实验室名称、地址、授权签字人、检验标准、环境条件变更申请表

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人员变更备案审批表

检验检测机构人员变更备案审批表
检验检测机构名称（印章）
年月日
职务变更前人员姓名变更后人员姓名变更类型
自我声明（适用于替换、新增技术负责人和授权签字人时）本机构自我声明，变更后的技术负责人和授权签字人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。

负责人（签字）：
年月日
联系人电话
通信地址邮编
资质认定
部门意见（印章）
年月日
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②职务类型包括最高管理者、技术负责人、授权签字人，变更类型包括：替换、新增、撤销；
③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案；
④技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件，无需批准，直接备案；
⑤授权签字人变更时，需同时提供授权签字人申请表，经批准后，可签发检验检测报告或证书。

授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：
电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：申请人每人填写一张。

实验室申请书

黑龙江出入境检验检疫局备案实验室申请书实验室申请书实验室名称：申请日期：年月日黑龙江出入境检验检疫局实验室声明1. 本实验室自愿申请黑龙江出入境检验检疫局备案实验室；2. 本实验室同意遵守黑龙江出入境检验检疫局备案实验室的规定；3. 本实验室愿意向黑龙江出入境检验检疫局备案实验室提供认可评审所需的任何信息和资料，并为评审工作提供方便；申请备案实验室法定代表人/授权代表签名：申请备案实验室盖章：年月日实验室备案申请书附表1:实验室人员一览表附表2:检测实验室仪器设备/标准物质配置表附表3申请的授权签字人一览表附表4授权签字人申请表附表5填表说明：1.“产品/产品类别”泛指被测物，不仅限于工、农业产品。

2.“项目”指检测活动所针对的产品属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“安全性能”、“物理性能”、“化学性能”、“机械性能”及“外形尺寸”等。

3.“项目/参数”栏应填写实验室能够按照本表中所列检测标准（方法）实际进行检测的项目或参数。

如不能对标准（方法）要求的个别参数进行检测，或只能选用其中的部分方法对某参数进行检测时，应在“限制范围或说明”栏内注明“不能测XXX”或“只能用XXX方法”。

特殊情况下（在不引起歧义时），当实验室能够按照检测标准（方法）的全部要求进行全项检测时，“项目/参数”栏内可填写“全部参数”字样；反之，可在“项目/参数”栏填写“部分参数”字样，然后在“限制范围或说明”栏填写能或者不能检测的参数名称，并相应注明“能测”或“不能测”。

4.“领域代码”参见《实验室认可领域分类表》。

5．复评审申请应将扩大的检测范围在“限制范围及说明”栏用“扩项”予以说明。

6．申请实验室备案检测范围中涉及作为国家中心授权的检测项目，在“项目”栏以“*”号标注，对于申请扩大授权的检测项目在“项目”栏用“**”号标注。

7.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

附表6：实验室参加能力验证/实验室间比对的情况附表7：实验室测量设备/标准物质量值溯源情况描述（示意图）典型溯源链（检测/校准）示意图●申请时，需根据不同领域、不同类型、不同溯源方式、不同检定/校准来源单位的溯源链图若干份；●现场应能提供所有仪器设备的量值溯源信息。

实验室申请书

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章) ：主管部门名称（盖章) ：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚.2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填)。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1。

实验室概况1.1 实验室名称：地址:邮编: 传真：E—mail:负责人：职务：电话: 手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编: 传真：E—mail负责人: 职务：电话:1。

3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编: 传真: E-mail负责人：职务: 电话：1。

4 实验室设施特点:固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别1.5。

1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2。

申请类型及证书状况2。

1计量认证首次□扩项□复查□其他□2。

2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2。

3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号: 证书有效截止日：授权证书编号: 证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日:3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4。

1实验室总人数：名高级专业技术职称名,占％；中级专业技术职称名，占％; 初级专业技术职称名,占％；其他名，占％4。

2实验室资产情况:固定资产原值: 万元;仪器设备总数: 台（套）产权状况: 自有□% 租用□% 合资□％4.3实验室总面积m2检测室面积: m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24。

4多场所名称地点(适用时）：5。

实验室资质认定申请书填写要求及示范文本

实验室资质认定申请书（示范文本)实验室名称（盖章):北京市质量技术检测中心主管部门名称（盖章）:北京市质量技术研究院申请填报日期：2009年04月16日北京市质量技术监督局编制企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定,本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效.2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动,并保证持续满足许可条件。

5、经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。

6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为.实验室法定代表人签名：黄勇（单位公章）日期: 2009年04月16日非法人实验室最高管理者签名: (单位公章）日期: 年月日1、实验室概况1.1实验室名称:北京市质量技术检测中心实验室注册地址：北京市朝阳区育慧南路3号办公地址: 北京市朝阳区育慧南路3号实验室地址：北京市朝阳区育慧南路3号邮编：100029传真:84623047 E-mail：jljd@sina。

法定代表人：黄勇职务：总经理电话：64623047 手机:133123456789 负责人/联系人:李咏职务:技术负责人电话:8461177手机：130123456789 1。

2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E—mail负责人:职务:电话：1。

3 主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：北京市质量技术研究院地址：北京市朝阳区育慧南路3号邮编：100029传真:84634201E-mail:jljd@。

cn负责人:郭勇职务：主任电话：846442401.4实验室设施特点(可多选）：固定■；临时□；可移动□；多场所□1。

实验室资质认定——实验室名称更名迁址申请表

年月日
注：1、需提供更名/迁址相关的合法有效的证明材料（变更的依据和法人登记证明）
2、批准的实验室资质认定证书及证书附表原件及新场址附表（一式二份）
江苏省质量技术监督局编制
实验室资质认定名称/地址变更申请/审批表
原获证名称（地址）
申请变更
名称（盖章）（地址）
证书编号
有效期限
更名（迁址）原因
1改制或重组2业务拓展3市政规划
4其他（具体原因）：
法人性质
登记证号
联系人
电话
通信地址
邮编
非独立法人实验室所属母体单位意见
（盖章）
年月日
现场评审
确认意见
（盖章）
年月日
审批部门意见
（盖章）

授权签字人申请表doc

授权签字人申请表
试验室名称：
姓名：性别：女出生年月：
职务：技术负责人职称：工程师文化程度：大专
部门：检测室
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：签发试验报告单
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：性别：男出生年月：
职务：技术负责人职称：工程师文化程度：
部门：检测室
电话：传真：电子邮件：
申请签字的领域：签发试验报告单
何年作的经历：
申请人签字：

申请表(完整版)

海洋石油专业设备检测检验机构资质申请书申请机构：申请日期：国家安全生产监督管理总局制申请须知1.本申请书适用于海洋石油专业设备检测检验机构资质初次、增项、变更和换证申请。

2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。

3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。

4.申请材料应真实、准确。

文书、表格应以本申请书样式为准。

内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

签名处由本人签字。

5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。

6.本申请书及相关资料报送一式一份。

7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。

申请机构与设备出租机构是合作关系的,视为分包关系。

8.受理部门：国家安全监管总局海洋石油作业安全办公室联系地址：邮政编码：机构承诺声明本机构自愿申请海洋石油专业设备检测检验机构资质，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等法律法规及规章制度，依法从事检测检验活动。

二、本机构及所有检测检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。

四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展检测检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的检测检验结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）（机构盖章）年月日一、申请机构概况二、申请类型及资质状况五、申请的检测检验能力范围1.“产品/产品类别”泛指被检测对象，不仅限于产品。

2.“项目”指检测检验活动所针对的被检测对象属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化学性能”及“外形尺寸”等。

【实验室】名称,地址、授权签字人、检验标准,环境条件变更申请表范本-8页精选文档

共页第页
实验室
名称
（公章）
地址
邮编
联系人
电话
传真
E-mail
序号
项目名称
原标准名称及编号
变更后的标准名称及编号
变更的主要内容
实验室
技术负责人签字
技术负责人：年月日
有关技术人员或专家审查意见
审查人签字：年月日
受理部门意见
确认人签字：年月日
此表一式两份，做批复用；可加续页。
附件二十八：
要练说，得练看。看与说是统一的，看不准就难以说得好。练看，就是训练幼儿的观察能力，扩大幼儿的认知范围，让幼儿在观察事物、观察生活、观察自然的活动中，积累词汇、理解词义、发展语言。在运用观察法组织活动时，我着眼观察于观察对象的选择，着力于观察过程的指导，着重于幼儿观察能力和语言表达能力的提高。
实验室原来名称
出生日期
年月日
电话/
传真
E-mail
学历
所学专业
现任职务及主要职责
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任(兼)何职
本人所在单位审查意见
负责人签字:
年月日
注：实验室主要人员是指最高管理者、技术负责人或质量负责人。此表仅作备案用，不做批复，一式一份。
附件二十五:
授权签字人变更申请表
实验室名称
(公章)
实验室环境条件变更审批表
实验室名称
（公章）
申报时间
年月日
地址
邮政编码
电话/传真
联系人
计量认证证书号
审查验收证书号
依法授权证书号
序号
变更前后的要求
涉及到的相关标准

实验室资质认定申请书示范文本

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：×××××检测中心有限公司主管部门名称（盖章）：×××××局申请日期：××××年×月×日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况1.1 实验室名称：×××××××检测中心有限公司地址：××市（县）××街×××号邮编：450003 传真：×××××××E-mail：××@××××××负责人:×××职务：中心主任电话:0××-×××××××手机:1××××××××××联络人:×××职务：检验科长电话:0××-×××××××手机:1××××××××××1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：××××××局地址：××市(县)××路××号邮编：450003传真：E-mail负责人：×××职务：×××电话：0371-×××××××1.4 实验室设施特点：固定□√临时□可移动□多场所□1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□√企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□√复查□√其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：200××××××××证书有效截止日：200×年×月×日授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。

实验室资质认定申请书(示范文本)

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）:主管部门名称（盖章) ：申请日期：江苏省质量技术监督局编制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚.2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页,方式为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√"5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请.1。

实验室概况1。

1 实验室名称：地址（注册、办公不一请分别填写）：邮编: 传真： E—mail：负责人: 职务: 电话：手机: 联络人：职务：电话：手机: 1。

2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填)：地址：邮编：传真：E—mail负责人: 职务：电话：1。

3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):地址：邮编: 传真：E-mail负责人: 职务：电话：1。

4 实验室设施特点:固定□临时□可移动□多场所□其他□1.5 法人类别1。

5。

1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2。

申请类型及证书状况2。

1计量认证首次□扩项□复查□其他□2。

2计量认证＋授权（依法授权的质检机构填写）首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收(依法设置的质检机构填写）首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日:授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日: 国家实验室认可证书编号：证书有效截止日：认可产品领域:3。

申请资质认定的专业类别：4。

实验室资源：4。

1实验室总人数: 名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名,占％；初级专业技术职称名，占％;其他名,占％4.2实验室资产情况：固定资产原值：万元；仪器设备总数：台(套)产权状况：自有□％租用□％合资□ %4。

实验室认可申请提交资料

申请书及附表：
随本申请书提交的文件资料：
质量手册随本申请书提交的文件资料：
程序文件
随本申请书提交的文件资料：
1、——年管理评审总结报告
2、——年内部审核报告
随本申请书提交的文件资料：
1、实验室法律地位的证明文件
-- 企业法人营业执照
-- 组织机构代码证
-- 法律文件（法律声明、检测工作公正性的声明、委托管理授权书、管理任命书）2、组织机构框图
-- 实验室与母体组织机构框图
-- 实验室内部组织机构框图
3、实验室平面图
4、从事活动的说明
5、对申请认可的标准方法现行有效性进行的核查情况
6、对申请认可的国外标准的核查情况
-- 检测标准方法有效性核查表（国外）
7、能力验证（测量审核）证据
-- Cosmetics and Toiletries Proficiency Scheme（LGC）
8、参加实验室间比对的情况
9、典型项目的检测报告及不确定度评估报告。

22实验室环境条件评审确认表

实验室环境条件及影响评价表
部门
XXXXXXXXX实验室
检测场所
固定
流动
一、环境条件
二、安全条件
条件
标准规定
工作时的符合性
名称
是否建立措施
是
否
是
否
温度
消防设施
湿度
样品防丢失措施
电磁干扰
用电、水的控制
辐射
易燃易爆物品的控制
震动
腐蚀品和有毒物品的控制
灰尘
搬运吊装运输的控制
隔热
危险试验设置明显标志
排(气)风
其他：喷淋装置、洗眼装置、烟雾报警装置等：
其它特殊要求
试验负责人：检查日期：年月日
评审问题或结果：
采取纠正和预防措施的建议：
参加评审人员(签名)：
年月日
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实验室授权签字人一览表

附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址:千佛山东路28号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 28 Qianfoshan East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称:山东省计量科学研究院地址: 济南市经十东路8168Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab：Shandong In sititute of MetrologyAdd: 8168 Qingshi East Road附表1-1实验室授权签字人一览表名称：深圳实验室地址: 深圳市罗湖区贝丽北路20号Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab:Shenzhen LabAdd: 20,Beilibei Road,Louhu District,Shenzhen附表1-1实验室授权签字人一览表名称：昌乐实验室地址: 昌乐县中国宝石城Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryLab: Changle Lab.Add:Jewellery City,Changle Shandong附表1-1实验室授权签字人一览表名称：山东国际珠宝交易中心实验室地址:济南市燕山立交桥南山东国际珠宝交易中心Appendix 1-1 List of Authorized Signatories of the LaboratoryL ab：Jewelry Exchange center lab Add: Shandong International Jewelry Exchange Center, South of Yanshan Crossroads in Jingshi Road, Jinan。

实验室资质认定地址变更申请审批表

意见
（盖章）
年月日
评审组评审/确认意见
（盖章）
年月日
审ห้องสมุดไป่ตู้部门意见
（盖章）
年月日
注：①“变更原因及影响”1情况需经省局同意后进行现场评审并提交评审报告，其余情况只需现场确认；
②需提供名称变更证明文件、资质认定证书、证书附表及其电子版。
xx省质量技术监督局
二0一0年六月编制
表15：
实验室资质认定地址变更申请/审批表
实验室名称
（公章）
计量认证证书号
有效期至
授权/验收证书号
有效期至
获证证书地址
申请变更地址
变更原因及影响
1、□实验场所搬迁，设备重新安装；
2、□办公场所搬迁，设备无需重新安装；
3、□办公、实验场所未变，但依法注册/登记证书中所载地址改变。
实验室所属法人组织/上级机构

人员变更备案审批表

检验检测机构人员变更备案审批表
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②职务类型包括最高管理者、技术负责人、授权签字人，变更类型包括：替换、新增、撤销；
③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案；
④技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件，无需批准，直接备案；
⑤授权签字人变更时，需同时提供授权签字人申请表及评价记录表，经批准后，可签发检验检测报告或证书。

附表2.2：
授权签字人申请表检验检测机构地址：
注：每位授权签字人填写一张表格。

5.1：
授权签字人评价记录表
第页，共页
注：被考核的授权签字人每人一张记录表。

附表1-2_授权签字人申请表

申请人签字：；日期：
医学实验室负责人推荐意见：
医学实验室负责人签字：；日期：
需说明的事宜（如对授权领域变更的说明）：
附表1-2
授权签字人申请表
No.
姓名
性别
出生(年月)
学历/学位
岗位
职称
电话
传真
电子邮件
申请认可签字的领域
□1一般检查（□A□B□C□Z）；
□2血液学检查（□A□B□C□Z）；
□3生化学检验（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□L□M□Z）；
□检查（□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J□K□Z）；
□6微生物学检查（□A□B□C□Z）；
□7病理学检查（□A□B□C□D□Z）；
□8其他检查（□A□B□C□Z）。
教育和培训经历
工作经历及从事本岗位工作的经历
本人声明：本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。

6实验室地址变更申请表(格式文本)

实验室地址变更申请表
注：1. 此表一式二份，附规定格式电子文本，并随此表格一并上报下列材料：（1）变更前、后实验室法律地位证明文件复印件（二套，需提交原件核对；独立法人实验室提交营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证；非独立法人实验室提交所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证，或主管部门批准设置文件；实验室注册地址没有变更的，只需提交原证明文件）；
（2）企业法定代表人（或负责人）的身份证件复印件（一份）；
（3）委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份）；
2.申请材料均加盖申请人公章，相关人员的身份证件、个人资质证明等复印件应由本人签名；
3．省质监局将安排进行现场评审（因行政区划改变或实验室检验场所地址未发生变更的除外），对检验地址变更的，评审程序同复评审。

经确认后，办理变更手续。