职工异地申请表
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
广西职工医疗保险异地就医备案登记表
背景
广西职工医疗保险异地就医备案登记表是广西省财政厅、人力资源和社会保障厅为广大在职员工提供的服务，以便他们出差或在异地生病时获得医疗保障。
此外，该表格还是相关医疗机构报销和确定费用的重要依据。
如何填写
1. 填写申请人信息：包括姓名、身份证号码、社保卡号、单位及联系方式等。
2. 填写就医信息：包括就诊医院名称、所在城市、就医科室、就诊日期、住院号（如果有）、病例及诊断名称等。
3. 需要提供的附件材料：就诊原始收据/结算单、检查报告、处方笺、病历摘要、社保卡（或复印件）等。
4. 其他事项：如果申请人需要委托他人办理，则应提供该代理
人的身份证复印件和代理授权书。
提交申请
申请人应事先了解自己所在单位的具体申报流程，填写好每项
内容后，将表格和附件材料一起交给本人所在的人事部门（或行政
部门）办理，由人事部门将其转给社保部门审核。
注意事项
1. 申请人填写时应注意认真核对每项内容的准确性，确保信息
完整，并实际提交附件材料。
2. 申请人应尽量提前办理相关手续，以免耽误就医和报销事宜。
3. 如有任何问题，请拨打进行咨询。
此文档仅为提供参考，如有最新政策调整以人社部门为准。
员工外出申请单表格(可修改)
外出申请单
备注：1. 申请人需完成外出申请单的填写，随后提交给直属上级进行初步审批。
2. 待直属上级审批通过后，申请人需将申请单进一步提交给部门负责人或相关领导进行最终审批。
3. 审批流程结束后，申请人需将已审批的申请单交至人力资源部门，以供备案之需。
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外出申请单
备注：1. 申请人需完成外出申请单的填写，随后提交给直属上级进行初步审批。
2. 待直属上级审批通过后，申请人需将申请单进一步提交给部门负责人或相关领导进行最终审批。
3. 审批流程结束后，申请人需将已审批的申请单交至人力资源部门，以供备案之需。
异地贷款职工住房公积金缴存使用证明申请表
证明回执、异地住房公积金贷款提取、结清等业务办理相关规定。
（1）申请人须持身份证向宝鸡中心缴存地管理部申请开具《证明》，《证明》一式 2 份，一份交申请
人，一份由宝鸡中心留存；
（2）《证明》出具后，申请人住房公积金账户将被冻结，暂不能提取住房公积金；
（3）贷款地公积金中心准予或不予贷款的，申请人均须将签署意见并加盖公章的《证明回执联》送
异地贷款职工住房公积金缴存使用证明申请表
申请人姓名
身份证号
手机号码
配偶姓名
身份证号
手机号码
申请类型
首次开具 过期重开 丢失重开 变更重开 夫妻双方开具 其它
贷款地公积金 中心全称
申请方式 本人 委托
申请人授权声明
1.本人已悉知《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》（以下简称“《证明》”）的用途。
2.本人同意并遵守宝鸡市住房公积金管理中心（以下简称“宝鸡中心”）关于《证明》的申请、开具、
的法律责任。
特此声明
我已认真阅读并知晓以上内容。
申请人：
年月日
委托书
本人（委托人姓名）
，证件类型
，证件号码
（受托人姓名）
，证件类型
，证件号码
代理人，代为办理《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》申请事宜，委托时限为
至 年 月 日。
，兹委托 ，作为本人的合法
年 月日
委托人：
受托人： 年月日
告知事项：1.《异地贷款职工住房公积金缴存使用证明》不等同于其它常用的证明，请仔细阅读此表内容； 2.委托他人代办时，须由委托人填写此表，由受托人持身份证、委托人身份证复印件办理申请事
开具；
（9）《证明》丢失的，由宝鸡中心提供留存《证明》复印件，申请人须持此复印件到贷款地公积金中
工伤保险经办规程附表
5.上 年度全国 城镇居民 人均可支 配收入： 按照国家 统计局公 布的全国 城镇居民 人均可支 配收入标 准填写。
6.一 次性工亡 补助金： 按上年度 全国城镇 居民人均 可支配收 入20倍计 算。
7.丧 葬补助 金：按6个 月的统筹 地区上年 度职工月 平均工资 标准计算 。
十一 、供养亲 属抚恤金 核定表 （表5-9）
7.生 活护理费 计发比 例：按《 工伤保险 条例》第 三十四条 的规定， 确定其生 活护理费 的计发比 例。
8.一 次性伤残 补助金计 发月数： 按《工伤 保险条例 》第三十 五条、第 三十六条 、第三十 七条的规 定，确定 其一次性 伤残补助 金计发月 数。
9.一 次性工伤 医疗补助 金计发月 数：按当 地人民政 府规定的 标准，确 定其计发 月数。
6.工 伤类别： 按事故伤 害、职业 病和视同 工伤三种 类型选择 填写。
7.停 工留薪期 限、起始 时间、终 止时间： 按地方规 定或劳动 能力鉴定 委员会出 具的《工 伤职工停 工留薪期 确认通知 》规定的 期限、起 始时间、 终止时间 填写。
8.就 医类别： 根据登记 时的就医 情况，按 门（急） 诊、住院 填写。
1.此 表由工伤 职工申请 配置或更 换辅助器 具时填 写，此表 一式两 联，经办 机构审核 盖章后， 由用人单 位和经办 机构分别 留存。
2.工 伤时间、 伤残部 位：按社 会保险行 政部门出 具的《认 定工伤决 定书》填 写。
3.配 置辅助器 具项目： 按劳动能 力鉴定委 员会批准 配置辅助 器具项目 填写。
4.本 人工资： 按工亡职 工工伤前 12个月平 均月缴费 工资填写 。
5.供 养亲属姓 名、性别 、公民身 份号码、 年龄：按 居民身份 证或户口 薄所示内 容填写。
工伤职工异地就医申报表
式
二
联
①
地址 异地医疗机
构情况
地址
社
会
保
电话
险
电话
经
办
年
月
日
年
月
日
机
构
留
存
用人单位 意见
②
用
用人单位（章）
人
单
经办人
年
月
日
位
留
存
劳动能力鉴 定委员会 意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人
年
月
日
社会保险经 办机构意见
经办人
处室负责 人
经办机构（章）
年
月
日
单位名称 工伤职工
姓名
单位联系人
工伤发生 时间
郑州市社会保险工伤待遇申报表 (工伤职工异地就医)
单位编号
性别
工伤职工身 份证号码
单位联系 电话
工伤认定 时间
工伤职工个 人编号
工伤认定书 编号
1-5-19
伤残部位
诊断内容
异地居住就医类型 （勾选）□1.工伤医疗；□ 2.工伤康复
一
1.异地医疗机构名称
2.异地医疗机构名称
异地贷款职工缴存使用证明申请表
委托人（签名）： 受托人（签名）：
(本人办理异地贷款职工缴存使用证明不用填写本栏) 日期：2019年3 月 3 日
4.本人保证此表所填写内容及提交的资料均真实、合法、有效，《异地贷款职工缴存使用证明》申请类型为：☑ 证明首次开具、□ 证明作废重开、□ 证明丢失重开，如有违反本人授权声明的，本人愿依据法律法规的规定承担由此导致的法律责任。
本授权书于即日起签字生效，特此声明。
申请人（签名、指印）：
年 月 日
申请人委托他人代办的，需填写以下个人授权委托内容：
异地贷款职工缴存使用证明申请表
申请人姓名
赵XX身份证件号码61010219XXXXXX1517
申请人手机号码
139XXXX3216
申请方式
□本人 □受托人
贷款地公积金中心全称
上海公积金管理中心
申请人授权声明：
1、本人已悉知《异地贷款职工缴存使用证明》的用途：☑本人在异地（外地城市）购房，向外地城市（贷款地）公积金中心申请住房公积金贷款，已签定购房合同；□本人在本市购房，向陕西省住房资金管理中心申请住房公积金贷款，已签定购房合同。
告知事项：1、证明首次开具：未使用过住房公积金贷款或首次公积金贷款已结清的职工，可申请开具证明。2、证明作废重开：申请人离柜后，证明超期失效、内容与实际不符或有差错等情况，可申请重新开具证明。3、证明丢失重开：证明原件丢失、损毁无法退回等情况，可申请重新开具证明。4、《异地贷款职工缴存使用证明》不等同于常用的《职工缴存证明》，请仔细阅知此表内容。
徐州市工伤保险异地就医申请表
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人： 年 月 日
注:
1、此表一式两份，工伤职工和经办机构各一份；选择的异地医疗机构、异地工伤保险经办机构盖章后有效。
2、如需转往未选择的医疗机构治疗的，应及时到经办机构办理变更手续，否则发生的费用不予报销。
徐州市工伤职工异地就医申请表
单位名称：
姓名
性别年龄公民身源自号码联系人联系电话
联系地址
工伤 时间
工伤认定时间
工伤认定编号
伤残 部位
诊断内容
异地医疗机构情况
异地医疗机构名称：
异地医疗机构名称：
医院级别：
医院级别：
医疗机构（章）
医疗机构（章）
年 月 日
年 月 日
异地工伤保险经办机构意 见
（盖章）
年 月 日
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表
广西企业职工医疗保险异地就医备案登记
表
一、个人基本信息
姓名 | 性别 | 出生日期 | 职工编码 | 所属企业 |
二、异地就医信息
1.就医地点
省份 | 城市 | 医疗机构名称 | 医院级别 | 医院类别 |
2.就医时间段
起始日期 | 终止日期 |
三、就诊科室和医生信息
1.就诊科室
科室名称 | 医生姓名 | 医生职称 |
2.就诊日期和时间
就诊日期 | 就诊时间段 |
四、就诊事项
1.就诊原因
请简要描述前往就医的原因（例如：专科复诊、住院治疗等）。
2.就诊类型
请选择就诊类型（单选）：
门诊就诊
住院治疗
3.就诊协议
请上传就医协议或医疗费用预结算清单。
五、申请人意见
请申请人签字确认。
申请人签字 | 申请日期 |
六、备注
请在此处填写其他需要说明的信息。
以上是广西企业职工医疗保险异地就医备案登记表，申请人请填写完整并提交给相关部门办理手续。
如有疑问，请联系企业人力资源部门。
单位社保异地转移申请书模板
单位社保异地转移申请书模板英文回答：Application for Inter-Provincial Transfer of Social Insurance.Applicant Information.Name:ID Number:Social Security Number:Current Address:Contact Number:Email Address:Transfer Details.Original Social Security Bureau:Current Social Security Bureau:Transfer Date:Reason for Transfer:Supporting Documents.Please attach the following supporting documents to your application:Copy of your ID card.Copy of your Social Security card.Proof of employment in the new province.Proof of residence in the new province.Declaration.I hereby declare that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that any false or misleading information may result in the denial or revocation of my transfer request.Signature:Date:中文回答：单位社保异地转移申请书。
申请人信息。
姓名：身份证号：社保号：现住址：联系电话：电子邮箱：转移详情。
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
关于异地工伤认定申请书
关于异地工伤认定申请书
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生年月：
•身份证号码：
•工作单位：
•联系电话：
二、工伤事件描述
请简要描述工伤事件的经过，包括时间、地点、工作内容和导致伤害的原因等。
三、伤害情况描述
请详细描述您在工伤事件中所受到的伤害情况，包括身体部位、程度以及导致
的后果等。
四、与工作相关的证据材料
请提供与工伤事件相关的一切证据材料，包括但不限于以下内容：
•医院诊断证明和病历记录
•医生出具的伤情鉴定书
•职工所在单位的工作记录
•相关的工伤事故报告
•相关的医疗费用发票和报销凭证
五、异地工伤认定申请理由
在这一部分，请您详细说明您为何认为此次工伤应被认定为异地工伤，并提供
充分的理由和相关证据材料支持您的主张。
六、其他补充材料及申请说明
在这一部分，您可以提供其他与本次工伤事件相关的补充材料，并对您的申请
进行进一步的说明。
七、声明与签名
在此声明，我保证以上提供的信息和材料是真实、准确和完整的，并愿意承担因提供虚假材料所引发的一切法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
外出务工申请书
外出务工申请书申请人信息•姓名：XXX•性别：X•年龄：XX•身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX•家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX•联系电话：XXXXXXXXXXX申请事由本人拟前往其他地区务工，主要原因如下：就业机会当前所在地的就业机会非常有限，工资待遇也十分有限。
我希望通过外出务工，能够获得更好的就业机会，提高自己的收入水平，改善家庭的经济状况。
学习和成长机会外出务工也能给我提供学习和成长的机会。
我希望能够在新的环境中学习到更多的知识和技能，提升自己的个人能力和素质。
帮助家人我是家中的独生子女，家人对我的期望很高。
通过外出务工，我能够积累更多的经济资本，帮助家人改善生活条件，减轻家庭的负担。
目的地选择我选择前往目的地的主要考虑因素有以下几点：就业机会目的地的就业机会相对较好，有着丰富的劳动力需求。
我相信在那里可以找到满意的工作岗位，提高自己的收入。
生活成本目的地的生活成本相对较低，相比我当前所在地，我能够用更少的开支获得更好的生活条件。
熟人关系我有亲戚和朋友在目的地居住，他们能够提供我在陌生环境中的帮助和支持。
工作计划我计划在目的地找到一份稳定的工作，务工期间我将努力工作，遵守劳动纪律，为雇主创造更多的价值。
具体工作计划如下：就业寻找我将通过各种途径寻找就业机会，包括但不限于：•浏览就业网站、招聘平台等获取信息•向亲戚和朋友了解目的地的就业情况•前往劳动市场、人才市场等招聘场所工作态度在工作中，我将严格遵守劳动纪律，积极主动完成工作任务，与同事保持良好的合作关系，尊重上级的指导和安排。
学习提升我将利用业余时间学习相关技能和知识，提升自己的专业能力和综合素质，以更好地适应工作需求。
家庭支持我已经与家人沟通，并得到了他们的支持。
他们理解我的选择，并希望我能够通过外出务工改善生活条件。
在我外出务工期间，我会尽力保持与家人的联系，及时回应他们的关心和问题。
安全保障我将严格遵守当地的法律法规，自觉遵守社会公德，注意人身和财产安全。
夫妻异地工作调动申请书
夫妻异地工作调动申请书尊敬的各位领导：您好！首先感谢您这几年来对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的工作调动申请书！我本人于X年X月从X学校毕业后，并在X年XX月开始在X公司上班至今，现在X岗位工作。
我很喜欢我们公司，我也很喜欢自己的这份工作。
在这段时间里，我努力把自己的工作做到最好，兢兢业业，吃苦耐劳，爱岗敬业，兢于奉献。
我的工作能力和各方面的业绩有很大的提高，为公司创造了很多的效益。
感谢领导对我的培养，感谢同事们对我的帮助。
我在工作的测试工位，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多知识；我服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，自身也得到了较好的发展。
现公司内部招物料员，我想进一步拓宽知识面，同时给自己一个锻炼的机会，所以，希望能够对工种进行适当的调整，为三普多做一些贡献。
因此，请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。
谢谢！此致敬礼！申请人：xxx日期：20xx年xx月xx日尊敬的领导：您好！感谢局领导在百忙之中审阅我的调动申请！我叫xxx，男，汉族，xxx年xx 月出生，中共党员，硕士研究生学历，现在xxx工作，公务员编制，xx务。
在上级领导的培养和关心下，我严格要求自己，主动向身边的同志和领导学习，积极参加各项业务培训，苦练基本功，不仅业务能力得到不断提高，还在一线xxx过程中积累了很多实践经验，感受到了xxxx工作的重要意义，作为xxx大家庭的一员，从事着自己热爱的xxx工作我感到非常幸运。
但是，在家庭生活上我却遇到了难以克服的困难，特向组织汇报并申请工作调动：目前，妻子独自在xx地区工作，彼此相距xx多公里，由于距离远、交通不便，我们只能利用节假日时间两地奔波，原本有限的时间大部分浪费在路途上，身心受到很大困苦；随着年龄的增长，我们两个都已三十多岁，超过了最佳生育年龄，由于两地生活不便照顾还不敢要孩子，心里非常焦虑；远在老家年迈的父母也为我们的两地生活着急上火，寝食难安。
异地查询申请书模板
异地查询申请书模板
申请人信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现居住地址：
异地查询原因
请在此处详细描述您申请异地查询的具体原因和情况。
查询目的地信息
•目的地省份：
•目的地城市：
•目的地单位/部门名称：
•目的地单位/部门地址：
查询期限
请在此处填写您希望进行异地查询的起止时间。
•查询起始日期：
•查询结束日期：
申请材料清单
请在此处列出您提交的申请材料清单，包括但不限于以下内容：
1.身份证复印件：
2.户口本复印件：
3.相关证明文件复印件：
请您在提交申请时，确保清单中的所有材料都已经准备齐全，并按照要求进行复印件的制作。
申请人签名
申请人确认并承诺，所提供的信息均属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。
申请人签名：__________
日期：__________。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
黑龙江垦基本医疗保险异地居住申请登记表
医院住院的，必须在住院的5日内通知参保地经办机构，经办机构给予登记备案。
若发生急诊可就近治疗，但病历中必须有相关情况记载。
3、住院医疗费需在出院后的20日内到参保地经办机构报销.4.报销材料：住院费结算发票（原件）;诊断书（原件）；住院明细汇总清单（原件）；住院病历复印件（含病历案首页、各种检查化验单、出院小结等）；参保人员本人身份证复印件；本人开立的、并由经办机构指定金融机构的存折复印件；医疗保险卡（仅限办理过医保卡）；4、查哈阳农场社会保险局通信地址：黑龙江省甘南县查哈阳农场社会保险局，邮政编码：162116：联系电话：0452--5551735。