等级医院评审需要培训的内容
医院等级评审员工培训计划
医院等级评审员工培训计划一、培训背景医院等级评审员是医院等级评审的重要角色，对医院的管理质量、医疗服务质量和安全质量进行评价。
因此，合格的医院等级评审员是医院等级评审工作的保障。
为了提高医院等级评审员的专业水平和业务能力，提高医院等级评审工作的质量和效率，特制定医院等级评审员工培训计划。
二、培训目标1.使医院等级评审员了解国家相关法规政策，了解医院等级评审的基本知识和技能，掌握相关评审工作的程序和方法。
2.提高医院等级评审员的职业素养，增强责任感和使命感，促进医院等级评审工作的规范进行。
3.培养医院等级评审员的团队合作能力和沟通协调能力，提高评审工作的系统性和整体性。
4.以案例分析等形式，提高医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力，增强医院等级评审员的应对突发事件和风险的能力。
三、培训内容1.法规政策培训内容：国家有关医院等级评审的法规政策，评审工作的指导意见和规范要求。
形式：讲座、专题研讨2.基础知识培训内容：医院等级评审的基本知识、评审标准和评审指标。
形式：理论讲解、案例分析3.工作技能培训内容：医院等级评审工作的操作流程、方法和技巧。
形式：实操演练、模拟评审4.职业素养培训内容：医院等级评审员的职业道德和职业操守，责任感和使命感的培养。
形式：心理辅导、案例研究5.团队协作培训内容：团队合作、沟通协调、人际关系等培训。
形式：小组讨论、团队建设6.实际操作能力培训内容：通过案例分析等形式，提高医院等级评审员实际操作能力和解决问题的能力。
形式：案例分析、实际操作演练四、培训方法1.理论教学采用讲座、专题研讨等形式，进行法规政策培训和基础知识培训。
2.实务操作采用实操演练、模拟评审等形式，进行工作技能培训和实际操作能力培训。
3.心理辅导采用心理辅导、案例研究等形式，进行职业素养培训和团队协作培训。
五、评估方法1.知识考核通过笔试或者在线考试，检验医院等级评审员的理论知识水平。
2.实操考核通过实际操作演练、模拟评审等形式，检验医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力。
医院等级评审应知应会
医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。
3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。
4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。
护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。
严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。
由职能科室核实结果后再上报分管院领导。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院等级评审应知应会内容
医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
三级医院评审内审员培训PPT【43页】
▪ 一、迎评准备概况 ▪ 二、资料准备 ▪ 三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
▪ 支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目 录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）
▪ 制度、落实（记录） ▪ 岗位职责 ▪ 流程（日常工作） ▪ 应知应会内容的掌握（培训、考核）
料目录）。
▪ 4、资料归档
资料份数
▪ 1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或 复印件）；
▪ 2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款 的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款 编号）；
▪ 3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款 编号）和科室基础资料（无条款编号）；
▪ 4、原则 ▪ （1）原件保存在最基层部门； ▪ （2）复印件注明原件保存位置；
供）} ▪ 前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按年度统
计（医务部提供）} ▪ 业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主
管院长签字并有日期）｝
资料盒（8）
▪ 资料盒17：科研成果
▪ 包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著， 专利，提供原件
▪ 资料盒18：
2、医技科室
医技科室资料
▪ 各科室有独立的标准，行业标准、评审标 准独立成节
▪ H:\医院等级评审基本资料(医技部分).doc 医院等级评审基本资料(医技部分).doc
3、职能部门
职能部门资料
▪ 1、本部门的基础资料； ▪ 2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整
理、汇总、归档； ▪ 3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材
资料归档格式
▪ 三个层次： ▪ 一、资料盒： ▪ 1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至
等级医院评审专家培训
【【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应性。
追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊） 人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急 救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊 会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学 科协作等情况（询问、查看各种登记）。 现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救 流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设 备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、 医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观 察室设置。
等级医院评审病历相关检查
病历的抽取：20份 终末病历15份，其中死亡病例5份 运行病历5份（其中输血病历 5份） 抽取方式： 随机抽取
病历书写质量评估重点
核心制度落实、病情告知落实、医嘱 执行、输血管理、住院30天管理、手术 安全管理、麻醉、手术告知、三方核查 等
危急值项目的落实，报告、登记、处理、 反馈、追踪、病程记录。 严格执行“危急值”报告制度与流程 。 医技部门与临床科室的一致性
等级医院评审判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格 ”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 “Ｃ-合格”为基础。
评审结果的表达方式
A
优秀
持续改进 成效良好
B
良好
三甲医院等级评审临床、医技需要掌握的18个方面内容
知晓医院院训、院徽及含义、医院愿景、内容三重 一大内容
1.术前准备 2.术前讨论 3.手术方案 4.知情同意 5.常见并发症及处理 6.手术部位标识手术安全核查内容程序及内容 7.围术期合理使用抗菌药 8.手术离体组织的全部送病理学检查
1.按手术医师分级授权进行手术 2.知晓重大手术、急诊手术报告审批流程 3.非计划再次手术报告、讨论 4.常见手术并发症管理
1.除颤仪的检查周期与记录 2.急救物品检查与管理 ICU转入、转出标准、 1.按时出门诊 2.多学科门诊
1.分级护理、优质护理服务开展情况 2.护理措施、护理记录规范 3.医嘱执行程序、查对制度 4.输血规范管理 5.治疗操作时必须进行身份识别、识别的内容 6.执行病历书写规范 7.执行护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 8.护理风险防范措施：压疮、跌倒、坠床、脱管等 9.护理操作及并发症处理措施
1.操作人员有考核培训和考核，合格后上岗。 2.医疗器械定期检校、标识 3.急救、生命支持系统 仪器装备始终保持在待用状 态
1.科研课题数量 2.临床试验、科研项目按医院程序进行 3.科室科研论文的发表数量 4.继续医学教育
1.科室质量管理指标 2.规范科室质量活动记录
临床路径、单病种管理的相关数据及分析
住院患者管理： 1.病历书写规范、诊疗计划 2.隐私保护、健康教育、出院指导 3.患者转诊、转科交接制度 4.会诊管理 5.患者病情评估 6.合理诊疗、合法诊疗 7.缩短平均住院日管理措施 8.患者住院超30天的查房管理 9.输血适应症、输血反应处理程序
1.执行医院核心制度 2.不良事件报告管理 3.压疮、跌倒预防 4.知情同意 5.患者身份识别 6.危急值处理及记录
科室需要掌握的18个方面内容
医院等级评审标准培训计划
医院等级评审标准培训计划一、培训目标本次培训的目标是使医院管理人员熟悉和掌握医院等级评审的相关标准和要求，提高医院管理水平和服务质量，为医院获得更高的等级评审结果奠定基础。
二、培训对象医院管理层和各科室负责人、主管人员，特别是医院质量管理部门的相关人员。
三、培训内容1. 医院等级评审的意义和背景- 医院等级评审的意义和重要性- 对医院管理和服务质量的要求- 医院等级评审的标准和指南2. 医院等级评审的程序和流程- 医院等级评审的申报和备案流程- 医院等级评审的准备工作- 医院等级评审的评审流程和要点3. 医院等级评审的相关标准和要求- 医院管理标准和要求- 医院服务质量标准与要求- 医院安全管理标准与要求4. 医院等级评审的实施和管理- 医院等级评审的实施方法和技巧- 医院等级评审的管理和监督- 医院等级评审的改进与提高5. 医院等级评审的案例分析与讨论- 医院等级评审成功案例分析- 医院等级评审失败案例分析- 医院等级评审的经验与启示四、培训形式本次培训将采取讲座、案例分析、讨论、现场考察等形式进行。
五、培训时间和地点培训时间：预计为3天，具体时间和地点另行通知。
六、培训组织由医院质量管理部门负责组织和协调本次培训工作，培训由相关专家和资深管理人员主讲。
七、培训效果评估培训结束后将对参训人员进行培训效果评估，以了解培训效果和参训人员的学习情况，并对培训内容和形式进行总结和改进。
八、培训收益通过本次培训，参训人员将了解医院等级评审的相关标准和要求，掌握医院等级评审的实施方法和技巧，提高医院服务质量和管理水平，为医院获得更高的等级评审结果提供有力保障。
九、培训费用本次培训的费用由医院承担，包括培训讲师的费用、会议场地租赁费用以及培训材料费用等。
十、培训通知为了确保培训工作的顺利进行，医院将会向参训人员发出培训通知，明确培训时间、地点和要求。
十一、培训总结本次培训将形成培训总结报告，对培训过程进行总结和评估，为今后医院等级评审的实施和管理提供参考和指导。
医院“三甲”评审继续教育培训相关知识
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审继续教育培训相关知识编制科室：知丁日期：年月日“三甲”评审继续教育培训相关知识（一）继续医学教育1、继续医学教育的概念:继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。
2、继续医学教育的形式(方法和途径)继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有:培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著，获得科研立项、奖励等也视为参加继续医学教育。
继续医学教育项目是继续医学教育的重要形式之一。
3、继续医学教育考核成绩：与卫生技术人员年度考核、技术职务晋升、聘任和执业再注册挂钩。
4、继续医学教育对象受处罚的情形（1)不服从本单位继续医学教育工作安排的;（2)未达到学习目标的基本要求，修业不合格的;(3)学习期间违反本单位有关规定和制度，造成不良影响的;（4)未获得规定学分的;（5）在学分登记、年度和任期考核中弄虚作假的。
5、继续医学教育项目分类市级项目:市继教委员会负责评审。
省级项目:省级继教委员会负责组织专家评审。
国家级项目:国家级继教委员会负责组织专家评审。
国家级、省级项目有效期为3年，市级项目有效期为2年。
6、医院继续医学教育的组织管理医院继续医学教育实行二级管理:（1)医院继续医学教育委员会，是全院继续医学教育工作的指导、协调和质量控制组织，院长为委员会主任。
(2)医院继续医学教育办公室(设在教育培训处，办公室主任由教育培训处长担任)。
（3)科室继续医学教育领导小组(各科室以二级或三级学科为单位设立，科主任为组长)。
7、继续医学教育评估指标（1)我院卫生技术人员继续医学教育合格率100%;我院卫生技术人员继续教育覆盖率100%;我院在岗卫生技术人员“三基”训练培训覆盖率100%，考核合格率100%。
等级医院标准培训方案(3篇)
等级医院标准培训方案(3篇)一、培训目标1. 熟悉等级医院评审的标准和流程；2. 掌握等级医院评审的关键指标；3. 提高医院管理人员和医务人员的服务质量；4. 提升医院整体管理水平，为顺利通过等级医院评审奠定基础。
二、培训对象1. 医院管理人员；2. 医务人员；3. 相关职能部门工作人员。
三、培训内容1. 等级医院评审政策与标准解读医院评审的目的和意义；医院评审的政策法规；医院评审的标准及指标体系。
2. 医院质量管理与持续改进质量管理的理念与方法；医院质量管理体系的构建；持续改进的策略与实施。
3. 医疗安全与风险防范医疗安全的重要性；医疗风险的识别与评估；医疗安全事件的应对与处理。
4. 优质服务与患者满意度提升优质服务的内涵与要求；患者满意度调查与分析；提高患者满意度的措施与方法。
5. 医院感染控制与预防医院感染控制的法律法规；医院感染控制的策略与措施；医院感染暴发事件的应对与处理。
6. 临床路径与单病种管理临床路径的概念与实施；单病种管理的意义与作用；单病种管理的方法与效果评价。
7. 医疗资源利用与效率提升医疗资源合理配置的重要性；提高医疗服务效率的方法与途径；医疗资源利用的评价与监管。
四、培训方法1. 面授课程：邀请具有丰富经验的医院评审专家进行授课；2. 案例分析：分析典型医院评审案例，总结经验教训；3. 小组讨论：针对培训内容，组织学员进行深入讨论；4. 实地考察：组织学员参观优秀等级医院，学习先进经验；5. 在线学习：利用网络平台，提供培训课件、视频等资源，方便学员随时学习。
五、培训时间与地点1. 培训时间：共计10天，分为两个阶段，每阶段5天；2. 培训地点：医院会议室、网络平台。
六、培训师资1. 邀请具有丰富经验的等级医院评审专家；2. 医院内部具有相关专业背景的医务人员和管理人员。
七、培训评估1. 培训结束后，组织学员进行书面考试，检验培训效果；2. 对学员进行问卷调查，了解培训满意度；3. 定期跟踪医院等级评审工作，评估培训成果。
等级医院评审需要培训的内容
等级医院评审需要培训的内容A 定期进行灾害易损性 分析，对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订， 并开展再培训与教育。
C 医院有安全知识及应 急技能培训及考核计划， 定 期对各级各类人员进行应 急相关法律、 法规、 预案及 应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B 培训考核的内容涵盖了 本地区、 本院需要应对的主 要公共突发事件。
C 承担对乡镇卫生院及村 卫生室的人员培训任务。
B 有提高转诊质量的相关 培训和指导C 有应急预案，包括建立 组织、 设备配置、 人员技术 培训、 通讯保障、 后勤保障等。
1.4.3.1开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略1.4.4.1开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人 员的应急素质和医院的 整体应急能力1.5.2.1 承担医学院校医学生的 临床教学和实习任务或者 承担本地区全科医师培 养2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服 务2.2.3.2 有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快 速反应能力A 、重大传染病 归院感科B 、重大自然灾 害归保卫科A 、重大传染病归院感科B 、重大自然灾 害归保卫科科教科医保科医院办公室、 医 务科、护理部、 设备科、 总务科四、应急 管理五、临床 医学教育 及科研一、预约 诊疗服务二、门诊 流程管理等级医院评审需要培训的内容2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经专业培训，技能考核合格。
3、有年度的培训计划并组织落实。
B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2 年，有记录。
医务科、科教科、护理部2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患C 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
医院评审培训计划
医院评审培训计划一、培训目标本次医院评审培训旨在提升全体医务人员的评审能力，加强医疗质量管理，提高医院整体服务水平。
具体包括以下几个方面的目标：1. 提高医务人员对医院评审的认识和重视程度，增强质量管理意识；2. 提升医务人员的评审能力，掌握评审方法和技巧；3. 增强医务人员的责任感和使命感，提高服务质量和患者满意度。
二、培训内容1. 医院评审基础知识医院评审的定义、意义和目的等基础知识，让医务人员充分认识评审的重要性。
2. 评审流程和方法介绍医院评审的具体流程和方法，包括评审的程序、角色、要点和技巧等内容，让医务人员掌握评审的具体操作方法。
3. 评审案例分析通过实际案例的分析，帮助医务人员加深对评审工作的理解，掌握评审的实际技巧和方法。
4. 质量管理知识对医院质量管理知识进行系统的介绍，包括医疗安全、医疗事故处理、医疗纠纷解决等内容。
5. 患者沟通技巧介绍患者沟通的基本技巧和方法，帮助医务人员提升患者满意度。
6. 法律法规及规范要求对医院相关的法律法规及规范要求进行介绍，让医务人员了解医疗行为的法律责任和规范要求。
7. 案例分析讨论组织医务人员分组进行评审案例分析讨论，提升评审能力和团队协作能力。
三、培训方式1. 理论讲授由医院相关专家进行专业知识和技能的讲解，介绍评审的相关理论知识。
2. 案例分析案例分析能够帮助医务人员深入理解评审的实际操作方法和技巧，加深印象。
3. 角色扮演组织医务人员进行角色扮演，模拟评审案例中的各种情况，提升医务人员的评审能力。
4. 学习交流鼓励医务人员在培训中进行学习交流，分享自己的经验和看法。
5. 现场观摩对其他医院的评审过程进行现场观摩，学习借鉴其他医院的评审经验。
四、培训时间和地点本次培训计划安排于每周末组织一次，每次培训时间为2小时。
具体的培训地点安排在医院内部会议室进行。
五、培训方案1. 第一周：医院评审基础知识讲解专家讲解医院评审的基础知识，包括定义、意义和目的等内容。
三级医院等级评审培训方案2
三级医院等级评审培训方案1500字一、培训目标通过本次培训，使培训人员了解和掌握三级医院等级评审的相关内容和要求，明确评审流程和标准，提高三级医院等级评审工作的专业性和准确性。
二、培训内容1.三级医院等级评审的概念和意义- 三级医院等级评审的定义和背景- 评审的目的和意义2.三级医院等级评审的标准和要求- 三级医院等级评审的标准和指标体系- 各项评审指标的要求和解释- 评审标准的变化和趋势3.三级医院等级评审的流程和程序- 评审前的准备工作- 评审过程中的数据收集与整理- 评审后的报告整理和反馈4.三级医院等级评审的常见问题和解决方法- 常见评审问题的分析和解决方法- 如何应对评审中的挑战和困难5.三级医院等级评审的经验总结和案例分析- 已评审过的三级医院的案例分析- 评审过程中的经验总结和教训6.三级医院等级评审的发展趋势和前景展望- 未来三级医院等级评审的发展方向和趋势- 如何提高评审工作的效率和质量三、培训方法1.理论授课- 通过讲解和示范，传达相应的理论知识2.案例分析- 结合实际案例，进行分析和讨论，提高学员的解决问题的能力3.小组讨论- 将学员分成小组，让他们就相关问题进行讨论和交流，从不同角度思考问题。
4.实地考察- 安排实地考察，让学员们亲身体验评审工作的实际操作和流程。
四、培训时间安排1.培训时间：2天，共16个小时2.具体安排- 第一天：- 上午：理论授课- 下午：小组讨论和案例分析- 第二天：- 上午：实地考察- 下午：经验总结和案例分析五、培训评估1.培训前评估- 通过问卷调查等形式，了解学员培训前的知识掌握程度和需求2.培训中评估- 定期进行培训效果的测评和反馈，及时纠正问题和改进培训计划3.培训后评估- 通过问卷调查等形式，对培训效果进行评估和总结六、培训资源1.培训师资- 邀请有丰富经验的三级医院等级评审专家授课和指导2.培训场所- 提供适宜的培训场所，保证学员的学习环境3.培训材料- 提供培训所需的教材和案例资料4.实地考察- 安排实地考察的医疗机构，提供实地考察的机会和资源以上是一份三级医院等级评审培训方案，希望能对你有所帮助。
等级医院评审
等级医院评审应知应会知识汇编江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院2013年8月目录第一部分等级医院评审工作 (1)第一节医院评审知识介绍 (1)第二节全面质量管理知识介绍 (3)第二部分医院相关工作 (5)第一节医院文化建设体系 (5)第二节患者的权利与义务 (6)第三节患者安全目标 (8)第四节应急管理 (9)第五节医疗质量与安全管理 (13)第六节医院基础管理 (22)第三部分持续质量改进方法 (30)第一节根本原因分析法（RCA） (30)第二节失效模式与影响分析(FMEA） (35)第三节灾害脆弱性分析 (41)第四部分常用管理学方法 (44)第一节PDCA循环理论 (44)第二节追踪方法学 (47)第三节品管圈（QCC） (55)第一部分等级医院评审工作概述第一节医院评审知识介绍医院评审是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估,以正确评判这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。
它是确保以医疗质量为重点的医院管理的长效机制，已被世界许多国家所采用。
医院评审有助于促进医院科学管理水平的提高，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设。
医院评审是伴随着“标准化管理”和科学管理理论的形成首先在美国产生的（1918年）。
我国的医院评审始于20世纪70年代末，1989年到1998年开始第一轮医院评审。
2008年开始启动第二轮医院评审。
2011年9月27日卫生部颁布了《医院评审暂行办法》，2012年卫生部又陆续颁布《三级综合医院评审标准（2011年版）》等10部医院评审标准，新一轮医院等级评审条款的设计是与国际标准接轨的，条款评价采取全面质量管理理论(TQM)，检查方法采取追踪方法学，是医院管理模式所面临的一次全面的、深刻的、彻底的变革。
新一轮医院评审标准的特点：1、以人为本，以病人为中心2、医院建立全面质量管理、标准化管理的过程3、引入持续质量改进科学管理方法4、判定医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平新一轮医院评审的四个维度1、医院的书面评审2、医疗信息统计平均的内容和项目3、现场评价4、社会评价第二节全面质量管理知识介绍1、全面质量管理的定义Total Quality Management（TQM ）：是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
等级医院标准培训方案【推荐】
等级医院标准培训方案【推荐】一、培训目的为提高医院整体水平，提升医疗服务质量，确保等级医院评审顺利通过，特制定本培训方案。
通过培训，使全院职工熟练掌握等级医院评审标准，提高医院管理、医疗质量、技术水平、服务流程等方面的能力，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
二、培训对象全体在职员工，包括医、护、技、药、行政、后勤等人员。
三、培训内容1. 等级医院评审标准及政策解读（1）等级医院评审的目的、意义、流程及要求；（2）等级医院评审相关政策法规解读；（3）等级医院评审指标体系及评分标准。
2. 医院管理（1）医院组织架构及职责分工；（2）医院规章制度、岗位职责及工作流程；（3）医院质量管理与改进；（4）医院感染管理；（5）医院药事管理；（6）医院后勤保障。
3. 医疗质量（1）医疗核心制度；（2）医疗安全；（3）病案管理；（4）临床路径管理；（5）手术安全管理；（6）危急值管理。
4. 技术水平（1）新技术、新项目开展；（2）临床技能培训；（3）医疗技术质量控制；（4）远程医疗服务。
5. 服务流程（1）门诊服务流程优化；（2）住院服务流程优化；（3）患者满意度调查与改进；（4）医疗服务价格与收费管理。
6. 医德医风建设（1）医德医风相关政策法规；（2）医患沟通技巧；（3）医德医风典型案例分析；（4）医德医风建设实践。
四、培训方式1. 集中培训：组织全院性培训，邀请相关专家进行授课；2. 分散培训：各科室组织科内培训，针对本科室特点进行培训；3. 在线学习：利用网络平台，开展线上培训，方便员工随时随地学习；4. 实践操作：组织实际操作演练，提高员工实际操作能力；5. 模拟评审：开展模拟评审，查找不足，及时整改。
五、培训时间培训时间共计3个月，分为3个阶段：1. 第一阶段（1个月）：集中培训，每周安排23次课程，每次课程23小时；2. 第二阶段（1个月）：分散培训及在线学习，各科室组织科内培训，同时开展线上学习；3. 第三阶段（1个月）：实践操作及模拟评审，每周安排12次实践操作演练，每月开展1次模拟评审。
等级医院评审药事部分与临床相关内容培训题
等级医院评审药事部分与临床相关内容培训题单选题10道，多选题5道，判断题5道一、单选题1.三级医院的国家基本药物的销售比例应不低于药品销售总金额的多少“A 15％B 16％C 17％D 20％2.医院批准的超说明书用药，一般按照使用超说明书用药带来的危害的严重程度分为几级？A 三级B 二级C 四级D 五级3.近效期药品一般是指效期在之内的药品A 六个月B 三个月C 四个月D 1个月4. 抗菌药物实行管理？A 三级B 二级C 四级D 五专5.住院患者抗菌药物使用强度为DDD？A 40B 35C 45D 506.住院患者抗菌药物使用率为A 40％B 50％C 60％D 30％7.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于？A 40％B 50％C 60％D 70％8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于？A 60％B 70％C 80％D 90％9.清洁手术预防使用抗菌药物比例小于多少“A 40％B 50％C 60％D 30％10.抗菌药物在紧急情况下可以越权使用，但时间不超过多少小时？A 24B 12C 36D 48二、多选题1. 超说明书用药与患者沟通一般有三种形式ABDA 口头通知B 书面通知C 电话通知D 填写知情同意书E 短信通知2.“麻、精一”药品实行“五专”管理，具体有ABCDEA 专人负责B 专柜加锁C 专用帐册D 专用处方E 专册登记3. “麻、精一”药品的三级管理是指：ACDA 药库B 患者C 药房D 临床科室（手术室）E 医药公司4. 高危药品的使用需严格限定使用人员资格，ABCDE不得独立进行该类药品的配制与使用。
A 实习护士B 进修护士C 试用期护士D 助理护士E 有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士5. 抗菌药物实行三级管理；A、C、D 抗菌药物。
A 非限制级B 一般使用级C 限制级D 特殊使用级E 严格使用级三、判断题1.住院患者的麻醉药品、第一类精神药品处方开具数量为一日使用量。
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1.5.2.1
承担医学院校医学生的
临床教学和实习任务或
承担本地区全科医师培
养
C承担对乡镇卫生院及村
卫生室的人员培训任务。
科教科
第
二
章
医
院
服
务
一、预约
诊疗服务
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层
医疗机构的预约转诊服
务
B有提高转诊质量的相关
培训和指导
医保科
二、门诊
流程管理
2.2.3.2
有门诊突发事件预警机
科、护理部
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，
及时救治急危重症患者，
有效分流非急危重症患
者
C检诊、分诊人员经过培
训，掌握履职要求。
医务科、科教
科、护理部
2.3.4.2（★）
对急性创伤、农药中毒、
急诊分娩、急性心肌梗
死、急性脑卒中、急性
颅脑损伤、高危妊娠孕
产妇等重点病种的急诊
服务流程与服务时限有
明文规定，能落实到位
A有定期考核与再培训、
再授权管理，保证医护人
员技术能力，呈持续提高
状态。
医务科、重症
医学科
九、感染
性疾病管
理与持续
改进
4.9.1.1
健全传染病防治与医院
感染管理组织架构，完
善管理制度并组织实施
C开展相关制度、规范的
培训。(感染管理相关的制
度、流程、岗位职责、诊
疗规范等)
感控科
4.9.2.1
根据相关法规要求设置
小组成员，具有相关质
量管理技能，开展质量
管理工作
C各临床、医技科室质
量管理小组人员，接受质
量管理相关技能培训。
办公室、医务
科、科教科
4.2.6.1
有全员质量与安全教育
和培训
C1、根据年度质量与安
全管理目标，制定教育培
训计划。2、开展院科两级
的质量与安全教育和培训，
有记录。
B定期开展形式多样的
全员质量与安全教育和培
性疾病的流行病学、预防、
诊断、治疗、职业暴露处
理和防护等内容。2、落实
培训计划，考核合格后方
可上岗，对不合格人员实
行离岗再培训。
A根据新颁布或修订的
规章规范定期对工作人员
进行再培训。
感Байду номын сангаас科
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条
例》要求，规范处理医
疗废物
C对相关人员进行培训，
医疗废物、污水处理人员
知晓相关规定并能严格遵
一、医疗
质量管理
组织
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，
院长是第一责任人
A院长从人力资源、财
力、管理技能培训方面对
各相关委员会开展质量与
安全管理活动提供支持。
办公室、人事
科
二、医疗
质量管理
与持续改
进
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度，
重点是核心制度
C有医院及科室的培训，
医务人员掌握并遵循本岗
位相关制度。
行相关教育与培训。
医务科
4.6.4.1
有重大手术报告审批制
度
C对临床科室手术医师进
行相关教育与培训。
医务科
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，
保障急诊手术及时与安
全
C对相关人员进行教育
与培训。
医务科
-6-
4.6.5.1
按照《外科手术部位感
染预防和控制技术指南
（试行）》要求并规范
外科手术部位感染的预
防与控制工作，有手术
全程监测
B对麻醉复苏的医护人员
进行定期培训与考核。
医务科、麻醉
科
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、
癌痛患者的镇痛治疗管
理的规范与流程，能有
效地执行
C对参与疼痛评估与治
疗的相关医护人员进行定
期培训与考核。
医务科、麻醉
科
4.7.8.2
开展质量与安全管理培
训（麻醉管理与持续改
进）
C1、依据医院质量与安全
管理计划，制定本科室质
胜任急诊工作，考核达到
“急诊医师、护士技术和技
能要求”，有考核记录。
2、若设急诊监护室，则固
定医师与护士均经ICU专
业培训，技能考核合格。
3、有年度的培训计划并组
织落实。
B对轮转的医师和护士
有上岗前质量与安全工作
培训与教育的记录。
A急诊科医护人员的技能
评价与再培训间隔时间原
则上不超过2年，有记录。
医务科、科教
制和处理预案，提高快
速反应能力
C有应急预案，包括建
立组织、设备配置、人员
技术培训、通讯保障、后
勤保障等。
医院办公室、
医务科、护理
部、设备科、
总务科
-1-
三、急诊
绿色通道
管理
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业
培训，能够胜任急诊工
作，考核达到“急诊医
师、护士技术和技能要
求”
C1、急诊医护人员全部
经过急诊专业培训，能够
医务科
4.2.2.3
有临床技术操作规范和
临床诊疗指南
C对医务人员进行培训，
使医务人员掌握并严格遵
循本专业岗位相关规范和
指南开展医疗工作。
医务科
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密
组织、严谨态度”，强
化“基础理论、基本知
识、基本技能”培训与
考核
C1、有各专业、各岗位
“三基”培训及考核制度。
2、有根据不同层次及专业
量与安全培训计划并实施。
2、相关人员知晓培训内容，
掌握并执行核心制度、岗
位职责、诊疗规范、技术
操作常规并严格遵循。
B对质量与安全管理的
培训重点内容进行考核。
医务科、麻醉
科
-7-
八、重症
医学管理
与持续改
进
4.8.1.2
重症医学床位设置与人
力资源配置符合《重症
医学科建设与管理指南
（试行）》的基本要求
C医护人员经过专业培
的卫生技术人员的“三基”
培训内容、要求、重点和
培训计划。
B落实培训及考核计划，
在岗人员参加“三基”培训
覆盖率≥95%。
医务科、科教
科
4.2.4.2
落实患者安全目标
C组织“患者安全目标”相
关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知
晓率≥90%。
医务科
-4-
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保
患者安全的相关知识、
科服务流
程管理
2.4.1.1
完善患者入院、出院、
转科服务管理工作制度
和标准，改进服务流程，
方便患者
B有对员工进行服务流
程培训的相关制度并执行，
当服务流程变更时对相关
人员进行再培训。
医务科、护理
部
六、保障
患者合法
权益
2.6.5.1
医院针对医务人员开展
维护患者合法权益、医
患沟通等培训，相关医
务人员能够知晓并遵循
住患者的范围、转入和转
出标准及转出流程；入住
重症医学科的患者实行疾
病严重程度评估；储备药
品、一次性医用耗材管理
和使用的规范与流程）
医务科、重症
医学科
4.8.3.1
医护人员实行资格、技
术能力准入及授权管理
C1、对医护人员进行重症
医学专业理论和技能培训，
考核合格后方可独立上岗。
2、护理员、保洁员经过相
关知识培训考核后上岗。
B有培训与教育，措施落
实到位。
医务科、科教
科、护理部
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正
确使用各种抢救设备，
掌握各种抢救技能，包
括心肺复苏技能
C1、有急诊医护人员技能
培训与考核，技能评价与
再培训相关制度，并组织
实施，对于培训不合格人
员实行离岗培训。2、经培
训后，医护人员具备心肺
复苏基础理论、基本知识
和操作技能，正确使用急
根据《病历书写基本规
范》，对住院病历质量
实施监控与评价
C将病历书写基本规范作
为医师岗前培训的基本内
容之一，医师知晓率
100%。
医务科、病案
室
六、手术
治疗管理
与持续改
进
4.6.2.1
有患者病情评估与术前
讨论制度
C对相关岗位人员进行培
训。
医务科
4.6.3.1
在患者手术前履行知情
同意
C对临床科室手术医师进
预防性抗菌药物临床应
用的制度
C对相关人员进行培训。
药剂科、医务
科
4.6.8.1
有科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量
与安全管理小组，并有
开展工作的记录
C进行质量与安全管理培
训与教育。
办公室
4.6.8.3（★）
有“非计划再次手术
“的监测、原因分析、
反馈、整改和控制体系
C对临床手术科室医师与
护士培训。
感染性疾病科，其建筑
规范、医疗设备和设施，
人员应符合国家有关规
范
C对医护人员进行相关制
度、规范的培训。
感控科
-8-
4.9.2.2
对感染性疾病科或传染
病分诊点工作人员进行