骨与关节感染PPT

❖ 风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童的类风湿, 有高热。
❖ 骨肿瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：儿童、发热。发 病不急骤，骨干居多，早期关节活动好，表面曲 张血管可及肿块，病理。
六、治疗
❖ 抗菌素治疗 ❖ 早期:5天内运用 ❖ 方法：一种针对G*球菌抗菌素，另一种广谱 抗菌素。药敏后再调整。 ❖ 结局:
【 急性血源性骨髓炎， acute hematogenous osteomyelitis】是由化脓菌经血液循环引起的骨的 急性化脓性感染，是最常见的骨感染类型，在儿童 中常见。
一、病因及发发病机制
❖病因 ❖ 致病菌：溶血金黄色葡萄球菌、乙型链球菌 ❖ 发病条件： ❖ 体内感染、治疗不当 ❖ 机体抵抗力降低 ❖ 好发部位：长骨干骺端。可能原因 ❖ 易外伤出血，抵抗力降低 ❖ 该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为 终末A、窦状V、血管弯曲成泮，血流缓慢 ，细菌易停留。
五、鉴别诊断
❖ 关节结核 ❖ 类风湿性关节炎 ❖ 风湿性关节炎 ❖ 创伤性关节炎 ❖痛风
六、治疗
❖ 治疗目的：控制感染、缓解疼痛、保持关节间隙 ，防止关节软骨受压破坏以及预防畸形。
❖ 方法： ❖ 早期足量全身使用抗生素 ❖ 关节腔内注射抗生素 ❖ 关节腔灌洗（表浅大关节） ❖ 关节切开引流（深部大关节） ❖ 患肢固定 ❖ 石膏 ❖ 皮牵引
第十九章 骨与关节化脓 性感染
目录
1
感染概述
2
骨髓炎
3
急性化脓性关节炎
第一节 概述
骨骺板：是儿童时期骨骺与干骺端之间的软骨组织， 有生长骨骼的功能，机械强度远小于关节囊和韧 带。
长骨干骺端解剖特点
一、病因学
患者自身因素：营养状况、免疫状态。 医源性因素：皮肤准备、手术室环境、预防性使用
抗生素。
急性血源性骨髓炎的儿童发病年龄呈双峰形， 经常发生于2岁以内及8一12岁的儿童。50%的儿童 骨髓炎患者年龄<5岁。由于儿童年龄不同，骨的血 供情况和结构也不同，因此儿童罹患骨髓炎会出现 下述年龄特血。
年龄<2岁的婴儿，有血管穿过长骨的骺板，感 染后可播散进入骨骺端，很容易发生肢体短缩和成 角畸形。
三、临床检查
❖ 1.实验室检查 ❖ ①白细胞数升高
❖ ②血沉加快 ❖ ③关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性 ❖ ④血培养阳性(G+、G-)。
❖ 2、X线表现 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏
松（早期），虫蚀状骨质破坏，关节间隙变窄，关 节孪缩畸形，骨性强直（后期)。
四、诊断
❖ 全身症状和体征 ❖ X线（不能作为诊断依据） ❖ 穿刺抽液（价值较高）
❖总结
1.对于可疑的骨骼及感染患者，应行局部X线检查。 2.CT对于发现骨质异常（如死骨）是一种有效手段。 3.超声对于诊断关节积液有重要意义，帮助定位穿刺进针 位置，以确诊脓性关节炎。 4.三相骨扫描能准确发现非孤立骨髓炎。 5.MRI能显示周围软组织，对检查骨髓炎非常有用，镓增 强MRI能提高脊柱脊髓炎的阳性率。
❖ 金黄色葡萄球菌最为多见。 ❖ 细菌侵入关节的途径：
❖ 血源性感染，远处的感染病灶如疥肿、上呼吸 道感染或中耳炎等
❖ 从附近病灶直接侵入，如骨髓炎 ❖ 直接污染，如关节穿刺、探查手术及外伤等。
❖ 病理发展 ❖ 浆液性渗出期 ❖ 浆液纤维素性渗出期 ❖ 脓性渗出期
二、临床表现
❖ 1.外伤诱发病史 ❖ 2.起病急骤，寒战高热(>39℃)。严重时可出现谵妄，昏
6.FDG-PET有助于诊断脊柱感染和慢性脊髓炎，但并非所 有医疗机构都能进行该项检查。
三、治疗
骨科感染可能需要同时进行抗生素治疗和手术治疗 。有时单独应用抗生素治疗即可，但要遵循些原则，即必须 确定病原菌及其抗生素的敏感性，要根据MIC和SBC结果正 确选择抗生素，特别是要选用杀菌性抗生素。抗生素给药时 应使其保持足够的浓度以杀灭细菌。
抽取的关节夜可送实验室检查，进行细胞 计数和分类，以鉴别急性化脓性关节炎和其 它关节炎。
❖ 影像学检断作用不如观察、判断疗效作用那么大。
X线片上可有软组织肿胀、关节间隙变窄或增宽以 及骨质坏坏等表现。但是骨质破坏的表现要等到感 染10-21d才明显，X线片上才能出现溶骨性破坏。
❖ CT:提前发现骨膜下脓肿 ❖ 核素骨显像。
四、诊断
有下列表现均应想到有急性骨髓炎可能:
✓ 急骤高热与毒血症 ✓ 长骨干骺端剧痛、俱动 ✓ 明显压痛区 ✓ WBC计数和中性粒细胞增高 MRI ✓ 局部分层穿剌有诊断价值
✓ 病因诊断:致病菌
五、鉴别诊断
❖ 蜂窝织炎、深部脓肿
❖ 全身症状轻 ❖ 不常见于长骨干骺端 ❖ 局部炎症明显
2岁以上的儿童长骨骺板已经能有效组织干骺 端脓肿的播散。若治疗不当常会导致慢性骨髓炎的 发生。
❖ 病理生理学的发病机制
二、临床表现
❖ 好发儿童，长骨干骺端，常有外伤史，能找到原 发感染灶的不多；
❖ 全身毒血症状，发热急骤，寒战、高热39℃； ❖ 局部表现
❖ 持续剧痛、惧动、皮温高、深压痛-髓腔脓肿 ❖ 压痛明显、肿胀-骨膜下脓肿 ❖ 疼痛减轻，红、肿、热、压痛明显-软组织脓
禁忌症
（1）急性发作 （2）大块死骨而包壳未充分形成
第三节 急性化脓性关节炎
【急性化脓性关节炎，actue suppurative arthritis】为化脓菌引起的关节内的炎症。 本症可见于任何年龄组的小儿，但以婴幼儿最 常见，男孩稍多于女孩。髋关节为好发部位， 其次为膝关节和肘关节。
一、病因及发病机制
肿 ❖ 脓液排除、体温下降、症状缓解-窦道 ❖ 关节红肿热痛-化脓性关节炎
骨破坏与死骨形成，后有新生骨。
三、临床检查
❖ 血液：WBC↑>10×10^9中性粒细胞>90% 血培养可有致病菌
❖ 分层穿刺脓液细菌培养，涂片 ❖ X线：
❖ 早：层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏 ❖ 稍后：散在虫柱样破坏，密度增高影死骨
二、诊断
感染的诊断有时很容易，有时很困难。骨科关 节受累的快慢及范围不同，症状和体征也不同。可 有或无特征性表现，如发热、寒战、恶心、呕吐、 不适、红肿和压痛。典型的三联征是发热、肿胀及 压痛或疼痛。疼痛可能是最早的症状，而发热并不 总出现。感染也可表现为缓慢进展，如逐渐出现背 部疼痛或一侧肢体功能减退或丧失。但是，没有任 何一项独立的指标能确定骨科感染是否存在。
临床表现
(1)肢体增粗、变形，皮肤菲薄，色素沉着。 (2)窦道反复流脓，死骨排出，长期刺激可 出现窦道口癌变。 (3)急性发作时出现急性炎症的表现，脓液 和死骨排出后炎症消退。 (4)儿童可因骨骺破坏，影响肢体发育，导 致肢体短缩，骨折。
治疗原则
清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔
手术指征
死骨，死腔及窦道排脓
手术应与抗生素联用。手术在1h内就能完成，而抗生 素治疗则需要数天或数周。手术治疗的目的在于加强机体的 反应。清创可减少致病菌并去除坏死和缺血的骨质以及有害 的病菌产物。细菌感染并不总是需要手术治疗，但当穿刺抽 出脓液或在X线片上有骨髓炎改变，提示有脓肿、坏死组织 和慢性炎症时，手术治疗非常关键。
第二节 骨髓炎
❖ 实验室检查 在骨和关节感染的初步检查中，必须做全血
细胞计数（包括细胞分类）、红细胞沉降率(ESR) 和C反应蛋白检查。白细胞计数(WBC)不是诊 断感染的可靠指标，感染时白细胞计数经常是正 常的。急性感染时，白细胞分类显示中性粒细胞增 高。当存在感染时，ESR可升高，但ESR升高并不仅 见于感染，骨折或其他疾病均能造成ESR升高。
❖ 闭式灌洗引流 ❖ 单纯闭式引流 ❖ 伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合
骨的急性感染若不能彻底控制，则可能一时缓解 而呈急性复发或转为【 慢性血源性骨髓炎 ， chronic osteomyelitis】
❖ 急性骨髓炎转入慢性阶段原因
❖ 急性感染期未能及时控制，反复发作演变成慢 性骨髓炎。
❖ 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓 炎。
❖ X线片改变前，全身、局部症状消失(骨脓肿形成 ❖ X线片改变后，全身、局部症状消失(骨脓 ❖ 全身症状|局部症状1(抗菌素不能消灭脓肿)——手
术引流 ❖ 全身症状及局部症状不消退(耐药、骨脓肿形成或
迁延性脓肿)一切开引流
❖ 手术治疗 ❖ 目的：引流脓液、减少毒血症状，阻止急性一 慢性 ❖ 时间：早、抗菌素治疗后36-48-72h不能控 制症状 ❖ 方法:钻孔引流、开窗引流 ❖ 伤口处理
迷，小儿惊厥。 ❖ 3.关节疼痛，功能障碍
❖ (1)浅表关节：局部红肿痛热明显（膝，肘)，关节常 处于半屈曲位以减少疼痛。
❖ (2)深部关节：红肿痛热不明显（髋），关节出于屈曲 、外展、外旋位。下肢关节受累则有跛行。
❖ 4.关节腔积液，如膝关节浮髌征（+)。 ❖ 5.穿破关节囊，形成蜂窝织炎。 ❖ 6.穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转为慢性。