护理记录单说明
护 理 记 录 单
沧 源 县 人 民 医 院 护 理 记 录 单
科别： 姓名： 床号： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期： 诊断： 注：1、意识表示方法：清醒①嗜睡②意识模糊③昏睡④浅昏迷⑤深昏迷⑥ 2、皮肤情况表示方法：正常①压疮②出血点③破损④水肿⑤皮疹⑥ 3、管路情况表示方法：静脉置管①导尿管②引流管③气
管插管④氧气管⑤ 4、护理措施：晨晚间护理①口腔护理②会阴护理③头发护理④床栏⑤雾化吸入⑥ 5、体位：左侧卧位①右侧卧位②平卧位③端坐卧位④ 第 页
年
生 命 体 征 血
氧饱和度%
吸 氧 L/分
体 位 皮肤
情况
管路情况
入量（ml ）
出量（ml ） 病情治疗及护理措施
签 名 月 日 时 间
体温 ℃ 脉搏 /分 呼吸 /分
血 压
mmHg 意识 名 称 ml
尿ml。
医院《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
最新护理记录单使用说明
住院知情书
3.病重、病危病人记《危重患者护理记 填好后入病历（用以前的表 录单》后，除《住院知情书》和《健康 教育执行单》外，其他记录单不再使 格） 用，停病重、病危后记录同普通患者；
4 健康教育执行单
健康教育执行单
挂床尾，出院时收回放入
病历（用以前的表格）
一人一份，入病历
4.不入病历的记录单每天由责任护士订 好，由科室妥善保管一年；5 来自殊护理记录单特殊护理记录单
6 翻身卡（需要时用） 专 科 部 分 7 8 9 患者新入（转入）护 理评估记录单
翻身卡 患者新入（转入）护理评估 记录单
5.《特殊患者护理记录单》是在病人发 生病情变化并有处理措施（包括治疗、 护理）时使用，如发热、疼痛、心理活 挂床尾，停用时收回放入 动异常等；
护理记录单使用说明
分类 序 号 非手术科室 手术科室
治疗护理项目执行单 基础护理项目执行单
具体要求
备注
1.原则上统一用B5纸打印； 2.所有填写和签名均用蓝黑墨水笔；
1 治疗护理项目执行单 2 基础护理项目执行单
挂床尾，用后订一起保存
（7日/页）
挂床尾，出院时收回（12
日/页）
共 性 部 分
3 住院知情书
病历
6.《术后患者评估与护理记录单》根据 患者病情确定应用天数，原则上以患者 术后病情稳定并停用监护后停用。
术前患者评估与护理记录单 当日评估记录后，入病历 术后患者评估与护理记录单
注：一般情况下，挂床尾的表格有3项：1.治疗护理项目执行单 2.基础护理项目执行单 3.健康教育执行单 护理部 2012.8.18
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
急诊留观患者护理记录单范文
急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
留观日期：[具体日期]二、入院情况。
今天早上，李大爷被他儿子火急火燎地送进急诊室。
大爷一脸痛苦，捂着胸口，嘴里还嘟囔着：“这老心脏啊，又跟我闹别扭了。
”我赶紧迎上去，一量血压，乖乖，160/100mmHg呢，心率也有点快，105次/分。
问了大爷的儿子才知道，大爷平时就有高血压，今天早上起来就觉得胸闷得厉害，还出了一身冷汗。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，我就放心了一点。
不过这血压和心率得时刻盯着。
呼吸：22次/分，稍微有点急促，就像刚跑完步似的。
2. 身体状况。
大爷的嘴唇有点紫绀，这可不是个好现象，说明他身体里可能有点缺氧。
听诊肺部的时候，能听到一些湿啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响，感觉肺里有点积液或者痰液啥的。
心脏听诊，心跳有点乱，节律不齐，这高血压估计把心脏折腾得够呛。
四、护理措施。
1. 安置与休息。
赶紧把大爷安置在留观室的病床上，让他躺得舒舒服服的，床头给他稍微抬高了一点，大概30度吧，这样能让他呼吸顺畅点。
大爷还打趣说：“这床比我家的舒服多了，就是这情况不太舒服啊。
”告诉他要好好休息，别乱动，可大爷哪闲得住啊，老是想起来活动活动。
我就像哄小孩似的跟他说：“大爷，您现在就像一辆需要维修的老爷车，得好好歇着，等修好了才能跑得欢呢。
”2. 吸氧护理。
看大爷嘴唇紫绀，呼吸也不太好，立马给他接上了氧气。
我还细心地调整了氧流量，2L/min，就像给汽车加油得控制好流量一样。
大爷吸着氧，感觉舒服了一点，还跟我说：“这氧气一吸，感觉自己都精神多了，像在森林里吸氧似的。
”3. 用药护理。
根据医生的嘱咐，给大爷用上了降压药。
在打针的时候，我跟大爷说：“大爷，这药啊，就像一群小士兵，打进您身体里就去和高血压这个坏蛋作战了，您就放心吧。
”大爷听了直点头。
打完针后，我就在旁边守着，观察他有没有什么不良反应。
过了一会儿，大爷说：“感觉胸口没那么闷了，这药还挺管用呢。
《护理记录单》样式及填写说明资料讲解
《护理记录单》样式及填写说明精品文档护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
护理糖尿病病案护理记录单
护理糖尿病病案护理记录单
病人基本信息：姓名XXX，性别男，年龄60岁，职业工程师。
入院日期：XXX年XX月XX日
主诉：多尿、口渴、体重下降，担心是糖尿病。
病史：患有高血压10年，有吸烟史，家族中有糖尿病史。
查体：体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸
20次/分，血糖12.5mmol/L。
诊断：糖尿病2型。
护理措施：
1. 督促患者按医嘱规律服药，保持血糖稳定。
2. 每日监测患者血糖、血压、体温等生命体征，随时密切观察病情变化。
3. 指导患者合理饮食，低糖低脂饮食原则，避免高糖高脂食物。
4. 协助患者进行锻炼，控制体重，提高胰岛素敏感性。
5. 营造良好的护理环境，保持病房整洁，避免感染。
预后：病情稳定好转，患者情绪稳定，有良好的配合意识。
计划出院后继续规范用药，定期复查，注意饮食调节和锻炼。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
一般护理记录单书写模板
病人用药后病症稍微缓解，无用药不良反响，告知
病人应保持情绪稳定，饮食中多食用含纤维食品，多饮
水，保持大便通畅。
张某
5-20
15:00
病人病情稳定，病症缓解，明日出院。嘱病人：
1按时服用口服药物，自行观察用药后的反响。
2注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定。
3改变不良饮食习惯，按要求用餐。
4多饮水。
5根据气温增减衣物，预防感冒。
6定期复查。
魏某
科别：内科姓名xxx床号3-2诊断脑供血不全病案号0154283
一般患者护理记录单
日期
时间
记录内容
护士
签名
5-13
10：00
该患于10：00扶入病房，一般状态欠佳，主诉：
头晕，心悸一周，门诊以脑供血不全收入院，遵医嘱
二级护理，低值饮食，静点5%葡萄糖溶液250ml,血栓
通300mg，日一静点。嘱病人床是，注意挽扶，以防跌倒，教会病人
观察药物反响的方法。
李某
5-17
定护理记录单填写说明
护理记录单填写说明1、住院患者的护理记录单格式分两种，即护理记录单和新生儿护理记录单。
2、一般手术患者（包括介入手术等）病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。
3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。
一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。
4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化时应随时记录，记录时间应具体到分钟。
6、护理记录单书写要求（1）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
（2）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 S p O2 98。
（4）切口敷料根据病人当时情况填写，如：干燥、潮湿等。
（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。
（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。
如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。
新生儿科护理记录单及填写说明经典实用
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
•新生儿科护理记录单及填写说明
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10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明一、总原则（一）减轻护士书写负担，缩短护士书写时间，减少不必要的文字书写，避免与其它医疗、护理资料重复、矛盾。
（二）体现我院儿科和产科的专科特点。
（三）病情发生变化时随时记录。
二、儿科具体要求1、病重首次观察记录应显示入院时间、入院生命体征及相关专科观察项目，并在病情变化及处理一栏里用红笔写“病重”二字。
2、凡能在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单中重复记录，体温单上不能体现的生命体征应记录于护理单上。
生命体征4小时测一次，如有生命体征异常：持续高热、血压异常、脉搏异常等，护士应及时报告医生并同时在护理单上记录，记录时间为每小时一次，平稳后改为4小时一次。
3、根据医嘱观察患者病情变化。
4、如观察到异常体征时用（+）表示，并在病情变化及处理一栏里详细记录；正常时则用（—）表示。
5、给药：记录特殊用药。
饮食：记录“禁食或母乳、混合、人工等”。
呕吐、大便、小便如果没有不用记录。
体重需一日记录一次。
6、病情变化及处理：简要记录患者病情发生变化的情况，要求记录病情变化的时间、报告某医生的具体时间，以及根据医嘱对患者采取的措施和护理措施。
7、如果需要转院、要求出院，在护理单上“病情观察及措施”栏内记录：遵医嘱转院或出院。
并记录观察的项目。
8、格式要求：眉栏用蓝黑钢笔书写，记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写，下午7点到次日上午6点用红笔书写，病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同，谁记录谁签名，并要求签全名。
三、产科护理观察记录具体要求：产前：1、入院首次由医生査胎心、宫缩、宫口、胎膜、皮肤情况，以后护士按医嘱执行，观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目，如胎心、宫缩等。
2、听胎心应执行医嘱，同时记录观察项目如宫缩、胎膜等。
如有异常及时报告医生，并在病情观察及措施一栏里详细记录。
送产房病人未分娩如果再回病房，在“病情观察”栏记录“接病房”并记录时间，按医嘱继续观察。
3、医嘱没有特殊要求，生命体征一级护理4小时一次，二级护理一日两次，三级护理一日一次。
护理记录单记录格式SOAPE
护理记录单记录格式SOAPE护理记录单是护理工作的重要组成部分，记录了护理人员为病患提供的护理情况和观察结果。
其中，SOAPE是一种常用的护理记录格式，包括5个主要部分：Subjective、Objective、Assessment、Plan、Evaluation。
下面将详细介绍SOAPE记录格式。
1. Subjective（主观）：这一部分记录了患者或家属主观表达的症状、感受和需求。
例如，患者反映出现头痛、乏力、咳嗽等症状，或者表达对其中一种护理措施的需求。
护士在此部分也可以记录患者或家属的关注点和问题。
2. Objective（客观）：这一部分记录了护理人员对患者进行的各种客观观察和测量结果。
包括但不限于体温、血压、脉搏、呼吸、饮食摄入量、排尿情况、排便情况等。
这些客观数据提供了护理人员帮助评估患者状况的重要依据。
3. Assessment（评估）：这一部分是护理人员对患者主观和客观数据进行综合分析和评估的过程。
护士根据患者的主诉、症状和客观观察，结合护理知识和经验，对患者的状况进行评估并得出相关结论。
例如，结合患者主观反映的头痛和客观测量的血压升高，护士可以评估患者可能存在高血压的问题。
4. Plan（计划）：在评估患者的状况后，护士需要制定相应的护理计划。
在这一部分，护士应记录针对患者问题的具体护理措施和目标。
例如，对于高血压问题，护士可以列出需要进行的护理措施，如监测血压、控制饮食、提供药物治疗等，并设定相应的目标。
5. Evaluation（评价）：在一定时间后，护士应对护理计划的实施效果进行评价。
这一部分记录了在实施护理措施后患者的状况有何改变，护理目标是否达到。
护士可以通过观察患者的症状、观察和测量结果，来评估护理方案是否有效并决定是否需要调整护理计划。
综上所述，SOAPE护理记录格式通过主观、客观、评估、计划和评价五个部分，提供了一个系统、全面、有条理的记录方法，既能保留患者的主观感受，也能提供客观数据作为评估和控制护理质量的依据，从而为患者的护理和出院后的跟踪管理提供了有效的支持。
首次护理记录单及填写说明
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
不能测量者，可填“免测”。 “免测’与三测单上填写的体重是互补的关系。
填写说明
（一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等
医学pptwwwthemegallerycom填写要求医学ppt反映医院的护理服务质量和技术水平护理文件书写的重要性为患者的诊断治疗提供依据法律的可靠证据医疗费用的凭证护理工作总结及护理科研的依据医学ppt住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录应在患者入院后4小时内完成
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填写说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
骨科入院护理记录单书写范文
骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体号码]5. 入院日期：[年/月/日]6. 入院时间：[X]时[X]分。
7. 入院方式：[步行/轮椅/平车（说明原因，比如骨折严重无法行走所以平车入院）]二、健康史。
1. 现病史。
今天见到这位患者呀，可真是让人有点心疼。
患者说自己是在[受伤时间]，[受伤地点]（比如在家中楼梯处）不小心[受伤原因，像滑倒、碰撞等]，当时就感觉[受伤部位，如左腿]疼得厉害，动都不敢动。
就像有个小恶魔在腿上咬了一口似的。
然后家里人赶紧就把患者送到咱们医院来了。
来的时候患者一直皱着眉头，嘴里还时不时地念叨着“疼啊疼啊”，那表情看着就知道肯定特别难受。
2. 既往史。
患者回忆说以前身体还算可以的。
不过呢，在[具体时间]得过[疾病名称，如肺炎]，但是经过治疗已经好了。
平时也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，就像个普通的小老百姓一样，身体虽然偶尔有点小毛病，但也没什么大的健康隐患。
哦，对了，患者还说对[过敏药物或食物名称，如果有]过敏，那这个咱们可得特别小心，就像躲着个小炸弹一样，可不能让患者接触到。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，这个体温还算正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜，没有发热的迹象，希望能一直这样保持下去呢。
脉搏：[X]次/分，摸起来跳得还挺有力的，就像小鼓在有节奏地敲打着，说明心脏在好好工作呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样，没有气喘吁吁或者呼吸急促的情况。
血压：[X]mmHg，血压也在正常范围内，就像汽车在规定的速度内行驶，稳稳当当的。
2. 受伤部位评估。
患者的[受伤部位，如右臂]明显有肿胀的情况，看起来就像个小馒头似的鼓起来了。
皮肤颜色有点发红，像是被谁偷偷涂了一层淡淡的红色颜料。
触诊的时候患者疼得直叫，肯定是伤得不轻啊。
能看到有[伤口描述，如果有，如一道长约3厘米的擦伤]，伤口周围有点脏，应该是受伤的时候沾到地上的灰尘了。
医院护理记录单及填写说明
医院护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方。
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护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。