胸膜炎和胸腔积液临床路径

重 点 医 嘱
主要 护理 工作
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
长期医嘱： □按胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 临时医嘱： □ X 线、胸部 B 超 □血常规、尿常规、大便常规、血生化检查（包含白蛋白、肝肾功能、腺苷脱氨酶、乳酸脱
氢酶、血脂、电解质等）、血糖、血沉、C 反应蛋白、凝血功能、D-二聚体、结核抗体、、 血肿瘤标志物、术前感染性疾病筛查、自身抗体筛查等 □胸腔穿刺术 □胸腔积液检查：常规、生化（含乳酸脱氢酶）、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿 瘤标志物、乳糜试验、胸水需氧培养、厌氧培养，胸水普通细菌涂片及培养，胸水普通 真菌涂片及培养，胸水涂片找抗酸杆菌、普通致病菌培养+药敏、胸水细胞学检查、胸水 病理学检查。 □ PPD 皮试 □痰涂片找抗酸杆菌×3，痰普通细菌涂片及培养×3 次，痰真菌涂片及培养×3 次 □鉴别诊断需要的检查：视情况而定，如心脏超声、腹部超声等 □入院处理与护理评估 □卫生健康宣教 □评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □按医嘱执行各项检查和治疗 □预约辅助检查并及时运送病人检查 □解释住院检查和治疗过程及出院计划 □无□有如有，原因： 1. 2.
（八）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断
和治疗，导致住院时间延长。 2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔
积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相 关路径或退出。
3.药物治疗后出现严重副作用。
二、胸膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10–14 天
□胸腔闭式引流护理 □观察药物疗效和不良反应
□无□有如有，原因： 1. 2. 3.
□胸腔闭式引流拔管后护理 □出院后随诊及用药健康教育
□无□有如有，原因： 1. 2. 3.
胸腔积液治疗临床路径
一、胸腔积液治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腔积液（ICD-10: J94.808） 行 胸 腔 穿 刺 术 / 胸 腔 闭 式 引 流 术 (ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.临床症状：反复呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。 2.体征：少量胸腔积液时，可无明显体征。中至大量积 液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸 音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。病程较长者 可见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。 3.辅助检查：影像学检查显示胸腔大片高密度阴影改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.患者少量胸腔积液可以待其自行吸收； 2.中-大量胸腔积液需行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。 3．特异性胸腔积液根据病因（结核、肿瘤）等请相关
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。 胸腔穿刺或引流出现胸腔出血、气胸，顽固性胸腔积液、 诊断困难，需延长相关的诊断和治疗时间。
液。 9. 经皮闭式针刺胸膜活检及内科胸腔镜检查（有条件
时）如胸膜组织发现典型的结核性病理改变即可确诊结核性 胸膜炎，发现恶性肿瘤组织可确诊恶性胸腔积液。 （三）选择治疗方案的依据。
1 结核性胸膜炎 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.1 抗结核治疗，疗程一般为 6–12 个月。 1.2 胸腔穿刺引流：应尽早积极穿刺引流，每周 2–3 次，每次抽出胸液量一般不宜超过 1000 毫升。有条件则尽 早胸腔置管（细管）引流。 1.3 糖皮质激素的应用：适应于中毒症状较严重，胸腔 积液较多患者，在抗结核和排液治疗的同时应用泼尼松治疗， 每日 30 毫克口服，待体温正常，全身中毒症状缓解，胸液 减少后逐渐减量，疗程一般不超过 4 周。 1.4 对症和支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 2 脓胸 2.1 抗感染治疗：针对病原学结果选择敏感抗生素。 2.2 充分引流胸腔积液：反复穿刺抽脓或闭式引流，可 使用碳酸氢钠或生理盐水冲洗胸腔，胸腔粘连较重可注入适 量链激酶。
医 □胸膜炎药物治疗和对症治疗
嘱 临时医嘱：
□胸腔穿刺抽液术（必要时）
□胸腔超声等检查（复查）
□拔除胸腔引流管（如有）
出院医嘱： □出院处方 □院外用药指导，建议疗程及门诊随诊 □定期复诊，复查血常规、肝肾功能等 □定期复查胸片、B 超或胸部 CT □必要时专科治疗
主要 护理 工作
病情 变异 记录
护士 签名 医师 签名
胸腔积液、自身免疫疾病相关胸膜炎、肺栓塞合并征、肝硬化、缩窄性心包炎、粘液性水肿等。pH 小于 7.35 见于结核性胸膜炎、脓胸、血胸、类风湿关节炎胸腔积液， pH 大于 7.35 见于系统性红斑狼疮和恶性胸腔积液。葡萄糖 明显下降提示脓胸和类风湿关节炎胸腔积液。
白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、ADA、 血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、 自身抗体筛查、肿瘤标记物筛查；
（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3，痰普通细 菌涂片×3 次，痰细菌培养×3 次，痰真菌培养×3 次；
（4）PPD 皮试； （5）胸部正侧位片（可视情况行胸部 CT）、心电图、胸 部超声； （6）胸液检查：常规、生化（含乳酸脱氢酶）、腺苷脱 氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、胸水需氧培养、厌氧 培养，胸水普通细菌涂片及培养，胸水普通真菌涂片及培养， 胸水涂片找抗酸杆菌、胸水细胞学检查、胸水病理学检查。 2.根据患者病情可选择：痰脱落细胞检查、细胞免疫指 标、风湿性疾病检查、肺功能等。 3.根据患者病情需要及医院情况酌情考虑是否进行胸 膜活检术或内科胸腔镜检查。 (七)出院标准。 1.症状好转，体温正常，呼吸困难缓解。 2.胸部 X 线提示胸液明显减少，或胸部 B 超提示胸液减 少或液性暗区<2cm，不能定位抽液。 3.可耐受抗结核治疗或其他药物治疗，治疗后未观察到 严重副作用。
（3）腺苷脱氨酶（ADA）大于 45U/L，胸液/血清比值大 于 1，提示结核性胸腔积液可能。
（4）胸水肿瘤标记物检查：恶性肿瘤胸膜转移，可有 相应肿瘤标记物升高，如小细胞肺癌胸膜转移可有 NSE 升高。
（5）胸水病原学检查：胸水涂片革兰氏染色和细菌培 养可辅助诊断脓胸，抗酸染色和结核菌培养可辅助诊断结核 性胸膜炎。
时间
住院第 1–3 天
□询问病史及体格检查 主 □进行病情初步评估 要 □完成病历书写 诊 □明确胸腔积液诊断：X 线、B 超等检查 疗 □完成必须的检查项目，鉴别结核性、感染性、肿瘤性、风湿性等疾病所致胸腔积液 工 □诊断性胸腔穿刺，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 作
□根据病情应用药物及对症、支持治疗
2.3 肺复张：慢性脓胸引流后肺复张不良者或合并胸廓 塌陷，可考虑外科干预。
2.4 营养支持：高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质 和酸碱平衡。
3 漏出性胸腔积液 3.1 控制出入量：限水，适量利尿。 3.2 根据白蛋白水平适当纠正。 3.3 积极治疗原发病：治疗心脏、肝脏、肾脏原发病。 4 其他类型胸膜炎 积极寻找病因，针对病因进行治疗，必要时可穿刺抽液 协助诊断或缓解症状。 （四）标准住院日为 10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5， R09.1，J90.X，J86.9）。 2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理， 也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血生化检查（包含白蛋白、肝肾功能、腺苷脱氨 酶、乳酸脱氢酶、血脂、电解质等）血沉、血糖、C 反应蛋
1.根据胸腔积液的部位、积液量决定是否行胸腔穿刺或 胸腔闭式引流。
2.麻醉方式：局麻。 3.穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔积液，需在 B 超引 导下穿刺；中-大量的胸腔积液，选择腋中线第 6、7 肋间行 胸腔引流。 （八）特殊针对性治疗选择与使用时机。 1. 预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指 导原则》（国卫办医发〔2015〕43 号）制定）执行。预防性 用药时机为术前半小时-1 小时（万古霉素或氟喹诺酮类等由 于需输注较长时间，应在术前 1-2 小时开始给药）；手术超 过 3 小时或术中失血量超过 1500ml 时加用一次。并根据患 者的病情（胸水细菌培养和药敏试验）结果决定是否使用抗 菌药物及种类、使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物 学检查，必要时做药敏试验。 2.明确为结核性胸腔积液，需请专科会诊，制定抗结核 治疗方案。 3.肿瘤所致恶性胸腔积液，需请肿瘤科会诊，必要时胸 腔内注射抗肿瘤药物。 （九）出院标准。 1.病人病情稳定，体温正常，生命体征平稳； 2.复查胸部 X 线或 CT,提示胸腔积液基本消失；
科室会诊进行相应处理。 （四）标准住院日 ≤14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：J94.808 胸腔积液疾病编
码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不
需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。
（六）胸腔积液检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验、痰培养+ 药敏、血沉、结核菌素试验、降钙素原； （2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质测定； （3）胸水常规、生化、抗酸染色、肿瘤标记物、胸水 脱落细胞、胸水细菌培养； （4）心电图； （5）影像学检查：胸部 X 线片、胸部 B 超、胸部 CT； 2. 根据患者病情可选择的项目：纤维支气管镜、结核 病相关检查、超声心动图、胸部增强 CT、心脏彩超、动脉血 气分析等。 （七）胸腔穿刺或胸腔引流
（6）胸水病理细胞学检查：胸水细胞学染色或石蜡包 埋后切片染色见恶性细胞均可确诊恶性胸腔积液，其中后者 可进一步进行免疫组化或分子病理检查进行肿瘤分型分期。
5.结核菌素试验呈阳性反应提示结核性胸膜炎可能。 6.血清自身抗体检查辅助诊断自身免疫疾病。 7.血清肝肾功能（白蛋白、转氨酶、胆红素、尿素氮、 肌酐、血脂等）、腹部超声（肝胆胰脾肾脏）可辅助诊断肝 肾功能不全和低蛋白血症所致胸腔积液。 8.超声心动图检查可辅助诊断心功能不全所致胸腔积
时间
出院前 1-3 天
出院日
□观察药物疗效及不良反应
□评估基本生命体征
主
要
□根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □评估治疗效果及不良反应情况
诊 □置管引流积液者观察置管引流通畅情 □出院教育
疗
况
□填写首页
工
□出院小结
作
□出院后随诊及用药健康教育
长期医嘱：
□按胸膜炎常规护理
□二/三级护理
重
□普食
点
□胸腔闭式引流术后护理
胸膜炎临床路径
一、胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X， J86.9）。 （二）诊断依据。
1.临床症状：可有发热、胸痛、干咳，可伴有呼吸困难。 2.体征：中到大量积液有胸腔积液体征，如胸廓饱满， 叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。小量胸腔积液则体征不 明显。 3.影像学检查：X 线表现、超声波检查显示胸腔积液征 象。 4.胸腔积液检查： （1）胸水细胞分类计数：渗出液有核细胞常大于 500*10^6/L ， 脓 胸 或 肺 炎 旁 积 液 其 有 核 细 胞 数 大 于 10*10^9/L 且以多核细胞为主，结核性胸膜炎以淋巴细胞为 主，红细胞数显著增加与血胸相关。 （2）胸水生化检查：满足 Light 标准任意一条考虑渗 出液（胸腔积液总蛋白/血清总蛋白大于 0.5，胸水 LDH 大于 200U/L，胸水 LDH/血清 LDH 大于 0.6），反之为漏出液。渗 出液常见病因为：结核性胸膜炎、脓胸、肺炎旁积液、恶性