辐射安全许可证申请表
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附表一
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位 （盖章）
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
活动种类和范围一、放射源
二、非密封放射性物质
三、射线装置
辐射安全许可证申请表
台帐明细登记一、放射源
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二、非密封放射性物质
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三、射线装置
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辐射安全许可证申请表
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监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
辐射安全许可证申请表辐射工作人员登记表
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附表二
河南省辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
附表三
河南省辐射安全许可证延续申请表
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。
附表四
河南省辐射安全许可证规模变更申请表
编号：豫环辐许规〔〕号
填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2
“√”。
3、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“—”。
附表五
河南省辐射安全许可证注销申请表
申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号
填表说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。
附表六
河南省辐射安全许可证补发申请表
编号：豫环辐许〔〕号
辐射安全许可证申请表填表说明：本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
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