辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证变更申请表
环保部门意见:
□ 同意变更 □ 不同意变更（另附理由）
(盖章)
经办人：
日期：
填表说明：
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. “变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
申请文号：
单位名称 （盖章）
地址
辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
受理编号：
批准文号：粤环辐审[ ] 号
原核准事项
变更后的事项
姓名 法定代表人 证件类型
号码
姓名 证件类型
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
Байду номын сангаас电话
附件
辐射安全许可证正、副本 变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 变更后的法定代表人身份证复印件 其他
辐射安全许可证延续申请表
(单位盖章) 日期：
经办人： 省级环保部门意见
(单位盖章) 日期：
经办人：
处负责人：
(单位盖章) 单位负责人：
日期：
填表说明：1、本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
1
2、如提供了相关附件，请在已提供附件前的 里打“√”。 2
辐射安全许可证延续申请表
单位名称（盖章）
编号： 环辐证延〔
〕号
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话/手机
原许可证内容
编号 发证日期
年月日
活动种类和范围
有效期
至 年月日
附件 (如提供了相关附 件，请在已提供附
件前的 里打 “√”)
辐射安全许可证正、副本 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证变更申请表
辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
受理编号：
批准文号：
单位名称 （盖章）
地址
姓名 法定代表人 证件类型
号码
姓名 证件类型 号码
种类和范围
证书编号
有效期至
发证日期
经办人
电话
附件
■辐射安全许可证正、副本 ■变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 ■变更后的法定代表人身份证复印件
其他
பைடு நூலகம்
环保部门意见:
□ 同意变更 □ 不同意变更（另附理由）
(盖章)
经办人：
日期：
填表说明：
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. “变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
辐射安全许可证申请书范本
尊敬的XXX部门：我单位因业务发展需要，计划使用放射性同位素和射线装置，为了确保放射性工作的安全，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特向贵部门申请辐射安全许可证。
一、单位基本情况我单位成立于XXXX年，注册地为XXXX，经营范围包括XXXX等。
多年来，我单位一直致力于XXXX领域的研究与开发，具备较强的技术实力和良好的信誉。
二、放射性工作概况1. 放射性同位素使用情况：我单位计划使用XXXX同位素，用途为XXXX。
我们将严格按照国家相关法规和标准，对放射性同位素进行妥善管理，确保其安全使用。
2. 射线装置情况：我单位计划使用XXXX射线装置，用于XXXX。
我们将会对射线装置进行定期检查和维护，确保其正常运行和安全使用。
三、辐射安全措施1. 组织管理：我单位将建立健全放射性安全管理制度，明确责任分工，确保放射性工作的安全。
2. 设施设备：我们将配备完善的辐射防护设施和应急处理设备，确保辐射事故的及时处理。
3. 人员培训：我单位将加强对放射性工作人员的培训，确保他们具备相应的专业知识和技术能力，熟悉辐射安全操作规程。
4. 辐射监测：我们将定期对工作场所进行辐射监测，确保辐射水平符合国家相关标准。
四、辐射安全承诺我单位郑重承诺，将严格遵守国家放射性污染防治法律、法规和标准，切实履行辐射安全责任，确保放射性工作的安全。
五、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 单位营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证明复印件4. 放射性工作安全管理制度和操作规程5. 辐射防护设施和应急处理设备的相关资料6. 放射性工作人员培训证明7. 工作场所辐射监测报告敬请XXX部门对我们的申请予以审批。
我们承诺，在获得辐射安全许可证后，将严格按照国家相关法规和标准，做好放射性工作的安全管理，确保环境和公众的安全。
此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：（姓名）联系电话：（电话号码）申请日期：（年月日）注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
(完整word版)辐射安全许可证首次申领材料清单
省级环保部门（或地方环保部门）权力阳光网上申报证明材料
备注:此清单与申请材料一并提交。
5
基本规章制度
操作规程
岗位职责
辐射防护和安全保卫制度
设备检修维护制度
放射性同位素或射线装置使用登记、台帐管理制度
6
人员培训计划
个人剂量监测方案
辐射环境监测方案
7
辐射事故应急措施
8
人员培训证书复印件
个人剂量监测协议复印件
9
负责预审的环保部门意见
10
附录中其他相关要求的证明材料
11
国家核技术利用辐射安全申报系统网上申报证明材料
附件1：
辐射安全许可证首次申领材料清单
申报单位:（公章）日期：年月日
序号
条件和要求
备注
1
辐射安全许可证申请表（一式五份，另四份单独装订）
2
企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本等证明企业合法性材料及法定代表人身份证复印件
3Байду номын сангаас
经审批的环评文件及批复文件，经备案的登记表及备案回执
4
单位成立辐射安全与环境保护管理机构的正式文件
《辐射安全许可证》申请表
《辐射安全许可证》申请表尊敬的辐射安全许可证申请者：一、基本信息1. 申请单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮箱：____________________6. 单位性质：____________________（如：企业、事业单位、机关、团体等）二、辐射安全管理人员信息1. 辐射安全管理人员姓名：____________________2. 职务：____________________3. 联系电话：____________________4. 电子邮箱：____________________5. 学历：____________________（如：本科、硕士、博士等）6. 辐射安全培训经历：____________________（如：参加过国家级或省级辐射安全培训）三、辐射设备及用途1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 生产厂家：____________________4. 购置日期：____________________5. 设备用途：____________________（如：医疗、科研、工业检测等）6. 辐射类型：____________________（如：γ射线、X射线、中子射线等）四、辐射安全设施及措施1. 辐射防护设施：____________________（如：铅防护、 concrete 防护等）2. 辐射监测设备：____________________（如：辐射剂量仪、辐射报警器等）3. 辐射安全应急预案：____________________（如：事故泄漏处理、人员受伤救治等）4. 辐射安全防护培训：____________________（如：定期对员工进行辐射安全培训）五、辐射安全管理制度1. 辐射安全责任制度：____________________2. 辐射安全操作规程：____________________3. 辐射安全检查制度：____________________4. 辐射安全事故报告制度：____________________5. 辐射废物处理制度：____________________六、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 申请单位营业执照复印件3. 辐射安全管理人员资格证书复印件4. 辐射设备说明书及合格证明复印件5. 辐射安全设施及措施相关材料6. 辐射安全管理制度相关文件辐射安全许可证申请单位：____________________辐射安全许可证申请表编制日期：____________________重点和难点解析：一、基本信息填写1. 申请单位名称：应填写申请单位的正式名称，不得使用缩写或简称。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表
一、申请单位基本信息。
1. 单位名称：
2. 单位地址：
3. 单位法定代表人：
4. 联系电话：
5. 申请日期：
二、申请项目基本信息。
1. 项目名称：
2. 项目地址：
3. 项目负责人：
4. 项目规模及内容描述：
5. 申请辐射安全许可证的原因：
三、项目辐射安全管理措施。
1. 辐射源类型及数量：
2. 辐射源使用场所及环境：
3. 辐射源使用人员培训情况：
4. 辐射源辐射防护措施：
5. 辐射源事故应急预案：
四、辐射监测与管理。
1. 辐射监测设备及监测频次：
2. 辐射监测结果及分析：
3. 辐射源日常管理制度：
4. 辐射源安全事故记录及处理情况：
5. 辐射源安全监督检查情况：
五、申请材料清单。
1. 申请表格及填写说明：
2. 单位营业执照副本复印件：
3. 项目规划及设计方案：
4. 辐射源使用人员培训证书：
5. 辐射源监测报告：
6. 辐射源安全事故记录报告：
7. 其他相关证明材料：
六、申请人声明。
本人保证所提供的申请材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。
七、申请人签字：
日期：
以上是辐射安全许可证申请表的内容，申请单位和项目负责人需如实填写并签字确认。
同时，需要提醒申请单位，如有不实信息或材料不齐全，将影响申请进程
并可能导致申请失败。
希望申请单位能够认真对待辐射安全管理工作，确保辐射源的安全使用，保障人员和环境的安全。
感谢您的配合与支持。
辐射安全许可证申请表范例
受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二〇〇九年十月环境保护部制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）台账明细登记（一）放射源精选台账明细登记（二）非密封放射性物质精选台账明细登记（三）射线装置精选辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
精选。
(安全生产)辐射安全许可证
附件1：辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期福建省环境保护局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅱ类射线装置和使用Ⅱ类放射源，使用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）— 6 ——7 —辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）—8 ——9 —辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）—10 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表—11 ——12 —监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表—13 ——14 —辐射工作人员登记表附件2：放射源分类表注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可；2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度；3.上述放射源分类原则对非密封源适用。
非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见《电离辐射防护与辐射源安全标准》（GB 18871-2002）。
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证申请表填写模板受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章申请表还应盖骑缝章申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4 规格纸打印（宋体小4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（G B18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况根据所提供资料，在方框内打勾。
申请单位名称填写单位全称（同单位法人证书）申请单位地址填写单位法人证书上地址邮编×××名称放射源源库地址源库地址负责人×××工作场所名称野外探伤现场地址委托方指定地点负责人×××名称X 射线探伤室地址具体地点负责人×××法定代表人×××身份证号码同身份证原件辐射安全与环境×××（同第 7 页）负责人×××保护管理机构联系人×××联系电话×××（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
辐射安全许可证申请表模板
辐射安全许可证申
请表
附件一:
辐射安全许可证
申请表
申请文号:
申请单位( 盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写, 内容准确完整, 涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用。
( 二) 申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源, 使用Ⅰ类射线装置。
( 四) 特别的, 生产、销售、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的, 填写销售( 含建造) Ⅰ类射线装置。
四、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871- ) 确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况。
范本：辐射安全许可证核发(注销)申请表
证书编号
粤环辐证[00000]
有效期至
2017 年 8 月 24 日
发证日期
2022 年 8 月 23 日
经办人
李 XX
电话
13900000000000
辐射安全许可证正、副本 附件 废旧放射源回收（收贮）备案表 已获批准的放射性工作场所退役证明材料 其他 环保部门意见: □ 同意注销，原许可证正、副本收回 □ 不同意注销（另附理由） (盖章) 经办人： 填表说明： 本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。 日期：
单位名称盖章xxx公司xx市xx区xxx路xx街xx法定代表人王xx电话固定电话证件类型身份证护照号码身份证护照号码种类和范围医疗使用类放射源销售使用类放射源生产销售使用类射线装置乙级丙级非密封放射性物质工作场所证书编号粤环辐证00000有效期至2017发证日期2022经办人李xx电话13900000000000附件辐射安全许可证正副本废旧放射源回收收贮备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他环保部门意见
辐射安全许可证注销申请表
申请文号： 单位名称 (盖章) 受理编号： 批准文号：
XXX 公司
地
址
Xx 市 xx 区 xxx 路 xx 街 xx 号
法定代表人
王 XX
电话
固定电话
证件类型
身份证/护照 医疗使用Ⅰ类放射源/销售、使用Ⅱ、
号码
身份证/护照号码
种类和范围
Ⅲ类放射源/生产、销售、使用Ⅱ类射 线装置/乙级、丙级非密封放射性物质 工作场所***
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
附件1 放射源分类表注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。
2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。
3.1Ci=3.7×1010Bq附件2 射线装置分类附件3 非密封源工作场所的分级注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。
放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。
辐射工作单位基本情况（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置WORD格式可编辑专业知识整理分享台帐明细登记（一）放射源台帐明细登记（二）非密封放射性物质专业知识整理分享台帐明细登记（三）射线装置专业知识整理分享专业知识整理分享监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表专业知识整理分享专业知识整理分享辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表专业知识整理分享专业知识整理分享WORD格式可编辑专业知识整理分享辐射工作人员登记表WORD格式可编辑。
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附表一
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
活动种类和范围一、放射源
二、非密封放射性物质
三、射线装置
辐射安全许可证申请表
台帐明细登记一、放射源
8 / 21
二、非密封放射性物质
9 / 21
三、射线装置
10 / 21
辐射安全许可证申请表
11 / 21
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
辐射安全许可证申请表辐射工作人员登记表
15 / 21
附表二
河南省辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
附表三
河南省辐射安全许可证延续申请表
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。
附表四
河南省辐射安全许可证规模变更申请表
编号：豫环辐许规〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2
“√”。
3、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“—”。
附表五
河南省辐射安全许可证注销申请表
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。
附表六
河南省辐射安全许可证补发申请表
编号：豫环辐许〔〕号
辐射安全许可证申请表填表说明：本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
21 / 21。