狂犬病基本知识和预防处置规范(2009年版)新华

狂犬病暴露定义
更加科学：真正健康的动物是不可能传播 狂犬病 WHO提出暴露以后观察动物10日，动物还 健康就停止接种。 为什么我们不采用？
前提是非高发区而且动物有完整接种记录 发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑 是否有病毒
狂犬病暴露定义理解
平时具体到工作怎么办？
现在很难甄别是不是健康！ 高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后 还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理， 但是患者要求的还是处理
正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常 免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫 苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫 苗，但优先接种狂犬病疫苗。 理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接 种目的是区别副反应来源
第十二条
接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫， 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的 免疫力非常关键， 当某一针次出现延迟一天或者数天注射， 其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程 序间隔时间相应顺延
06版为“同一厂家” 修改理由：目前一些大城市狂犬 病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人 就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的5次接种很难 都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议 将“同一厂家同一批号”改为“同一品牌”。
第十四条
狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无 禁忌症。 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般 不需做特殊处理。 极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。继续原有程序
第十二条
必须强调按时全程 病人自己没按时来可以但是医务人员不能 够算错时间 具体工作：第二针可以适当错一两天、第 三针两三天、第四针可以时间长点、最后 一针可以取消。错后的原免疫程序间隔时 间相应顺延 前三针错后时间太多重来，没特别情况不 要提前
第十三条
应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全 程接种。若无法实现，使用不同品牌的合 格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程 接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗 至异地注射
潜伏期的关键：在病毒到达神经元之前是否有足
够的时间使疫苗的预防治疗产生保护性中和抗体
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国家新规范修订背景
国家修订原因
随着我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术进展， 06版规范部分内容不能完全适合工作需要
06版规范缺乏对狂犬病暴露后处置机构和人员的相关
规定
广东省卫生厅《广东省狂犬病暴露后医学处
第二条
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分 为三级
I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔； Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微 抓伤、擦伤； Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或 者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污 染。
暴露分级释义
I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
简单说就是有接触未受伤
暴露分级释义
II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤
简单说受伤了但没有出血
注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。
暴露分级释义
III级：符合以下情况之一者
接种程序：
注射部位：上臂三角肌肌内注射。
2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。 禁止臀部注射。

由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况， 收情况难以预测 对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当 且腹股沟免疫反应差
按照接种程序接种疫苗
第十一条
狂犬病暴露后的风险
头面部多处咬伤：50－80％
手指手掌手臂多处咬伤：15－40％ 一般情况：10％以下
是否发病跟很多因素有关
第三条
狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级 别后，根据需要，要立即进行伤口处理；
在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处 置措施并获得知情同意后，采取相应处置 措施
2009版主要内容简介
暴露定义 暴露分级 医生处置流程 分级处置原则 伤口处理方法 疫苗接种程序与方法 几种常见特殊情况处理
儿童计划免疫疫苗 延迟怎么办 同一品牌使用原则 不良反应 冻干疫苗稀
第1 条 第2 条 第3 条 第 4-6条 第 7-9条 第 10 条
病毒分离:广西(1.4%)
抗原/核酸检测:广东(17.8%)、湖南(2.9%)、贵 州(3.4%)
Fekadu报告的5只健康犬的唾液中从第一次分 离出狂犬病毒后存活3~39个月
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狂犬病传播途径
理论上，狂犬病可以被任何一种哺乳类动物传播，但 人类只能通过感染动物的唾液接触开放的伤口或 粘膜而感染。
理工作指引（2007年版）》
• 已有处置机构和人员的相关规定
国家新规范修订背景
修订依据
WHO及美国CDC（ACIP）推荐的狂犬病暴露后处置指 南 中国狂犬病当前疫苗研究、临床治疗及基层计划免疫 工作现状
组织实施
原卫生部组织中国CDC、中检所、临床专家及基层计 划免疫工作人员于2009年10月10日前完成修订工作
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狂犬病致病机理
通过周围神经进入分泌腺体： 在唾液中分离到病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动
通过肌肉周围神经末梢进入神经系统
每小时移 动1毫米
被动物咬伤而感染病毒
神经系统受损和功能紊乱
到临床发病时，病毒已广泛分布于身体内,一 般以严重的神经病学症状和死亡为特征。
临床首发症状通常是伤口部位神经性疼痛(病毒 在背根神经节复制和神经节炎引起)。 麻痹型狂犬病的虚弱无力是周围神经功能障碍 引起。
06版为“皮肤或粘膜破损” 修改理由：1.按照美国CDC对暴 露的定义，应该还包括“开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬 病动物的唾液或组织”，此种情况属于“non-bite”的情形； 2. 按照WHO对于暴露的分级，英文翻译出来应该是“粘膜或破 损皮肤处”而非“皮肤或粘膜破损处”，即使粘膜未破损，也 存在感染的可能性 。
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临床症状
愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺 痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺 激如风、水、光、声等异常敏感。
“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、 多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅 神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。
狂犬病的传染源
几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感 动物狂犬病以家养动物为主
伤口缝合 特殊部位的伤口处理
与2010年版药典和使用说明书 完全一致的地方。 强调的是合格疫苗，是不是首 剂加倍看各自说明书
第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接 种应当越早越好
一般咬伤者于0（注射当天）、306 、 7、14 和28天各注 版为“ 6岁以下” 修改理由： 对于2岁以上婴幼儿，其上臂三 射狂犬病疫苗1个剂量。 角肌发育应该较完全。 狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。
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狂犬病脑炎特点
• 狂犬病毒(RABV)首先从咬伤部位侵 入，在伤口附近的横纹肌细胞内小量 增殖，然后从横纹肌细胞侵入邻近的 神经末梢，最终必须进入中枢神经系 统(CNS) 才可能引起狂犬病的症状。 • 绝大多数狂犬病CNS病理学表现为急性脑脊髓炎，常常没有 显著的显微镜下改变，脑部可以轻度肿胀、脑膜和脑实质血 管轻度充血伴有少量炎症细胞浸润，这也是其他急性病毒性 脑炎常见的共同表现。
第 11条 第 12条 第 13条 第 14条 第 15条
2009版主要内容简介
被动免疫制剂使用 再次暴露后处置 抗体检测 不良反应处理 暴露前免疫 处置门诊和持证岗规定 第16-20条 第 21 条 第 22 条 第 23 条 第24-26条 第27-29条
第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更， 本规范的相关内容从其规定。
犬 猫 老鼠？
不合格的疫苗、气溶胶传播、未认识到感染的 供体的器官移植，也可以导致狂犬病。
角膜移植、肝移植
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狂犬病潜伏期
潜伏期是指暴露(一般指咬伤)之日到狂犬病脑炎症状出 现之间的时间。 一旦暴露和感染发生，潜伏期即开始。
狂犬病潜伏期长短变化是其他病无法比拟的，可短至4日，长 至几年。许多公共机构研究数字表明，面部咬伤后潜伏期大 约5周，肢体咬伤8周。 短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤 某些文献提及的长潜伏期(19年或更长)，其可能是患者将新近不太明
狂犬病基础知识及暴露预防处置
工作规范（2009年版）
报告主要内容
狂犬病基础知识 2009年版新规范修订背景
2009年版主要内容简介及主要说明
狂犬病病毒

弹状病毒科狂犬病毒属 子弹状外形(75nm×180nm)
理化特性: • 易为脂溶剂(肥皂水等)、 75%乙醇 、碘伏 、紫外线灭活
第四、五条
第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置
第五条 判定为Ⅱ级暴露者，
应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者 Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康 时，按照Ⅲ级暴露处置
第六条
判定为Ⅲ级暴露者，
应当立即处理伤口，并 注射狂犬病被动免疫制剂，随后 接种狂犬病疫苗
06版为“狂犬病宿主动物 ” 修改理由：根据WHO和美国 CDC的判定方法， 应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康， 则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为10天）
狂犬病暴露定义
第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬 或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放 性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的 动物唾液或组织。
犬是狂犬病毒的主要宿主，其易感性中等，幼 犬比成年犬更易感。潜伏期一般为2~7周。 猫对狂犬病高度易感，多半是从狂犬传播而来， 为次要的动物宿主，但很少参与种内传播。
野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主
蝙蝠 野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸
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带毒犬(犬狂犬病毒携带状态)
外表正常的犬咬伤人后，人发病身亡而犬 却健在，为狂犬病毒携带状态
• • •
对季胺类化合物敏感：新洁尔灭
对温度敏感，60℃ 30秒或100℃ 2秒即可被杀灭
易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH 4以下)、碱(PH 10以上)灭活。
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狂犬病毒的感染特点
狂犬病毒（RABV）是一种高度嗜神经性病毒， 狂犬病是一种急性致死性神经系统损伤性疾病。 一旦狂犬病毒进入中枢神经，侵犯脑和脊髓 的神经细胞，并大量增生，则引起神经细胞功能 紊乱和退行性病变，机体开始出现症状。 狂犬病毒在脑神经细胞中大量增生后，通过 传出神经离心性地向外扩散到周围神经及其所支 配的组织中，从而引起广泛的非神经组织的感染。 常累积于唾液腺，病毒大量增生而由唾液腺排除 体外。 一般出现典型的狂犬病症状后一周内死亡。
显的暴露史遗忘了；或者是病毒潜伏在神经系统某些部位，直至被另 一种感染或某些紧张因素所激活。
动物试验表明，病毒在潜伏期中停留在暴露的部位，感 染的鼠切除感染的肢体可以防止狂犬病发生。
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决定潜伏期时间的因素
伤口暴露情况
1. 暴露部位与脑之间距离 2. 伤口严重程度和伤口的大小 3. 伤口部位病毒的含量 4. 机体的免疫状况 5. 暴露的部位是否富含神经细胞
三步处理同等重要
Ⅲ级暴露者必须是三步处理；重要性是同 等的！ 缺一步必须说明原因并且要签字 标准化处理是保护自己最好的方法！
第七、八、九条
伤口处理
包括彻底冲洗和消毒处理。 局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂 或者愈合则不主张进行伤口处理。 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻 醉
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血
2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损
3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染
出血的损伤或者粘膜接触