河南省二级综合医院评审研究细则
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）.。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、16术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
河南二级医院标准5感染组（二级）
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、依据《医院感染管理办法》（2006年卫生部令第48号）建立医院感染管理组织和规章制度1111121、成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（或者主管医疗工作的副院长）担任，成员符合《医院感染管理办法》要求，履行职责。
查看医院正式文件2、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系，分工明确、任务落实到位。
查看医院正式文件3、医院感染管理委员会建立有会议制度，主任委员参加会议；定期研究、协调和解决本单位有关医院感染管理方面的具体问题（≥1次/半年）。
查制度及会议记录，内容详实4、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科（办公室）查看医院正式文件5、每250张病床配备1名专职人员（专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理，而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员）查看医院正式文件，并到有关部门了解医院核定床位数6、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》做不到不得分做不到不得分每年少开一次会议扣0.5分，主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3分做不到不得分每少配备一人扣0.5分，扣完为止一人无培训证书扣0.5分，可以倒扣分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、医院感染管理科（办公室）有年度工作计划并实施3、医院感染管理科（办公室）落实目标管理责任制4、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等制度5、各科室建立医院感染管理小组，成员组成合理、职责明确；实施科主任负责制，落实医院感染管理各项规章111111、按照年度工作计划做好日常工作，有实施、有评价、有总结查医院感染管理科（办公室）有关资料及其完成情况2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理，年度监测计划中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。
河南二级医院标准2 医疗(二级 定稿)
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 240分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日页脚内容1说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
页脚内容2目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容3（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容4河南省二级综合医院执业评审细则（试行）页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23。
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）1河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)2河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）3河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)4河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)5河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）6河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）7河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）8河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)9河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)10河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）11121314河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）15河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)16河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)17河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）18河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）19河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）20河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)21河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）22河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）23河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）24河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）25河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）2627河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)28河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)29河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)30河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)31河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）32河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)33河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）34河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)35河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）36河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)37河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)38河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）39河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）40河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）41河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）42河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）43河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）44河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）45河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分)46河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）47河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院管理 300分）4849河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分)50。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢1救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分2合计 100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则10河南省二、三级综合医院病历质量考评细则11河南省二、三级综合医院病历质量考评细则12河南省二、三级综合医院病历质量考评细则13河南省二、三级综合医院病历质量考评细则14河南省二、三级综合医院病历质量考评细则15河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则17。
河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
附件2：河南省二级、三级中医医院校验评估细则（试行）备注（否决原因或不评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分得分原因）现场查验床位数与申报床位数是否一致一、床位设置（1项否决登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院≥。
二级医院床位≥80张，三级医院床位项，0分）300张。
≥300张，低于标准的不得分。
达不到单项否决。
1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。
核查医院科室设置，科室设置每少1个科30三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、室，扣10分。
针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。
临床科室是否有相关独立设置的病区，2.必设临床科室独立设置。
30内科、外科和急诊科（三级医院）必查每一科室未独立设置扣10分。
二、科室设置（1项否决项，90分）3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）、现场查看医技科室设置、人员情况。
科检验科、放射科。
10室不全或不能满足临床需要的，该项不三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应中心、得分营养部。
医技科室设置符合规定和要求。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
活动是否与核准登记的诊疗科目相一致不符合要求单项否决。
15.按照《医疗机构管理条例实施细则》、《国家中医药查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5管理局关于中医医院医院与临床科室名称规范的通知》10分。
命名科室名称。
二、科室设置（1项否决项，90分）6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；实地核查病房手术间数及ICU床位。
有任10设置重症医学科的，其床位设置占总床位数的2％～4％何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。
中医查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药人员占药学人员总数的比例不低于60%。
25和职工人数。
统计中医药人员比例。
1三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。
河南省医院管理综合评价细则(试行)
河南省医院管理综合评价细则（试行）（二级医院）河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则（试行）》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，形成配套。
医院的总体规（计）划作为补充。
（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。
（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理，强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
现场查看。按照实际开放床位核算，现 场抽查，1项不符合要求单项否决。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
现场查看网络直报相关建设情况。不符 合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信 息化系统。每少开展一项扣2分。
第4页
1.医院制定Biblioteka 鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准 和奖惩制度。对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理 应有明确数量和质量规定。
查阅资料，没有预警机制,不得分，没有 9 损害处置预案，不得分，没有随访制度
扣5分。
第6页
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并定期进行评估改进。
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度， 提高诊疗质量。
至少抽查手术、非手术科室各1个病区 查阅制度及落实情况 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 10 估及诊疗方案，是否进行定期评估并根 据患者病情变化及评估结果及时调整诊 疗方案 每缺一项扣1分
30
核查医院科室设置，科室设置每少1个科 室，扣10分。
临床科室是否有相关独立设置的病区， 30 内科、外科和急诊科（三级医院）必查
每一科室未独立设置扣10分。
现场查看医技科室设置、人员情况。科 10 室不全或不能满足临床需要的，该项不
得分
★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗 活动是否与核准登记的诊疗科目相一致 不符合要求单项否决。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票 据或设备卡片、设备档案等。使用先进 设备应包含基本功能。 各种医疗设备档 案健全，编号唯一，统一管理，采购、 维修、报废记录齐全。 基本设备（功能）缺失单项否决。
河南二级医院标准6 检验(二级 定稿)
（5）查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范
3、实验室应提供具有患者相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单
不能提供24小时急诊检验服务不得分
未独立设置急诊检验室不得分
不能提供24小时急诊检测不得分
一份急诊检验报告超时扣1分，
一份其它项目的报告超时扣0.5分
能开展临床血液学检验、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验；开展项目数超过200项。每年新增检验项目的比率应达到1％以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法
查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录
无危急值报告制度不得分
一例报告不规范扣0.5分
未达到规定要求不得分
河南省医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
6、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科室项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告（8分）
1
1
1
1
0.5
0.5案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施
查看质量管理领导小组、质量管理负责人名单，室间质评、室内质评、失控分析管理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单
2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定
抽查仪器、试剂与器材的相关材料
核查检验部门设置与检验收费项目清单
2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告
3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
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河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕
河南省第二周期医院评审暨综合评判标准〔医疗治理 200分〕。
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医院感染管理
评价要点
判 定 方 法 得分
2 4、医院感染病例上报 5 （1）制定并执行医院感染病例报告制度 1 （2)发现疑似和确诊医院感染病例,主管医师须在 24 小时内上报医院感染管理科
① 随机抽查 2 个科室运行病历,查看医院感染病例上报情况
做不到扣 1 分.一例未及时 上报扣 0。5 分， 一例上 报不准确扣 0。3 分 无计划或未结合实际不得
缺一项制度扣 0.5 分，一
0。5 5、规章制度及工作计划
项不详实扣 0.3 分
（1)依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院 做不到不得分,落实不到
感染管理、消毒隔离等各项规章制度
位扣 0。3 分
（2）医院感染管理科有年度工作计划
（3）依据计划开展各项工作,有实施、有评价、有总结
限内上报.查阅医院感染管理科监测资料或细菌室检测结果登记本
一项做不到扣 1 分
(3)针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖
区卫生行政部门和 CDC
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（4）针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结 8、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（见附件 10) (1）对消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学检测工作实施监管.记录详实
河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院感染管理 40 分)
评 价 项 目 及 指 标 分值
评价要点
判定方法
得分
4、加强消毒药械、一次性 1 1、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核 未参加审核不得分
使用医疗器械、器具、物品 0。5 2、医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定
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附件
省二级综合医院执业评审细则（试行）
省卫生厅
2012年12月31日
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录
一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）
九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
省二级综合医院执业评审细则（试行）。