识，探讨其临床表现及治疗。
方法对我所肺结核患者进行回顾性分析。
结论综合临床表现及胸片，早期诊断合理用药可提高本病的诊断及治愈率。
【关键词】浸润为主的肺结核治疗
本型结核病多见于曾受过结核菌感染的成人，其发病的原因有二，一是内源性，因机体的免疫力减低，初染后遗留的原发病灶及早期血行播散病灶未完全愈合，潜伏的结核菌重新“复燃”；二是外源性，因与排菌的肺结核病人长期接触而重复感染称“重染”，或原发病灶已完全愈合，结核菌已完全消灭，结素试验转阴，又再次感染结核菌，重新出现原发综合征，这称为“再感染”。
由于近年来发病年龄有向中、老年移行的趋势，一般认为本型结核病与原发结核有密切关系，主要是原发结核发展的后果，而外源性感染则很罕见。
原发型结核病趋于静止后，潜伏于肺与淋巴结病灶内的结核菌停止生长繁殖，但仍可能生存，处于“冬眠状态”，往往经过数年甚至数十年仍能存活。
当机体因过劳、营养不良、精神刺激、内分泌失调等原因致免疫力减退时，这些潜伏的结核菌又可重新生长殖，形成活动性病灶。
一、临床表现
浸润性肺结核是最常见的一种类型，约占继发型肺结核病例的80%以上。
凡肺内新出现的活动性病灶或陈旧性病灶恶化，不论病变范围大小，病情进展如何，均属于此类型。
因此，症状和体征的悬殊很大。
初期多无症状。
随着病变的进展，可有轻度结核性中毒症状如倦怠、乏力、食欲不振、精神萎靡、工作能力减退、失眠、消瘦等。
如病变扩大，侵犯小支气管与胸膜，即可有咳嗽、咯痰、胸痛以及痰中带血、咯血。
有时出现低热、盗汗、心悸、气急等症状。
病变范围小者可无异常体征，如范围大，叩诊浊音，呼吸音减低可闻细湿性啰音。
二、诊断
诊断根据病史、临床表现与X线以及必要时胸部CT检查，结合实验室检查。
血象一般无变化，病变严重进展时，白细胞轻度增多，核左移，单核细胞亦增多；血沉可增快，结素试验一般多阳性，但亦可能阴性，由于免疫抑制，不能除外结核。
痰厚涂片、集菌与培养法查结核菌多为阳性。
如仍不能确诊，可作以下(一)检查方法
1.BACTEC460系统快速培养其阳性率比常规改良罗氏培养基可提高10%左右，时间亦可提前约10天。
2.免疫学检查应用酶联免疫吸附测定(ELISA)法以单克隆抗体检测病人的痰液、支气管肺泡灌洗回收液、胸(腹)水、尿液、脑脊掖等样品中的结核菌抗原；或以特定的抗原检测病人的血清、胸(腹)水等
样品中的抗体，其检出率与特异性均在80%以上。
此外还有一种结核菌表型指印检查需用气相或液相色谱仪直接检出结核菌DNA的特殊成分。
以上为常规痰菌阴性肺结核病人的诊断提供了新的方法。
3.纤维支气管镜检查可通过刷检、活检、支气管灌洗液的检查以及镜检后连续3天查痰(可提高检出率)以获得病原性或病理学诊断。
三、治疗
对痰菌阴性(厚涂片检查3次为准)肺结核且病变范围局限的病人，推荐用2HRZ/2HR，2HRZ/2H2L2，2HRZ/6HE方案。
对病变范围较广泛或播散型痰菌阴性的病人，适用初治涂阳病人的化疗访案；初治涂阴培养阳性的病人亦适用初治涂阳病人的化疗方案，即2S(E)HRZ/4HR。
近年应用异烟肼、利福平等强力杀菌药后，发生类赫氏反应者已有不少报道。
该反应系指结核病化疗期1～3个月内，可出现原病灶增大、增多，同侧或对侧出现渗出性胸膜炎，纵隔淋巴结或肺外淋巴结增大，伴有体温升高，白细胞计数升高，血沉增快，类似过去驱梅毒治疗后梅毒增剧的赫克斯海默反应，但预后良好。
继续原化疗方案，类赫氏反应现象逐渐好转，痰菌减少，或涂片阳性而培养阴性，提示排出的菌为死菌。
应认真处理好此反应，有胸(腹)腔、心包积液者除给予必要的抽液与对症处理外，可给口服泼尼松，开始时每天30mg，每周减5mg，直至停服。
参考文献
[1]中华医学会结核病科学会常务委员会关于续继使用1978年肺结核分类法的意见见：最新国内外疾病诊疗标准北京：学苑出版社，1991.1014.
[2]世界卫生组织西太区结核病短程化疗工作会议国家结核病防治计划(NTP)中实施短程化疗的指导原则见：最新国内外疾病诊疗标准北京：学苑出版社，1991.2327.
[3]中华人民共和国卫生部药政司新药(中药)治疗肺结核临床研究指导原则北京：学苑出版社，1991.3336.。